孔華瑋，高虹，楊拴盈

1.西安市臨潼區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)四科，陜西 西安 710600；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710004

重癥肺炎是老年人極易罹患的一種疾病，如果未得到及時(shí)治療，可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)功能性呼吸衰竭，危及患者生命[1]。臨床上常用無創(chuàng)呼吸機(jī)對重癥肺炎導(dǎo)致的呼吸衰竭患者進(jìn)行機(jī)械通氣，能夠明顯降低患者病死率[2]。老年重度肺炎患者多伴隨有營養(yǎng)不良，會(huì)導(dǎo)致患者免疫功能降低。因此，在對老年重度肺炎患者進(jìn)行相關(guān)治療的同時(shí)，實(shí)施有效的營養(yǎng)支持有重要的臨床意義[3]。常用的營養(yǎng)支持方式有腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，為了對比哪種營養(yǎng)支持方式更適用于重癥肺炎患者，本研究分析了腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑和腸外營養(yǎng)治療對呼吸機(jī)支持治療重癥肺炎患者營養(yǎng)、免疫等相關(guān)指標(biāo)的影響及并發(fā)癥發(fā)生情況，以期為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年12月西安市臨潼區(qū)人民醫(yī)院確診為肺部感染致呼吸衰竭患者100 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷符合美國感染協(xié)會(huì)及美國胸科協(xié)會(huì)制定的肺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；雙肺聽診為啰音；血白細(xì)胞和中心粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；胸部X線影像學(xué)檢測結(jié)果雙肺有侵潤影；血壓異常且有感染性休克現(xiàn)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病；合并炎癥性胃腸道疾??；嚴(yán)重肝腎不全；合并其他部位感染。按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組中男性32例，女性18例；年齡63～78歲，平均(75.27±4.86)歲；基礎(chǔ)疾病中，腦血管病12 例，老年癡呆9 例，冠心病6 例，2 型糖尿病4 例，高血壓3 級(jí)16例，腦梗死后8例；有誤吸史2例，長期臥床3例，鼻飼3例。對照組患者中男性31 例，女性19 例；年齡65～76歲，平均(75.68±5.16)歲；基礎(chǔ)疾病中，腦血管病13例，老年癡呆6 例，冠心病5 例，2 型糖尿病5 例，高血壓3級(jí)15例，腦梗死后6例；有誤吸史1例，長期臥床2例，鼻飼2 例。兩組患者的性別、年齡及基礎(chǔ)疾病類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均自愿參與并簽訂知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均給予呼吸機(jī)支持治療(邁瑞呼吸機(jī)，Mindray Synovent E5)，并予以生命體征監(jiān)測、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂，根據(jù)患者感染情況及病原菌檢查結(jié)果給予合適的抗感染治療。觀察組：利用鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑支持，營養(yǎng)乳劑為能全力(紐迪希亞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030011，規(guī)格：500 mL/1.5 kcal)，根據(jù)患者情況調(diào)整劑量，起始滴速為30 mL/h，連續(xù)治療3～5 d 后調(diào)整輸液量至1 500～2 000 mL/d，最大滴速＜125 mL/h。治療過程中密切檢測患者的生命體征，并根據(jù)患者情況調(diào)整用量及滴速，待患者病情穩(wěn)定后，慢慢經(jīng)口進(jìn)食并減少營養(yǎng)乳劑的使用。對照組：采用中心靜脈導(dǎo)管緩慢滴注中長鏈脂肪乳、復(fù)方氨基酸、葡萄糖等，根據(jù)患者情況調(diào)整劑量。

1.3 觀察指標(biāo) 在治療前和治療14 d后，采集患者空腹靜脈血，離心分離血清，利用GF-2280 型全自動(dòng)生化分析儀(武漢百斯康醫(yī)療設(shè)備有限公司)檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、載脂蛋白A1 (ApoA1)；利用流式細(xì)胞儀檢測：CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+；利用免疫比濁法檢測C 反應(yīng)蛋白(CRP)；酶聯(lián)免疫吸附法測量鈣降素原(PCT)水平；統(tǒng)計(jì)患者治療期間的并發(fā)癥情況。

1.4 療效評(píng)定 根據(jù)文獻(xiàn)[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。臨床控制：患者相關(guān)癥狀、體征及血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)正常；顯效：患者相關(guān)癥狀、體征基本正常，血?dú)庵笜?biāo)明顯緩解；有效：患者相關(guān)癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，血?dú)庵笜?biāo)未達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)；無效：患者相關(guān)癥狀、體征無明顯好轉(zhuǎn)或者出現(xiàn)惡化。總有效率=(臨床控制+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例或百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 治療14 d后，觀察組患者的治療總有效率為94.0%，明顯高于對照組的80.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.332，P=0.037＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的營養(yǎng)指標(biāo)比較 兩組患者治療前均有營養(yǎng)不良狀況，經(jīng)過14 d 治療后，兩組患者的PA、ALB、ApoA1 水平明顯升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療前后的PCT、CRP、WBC 水平比較 經(jīng)過14 d治療后，兩組CRP、PCT、WBC水平皆降低，而觀察組CRP、PCT低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療后兩組患者的WBC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

2.4 兩組患者治療前后的免疫指標(biāo)比較 經(jīng)過14d 治療后，兩組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明顯升高，而CD8+明顯降低，且觀察組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯高于對照組，CD8+明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

2.5 兩組患者的并發(fā)癥比較 治療過程中觀察組患者的高血糖發(fā)生率為2.0%，明顯低于對照組的16.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但消化道出血、腹脹、腹瀉、吸附性肺炎比較差異均無統(tǒng)計(jì)意義(P＞0.05)，見表5。

表2 兩組患者治療前后的營養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的營養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)50 50治療前121.24±14.37 120.84±14.54 0.138 0.890治療后212.38±25.64a 168.34±18.27a 9.891 0.001治療前27.84±1.17 28.16±1.35 1.267 0.208治療后37.47±1.22a 32.01±1.09a 23.599 0.001治療前1.01±0.17 1.04±0.18 0.857 0.394治療后1.53±0.38a 1.24±0.37a 3.866 0.001 PCT (ng/L) ALB (g/L) ApoA1 (g/L)

表3 兩組患治療前后的PCT、CRP、WBC水平比較(±s)

表3 兩組患治療前后的PCT、CRP、WBC水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)50 50治療前8.14±0.91 8.07±0.84 0.400 0.690治療后0.88±0.14a 1.34±0.28a 10.390 0.001治療前24.27±4.17 24.16±3.95 0.135 0.893治療后3.47±0.42a 5.01±0.39a 18.999 0.001治療前8.06±1.47 8.14±1.84 0.240 0.812治療后7.47±1.38a 7.24±1.07a 0.931 0.354 PA (mg/L) CRP (mg/L) WBC (109/L)

表4 兩組患者治療前后的免疫指標(biāo)比較化(±s)

表4 兩組患者治療前后的免疫指標(biāo)比較化(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)50 50治療前52.74±6.57 53.34±6.64 0.454 0.651治療后67.12±5.64a 58.34±4.67a 8.479 0.001治療前31.14±5.17 30.86±4.95 0.277 0.783治療后38.43±5.52a 34.01±6.09a 3.802 0.001治療前1.42±0.17 1.40±0.21 0.523 0.602治療后1.71±0.38a 1.52±0.31a 2.740 0.007 CD3+ (%) CD4+ (%) CD8+ (%)CD4+/CD8+治療前30.26±3.47 29.74±4.21 0.674 0.502治療后22.47±3.88a 26.84±3.37a 6.013 0.001

表5 兩組患者的并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

重癥肺炎會(huì)誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)，引起肺部排氣功能的損傷，造成呼吸道的阻塞和塌陷，導(dǎo)致肺部嚴(yán)重缺氧及CO2的滯留，從而發(fā)展為功能性呼吸衰竭[6]。目前治療這類患者以呼吸機(jī)支持為主，通過制造一個(gè)較高的吸氣壓以減少患者的氧消耗并減少CO2的滯留，再制造一個(gè)較低的呼氣壓來增強(qiáng)肺組織的含氧量，從而改善患者的通氣情況[7-8]。目前臨床上的營養(yǎng)支持方式主要有腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)及兩者聯(lián)用[9]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持與人體正常消化吸收方式更為接近，能夠顯著地促進(jìn)患者腸道的蠕動(dòng)，促進(jìn)水及電解質(zhì)的二次吸收[10]。靜脈注射全營養(yǎng)液雖然也能給機(jī)體提供相應(yīng)營養(yǎng)元素，但是不能對患者胃腸道產(chǎn)生刺激，因而營養(yǎng)的吸收效果較差，同時(shí)還可能會(huì)導(dǎo)致腸道內(nèi)菌群易位，加重肺部感染[11]。此外，靜脈注射可能對肝功能造成一定的損傷[12]，而且長期的靜脈注射會(huì)加重患者的心功能負(fù)擔(dān)，有心力衰竭的隱患[13]。

PA是一種由肝臟合成的營養(yǎng)蛋白，在體內(nèi)通常起到排除有毒物質(zhì)及代謝廢物的作用，并且其水平與機(jī)體的炎癥反應(yīng)呈負(fù)相關(guān)，因此PA是一種營養(yǎng)和免疫方面的預(yù)測性指標(biāo)[14]；ApoA1 是一種與感染情況密切相關(guān)的脂多糖，因此臨床上將其作為一種分析感染情況是否繼續(xù)的指標(biāo)[15]。本研究結(jié)果顯示，重癥肺炎患者治療前均存在不同程度營養(yǎng)不良，而經(jīng)過營養(yǎng)支持后，營養(yǎng)狀態(tài)得到了有效的改善，并且腸內(nèi)營養(yǎng)方式在改善患者營養(yǎng)不良方面要優(yōu)于腸外營養(yǎng)方式，可能是因?yàn)楸敬窝芯渴褂玫哪c內(nèi)營養(yǎng)乳劑中包含有人體必需蛋白質(zhì)、脂肪、飽和脂肪酸及必需脂肪酸，能夠滿足機(jī)體營養(yǎng)的需求，并且腸內(nèi)供應(yīng)的方式與人體正常消化的方式更接近，因此吸收效果更佳，進(jìn)而保證機(jī)體細(xì)胞的正常代謝，維持器官的正常功能，與陳曉等[16]研究結(jié)果一致。

PCT 的水平能夠體現(xiàn)機(jī)體感染情況，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重細(xì)菌性感染時(shí)，水平會(huì)急劇上升，并維持高水平時(shí)間長達(dá)24 h以上[17]。CRP作為一種常見的免疫應(yīng)答相關(guān)因子，其水平與重癥肺炎患者的病情呈顯著正相關(guān)，因此臨床上會(huì)實(shí)時(shí)監(jiān)控患者的CRP水平[18]。本研究發(fā)現(xiàn)治療前患者的PCT、CRP和WBC均異常升高，經(jīng)過治療后，兩組PCT、CRP 和WBC 均下降，觀察組要低于對照組，可能是因?yàn)槟c內(nèi)營養(yǎng)方式能夠更加快速地改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高其免疫能力，因此血清炎癥指標(biāo)變化更為迅速。

重癥肺炎會(huì)引起患者血氧飽和度下降而導(dǎo)致腦缺氧，當(dāng)體溫升高后導(dǎo)致血腦屏障的通透性，進(jìn)而引起機(jī)體免疫功能紊亂[19]，尤其是外周血T 淋巴細(xì)胞亞群，CD3+是成熟淋巴細(xì)胞的標(biāo)志物，CD4+則作為一種輔助性T 淋巴細(xì)胞通過分泌細(xì)胞因子執(zhí)行免疫功能，CD8+則直接靶向殺死抗原從而發(fā)揮抗炎癥作用，CD4+和CD8+在機(jī)體免疫反應(yīng)過程中相互拮抗，因此CD4+/CD8+水平直接反應(yīng)患者的免疫能力[20]。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組，表明腸內(nèi)營養(yǎng)方式治療后患者的免疫應(yīng)激反應(yīng)顯著緩解，且效果優(yōu)于腸外營養(yǎng)方式，這是因?yàn)槟c內(nèi)營養(yǎng)能夠保護(hù)和修復(fù)腸黏膜功能，避免細(xì)菌散播，減少了腸源性感染的發(fā)生，還能夠刺激免疫球蛋白等的分泌，改善患者免疫應(yīng)激狀況[21]。治療過程中發(fā)現(xiàn)，對照組高血糖并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于觀察組，可能是腸外營養(yǎng)支持方式，患者營養(yǎng)吸收效果不佳，導(dǎo)致患者出現(xiàn)負(fù)氮平衡，引發(fā)肝內(nèi)葡萄糖異生作用，加重肝臟負(fù)擔(dān)的同時(shí)，還會(huì)導(dǎo)致血糖升高，與李亞輕等[22]研究結(jié)果一致。

綜上，腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑支持能夠顯著改善呼吸機(jī)支持治療重癥肺炎患者的營養(yǎng)不良，還能夠增強(qiáng)細(xì)胞免疫能力，并發(fā)癥也較少，因此對于重癥肺部感染致呼吸衰竭患者，選取腸內(nèi)營養(yǎng)方式更有利于病情的恢復(fù)。但本研究樣本量較小，還需要更大樣本量的前瞻性研究來進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。