游幼匡，段少銀

（1.福建省廈門(mén)市仙岳醫(yī)院放射科，福建 廈門(mén) 361012；2.廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院影像科，福建 廈門(mén) 361004）

肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是指腫瘤起源于肝內(nèi)膽道系統(tǒng)2 級(jí)膽管以下的膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤［1-2］，是原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）中繼肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）后第2 常見(jiàn)的惡性腫瘤，具有早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性、惡性度高、進(jìn)展快等特點(diǎn)。目前臨床診斷PLC 的主要指標(biāo)是甲胎蛋白（AFP），已廣泛用于高危人群的普查和篩查。在我國(guó)30%～40%的PLC 患者AFP 呈陰性［3］，而ICC 的AFP 幾乎均為陰性，這與AFP 陰性的HCC 鑒別診斷困難［4］。本研究比較ICC 及AFP 陰性HCC 的術(shù)前MRI 資料，并分析其影像特點(diǎn)，以期增加對(duì)ICC 的認(rèn)識(shí)，及早診斷治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年1 月至2019 年7 月于廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院實(shí)施肝臟切除術(shù)并經(jīng)病理證實(shí)AFP 陰性的PLC 117 例，其中男95 例，女22 例，男女比例4.32∶1，年齡35～91 歲，平均（58.95±13.08）歲。ICC 組22 例，男15 例，女7 例，男∶女比例2.14∶1，年齡35～75 歲，平均（57.32±11.73）歲；HCC 組95 例，男80 例，女15 例，男女比例5.33∶1，年齡37～91 歲，平均（59.33±13.4）歲。所有患者術(shù)前均行AFP、MRI 等檢查，均經(jīng)手術(shù)病理診斷為ICC 或HCC，臨床診斷均符合PLC 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。

1.2 AFP 測(cè)定標(biāo)準(zhǔn) 血清AFP 采用酶標(biāo)定量法測(cè)定：AFP 正常值為0～20 μg/L，≤20 μg/L 為陰性，>20 μg/L 為陽(yáng)性。

1.3 儀器與方法 使用Siemens 3.0 T Verio MRI機(jī)、腹部線圈8 通道。掃描范圍自膈頂至肝下緣。掃描序列及參數(shù)：T2WI 采用TSE-FS 序列，TR 2 000 ms，TE 79 ms，1 次 信 號(hào) 采 集；T1WI 采 用SE 序 列，TR 240 ms，TE 3.69 ms，1 次信號(hào)采集；冠狀位T2-HASTE序列，TR 1 400 ms，TE 93 ms，1 次信號(hào)采集；DWI 采用b 值=50、400、1 000 s/mm2，TR 5 900 ms，TE 83 ms，5 次信號(hào)采集；增強(qiáng)掃描采用橫斷面Vibe 序列，TR 3.92 ms，TE 1.39 ms，1 次信號(hào)采集。全部掃描序列矩陣為288×224、256×179，視野38 cm×30 cm，層厚3～8 mm，層距1～2 mm。增強(qiáng)掃描使用對(duì)比劑Gd-DTPA，經(jīng)肘靜脈高壓注射，流率1.5～2.0 mL/s，劑量0.1 mmol/kg 體質(zhì)量，分別于注射后20～35 s、50～60 s及4～5 min 行3 期掃描。

1.4 圖像分析 由2 名放射科副主任醫(yī)師分別對(duì)圖像進(jìn)行分析，比較2 組腫瘤部位、數(shù)量、大小、信號(hào)特點(diǎn)、強(qiáng)化模式、包膜、脈管瘤栓、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝硬化、門(mén)脈高壓、腹水、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張等情況。強(qiáng)化模式分為“快進(jìn)快出”、“漸進(jìn)性強(qiáng)化”，其中“快進(jìn)快出”表現(xiàn)為動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化，門(mén)脈期或延遲期強(qiáng)化程度減低；“漸進(jìn)性強(qiáng)化”表現(xiàn)為動(dòng)脈期病灶邊緣強(qiáng)化，門(mén)脈期或延遲期病灶向心性漸進(jìn)性持續(xù)性強(qiáng)化。MRI 增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為門(mén)靜脈充盈缺損時(shí)定義為脈管瘤栓。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用n（%）的形式表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)比較分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 組術(shù)前MRI 表現(xiàn)見(jiàn)表1，2 組發(fā)病部位、強(qiáng)化模式、包膜、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；2 組腫瘤數(shù)量、最大徑、信號(hào)特點(diǎn)、脈管瘤栓、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、肝硬化、門(mén)脈高壓、腹水例數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。見(jiàn)圖1，2。

表1 2 組術(shù)前MRI 表現(xiàn)對(duì)照 例（%）

3 討論

本研究117 例PLC 的AFP 均為陰性，ICC 病 灶發(fā)生在肝右葉12 例（54.5%），肝左葉8 例（36.4%），肝左、右葉2 例（9.1%），肝左葉發(fā)病率明顯高于HCC組（15.8%，15/95），肝左、右葉同時(shí)發(fā)病比例明顯低于HCC 組（25.3%，24/95）（P＜0.05）；與文獻(xiàn)［6］報(bào)道相符。ICC 組T1WI 呈稍低信號(hào)、T2WI 呈稍高信號(hào)8例（36.4%），T1WI 呈低信號(hào)、T2WI 呈高信號(hào)14 例（63.6%），DWI 呈高信號(hào)19 例（86.4%）或稍高信號(hào)3例（13.6%）信號(hào)，與HCC 組比較，MRI 信號(hào)特點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示ICC 患者M(jìn)RI 的信號(hào)特點(diǎn)無(wú)特異性；2 組強(qiáng)化模式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示2 組血流動(dòng)力學(xué)變化方面不同，由于ICC 纖維間質(zhì)組織豐富，血供相對(duì)較少，腫瘤組織在其內(nèi)散在或集群分布，主要表現(xiàn)為漸進(jìn)性強(qiáng)化。有學(xué)者［7-8］認(rèn)為，對(duì)比劑在纖維間質(zhì)和血管之間彌散、清除較慢，是ICC 會(huì)出現(xiàn)特征性漸進(jìn)性強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)，與王淑賢等［9］的研究一致。本研究ICC 組中伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張比例顯著高于HCC 組（68.2% vs.3.2%），這與ICC起源于膽管上皮細(xì)胞，癌細(xì)胞沿膽管侵犯，或原有膽管疾病導(dǎo)致膽管阻塞和/或破壞而引起膽管擴(kuò)張有關(guān)。因此有學(xué)者［10］認(rèn)為病灶內(nèi)膽管擴(kuò)張可作為ICC最重要的伴隨征象。文獻(xiàn)［11-12］報(bào)道，ICC 約1/3 發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本研究ICC 組8 例（36.4%），明顯高于HCC組（9.5%，9/95）（P＜0.05），提示ICC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高且較HCC 常見(jiàn)，與報(bào)道相符。本研究ICC 有包膜3 例（13.6%），明顯低于HCC 組（30.5%，29/95），提示ICC 呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)且纖維包膜缺乏惡性生物學(xué)行為。

圖1 女，54 歲，肝內(nèi)膽管癌（ICC），AFP 值為8.62 ng/mL 圖1a 軸位T1WI 示病灶位于肝右葉，呈類圓形，信號(hào)均勻，呈稍低信號(hào) 圖1b 軸位T2WI 脂肪抑制序列呈稍高信號(hào)，大小5.2 cm×4.2 cm，邊緣模糊，形態(tài)欠規(guī)則 圖1c DWI 上病灶呈高信號(hào) 圖1d 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶呈明顯不均勻強(qiáng)化 圖1e，1f 分別為門(mén)脈期、延遲期，病灶緩慢填充，表現(xiàn)為漸進(jìn)性強(qiáng)化（箭頭） 圖2 男，35 歲，ICC，AFP 值1.92 μg/L 圖2a 軸位T1WI 示病灶位于肝右葉，呈多發(fā)團(tuán)塊狀，信號(hào)尚均勻，呈低信號(hào) 圖2b 軸位T2WI 脂肪抑制序列呈高信號(hào)，信號(hào)不均；較大者11.0 cm×9.3 cm，邊緣模糊，形態(tài)欠規(guī)則 圖2c DWI 上病灶呈稍高信號(hào) 圖2d 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶呈明顯不均勻強(qiáng)化 圖2e，2f 分別為門(mén)脈期、延遲期，病灶呈相對(duì)低信號(hào)，周邊見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化影，強(qiáng)化方式表現(xiàn)為快進(jìn)快出（箭頭）

綜上所述，AFP 陰性ICC 在血流動(dòng)力學(xué)方面與AFP 陰性HCC 具有明顯差異，且AFP 陰性ICC 多伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，侵襲性較強(qiáng)，較少有包膜。AFP 陰性ICC 的MRI 表現(xiàn)具有一定的特征性，MRI 多期增強(qiáng)掃描有助于AFP 陰性肝內(nèi)占位性病變的鑒別診斷。