楊 帆，陳 娜，唐 亮

（廣東省東莞市濱海灣中心醫(yī)院①超聲科，②神經(jīng)內(nèi)科，廣東 東莞 523900）

目前，缺血性腦血管病再發(fā)腦梗死的概率較大，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1-2］。頸動脈粥樣硬化是缺血性腦卒中的常見病因，而斑塊內(nèi)新生血管是導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定的重要因素之一。超微血管成像技術(shù)（superb micro vascular imaging，SMI）對斑塊內(nèi)極低流速的新生血管有較高的敏感度［3-5］。另外，血漿脂蛋白磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）作為動脈硬化的炎性指標(biāo)，已成為一種新的缺血性腦卒中的獨立預(yù)測指標(biāo)［6-7］。筆者采用SMI 檢測頸動脈斑塊內(nèi)新生血管聯(lián)合血漿Lp-PLA2預(yù)測腦梗死的再發(fā)風(fēng)險，為臨床早期干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月至2019 年12 月我院收治的初發(fā)腦梗死120 例，其中男68 例，年齡45～72 歲，平均（60.35±10.36）歲；女52 例，年齡42～80 歲，平均（61.22±14.27）歲。所有患者均符合第四屆全國腦血管疾病會議修訂的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，且經(jīng)頭顱CT 和/或MRI 證實為初發(fā)單側(cè)腦梗死，均無腦出血性疾病、心源性腦梗死和低血壓性腦梗死。

1.2 儀器與方法

1.2.1 頸動脈斑塊內(nèi)新生血管的檢測 選用東芝Aplio 500 超聲診斷儀，探頭頻率4～11 MHz，具備SMI 功能?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)長軸和短軸掃查雙側(cè)頸總動脈近段、中段、遠(yuǎn)段、分叉處及頸內(nèi)動脈起始段，觀察上述部位有無斑塊，記錄斑塊所在側(cè)、斑塊厚度、內(nèi)部回聲，選取低回聲斑塊及以低回聲斑塊為主的混合回聲斑塊，厚度>2 mm。利用SMI 技術(shù)觀察斑塊內(nèi)有無微細(xì)血流信號，記錄斑塊內(nèi)新生血管位置。頸動脈斑塊內(nèi)新生血管的SMI 分級標(biāo)準(zhǔn)［4］：0級，斑塊內(nèi)未見明顯的血流信號；1 級，斑塊肩部或基底部可見血流信號；2 級，斑塊肩部和基底部均可見血流信號（圖1）。

1.2.2 血漿Lp-PLA2 檢測 樣本的收集和處理：用EDTA 抗凝管取2 mL 血漿，1 500 r/min 離心10 min，收集上清液。樣本如不即時檢測，則須于-20 ℃保存，并避免反復(fù)凍融。檢測方法：①將試劑盒從冰箱中取出，平衡至室溫，標(biāo)準(zhǔn)品1 000 r/min 離心約1 min；②加入80 μL 稀釋液于反應(yīng)孔內(nèi)，后加入20 μL 待測樣本、標(biāo)準(zhǔn)品及質(zhì)控品，混勻，于37 ℃溫育20 min；③除去孔內(nèi)液體，每孔加入300 μL 20 倍稀釋的洗滌液，振蕩30 s 后除去洗滌液，重復(fù)4 次，拍干殘留液體；④加入100 μL 酶標(biāo)記物，混勻，37 ℃溫育30 min；⑤重復(fù)步驟③；⑥每孔加入100 μL 顯色液，混勻，37 ℃溫育20 min，避光；⑦加入50 μL 終止液，混勻；⑧立即用酶標(biāo)儀在450 nm 波長下測定各孔OD 的值，并以吸光度OD 值為縱坐標(biāo)（Y），相應(yīng)的Lp-PLA2標(biāo)準(zhǔn)品濃度為橫坐標(biāo)（X），繪制相應(yīng)曲線，樣本中Lp-PLA2 含量可根據(jù)其OD 值由標(biāo)準(zhǔn)曲線換算得出。結(jié)果判斷：＜175 ng/mL 為陰性，≥175 ng/mL 為陽性。

1.3 隨訪情況 1 年后通過電話、門診復(fù)查、住院檢查進(jìn)行隨訪，以第四屆全國腦血管疾病會議修訂的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過頭顱CT 和/或MRI 證實以頭顱內(nèi)同側(cè)再次新發(fā)腦梗死為研究終點，分為再發(fā)組、未再發(fā)組進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料組間比較應(yīng)用兩樣本t 檢驗，計數(shù)資料組間比較應(yīng)用χ2檢驗。計算以斑塊內(nèi)新生血管分級>0 級、Lp-PLA2 陽性及兩者聯(lián)合診斷預(yù)測腦梗死再發(fā)的敏感度和特異度，并繪制ROC 曲線，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組一般情況比較 共診斷120 例頸動脈斑塊（包括頸總動脈和頸內(nèi)動脈），平均厚度（2.8±0.8）mm。隨訪期內(nèi)再發(fā)腦梗死47 例（再發(fā)組），未再發(fā)腦梗死73 例（未再發(fā)組）。2 組年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高血脂比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）（表1）。

表1 2 組一般情況比較

2.2 2 組血漿Lp-PLA2 表達(dá)值比較 再發(fā)組血漿Lp-PLA2 的表達(dá)值為（198.35±20.36）μg/L，未再發(fā)組為（102.75±21.14）μg/L，2 組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.532，P＜0.05）。

2.3 2 組斑塊內(nèi)新生血管檢測情況比較 再發(fā)組與未再發(fā)組頸動脈斑塊長度分別為（3.2±1.2）、（4.1±0.7）mm，厚度分別為（2.9±0.8）、（2.7±0.7）mm，2 組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。再發(fā)組斑塊內(nèi)新生血管分級主要為1、2 級，分別為23、13 例，0 級僅11 例；而未再發(fā)組斑塊內(nèi)新生血管分級主要為0 級，31 例，1 級和2 級分別為30、12 例。2 組斑塊內(nèi)新生血管分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.521，P＜0.05），再發(fā)組36 例頸動脈斑塊內(nèi)有新生血管出現(xiàn)。

2.4 SMI 檢測斑塊內(nèi)新生血管聯(lián)合血漿Lp-PLA2 對腦梗死再發(fā)的預(yù)測 以斑塊內(nèi)新生血管分級>0 級為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測腦梗死再發(fā)的敏感度和特異度分別為76.6%（36/47）、42.5%（31/73），而以血漿Lp-PLA2 陽性為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測腦梗死再發(fā)的敏感度和特異度分別為76.6%（36/47）、49.3%（36/73），兩者聯(lián)合為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測腦梗死再發(fā)的敏感度和特異度分別為68.1%（32/47）、87.7%（64/73）。斑塊內(nèi)新生血管分級>0 級、Lp-PLA2陽性及兩者聯(lián)合診斷的ROC 曲線下面積分別為59.5%、63.0%、77.9%，兩者聯(lián)合診斷的ROC 曲線下面積最大（圖2）。

3 討論

腦梗死最常見的病因是頸動脈粥樣硬化，與很多危險因素密切相關(guān)，如年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂等，但上述危險因素僅是腦梗死初發(fā)的危險因素，并不能直接導(dǎo)致腦梗死的再發(fā)。張艷明等［9］研究證實，大多數(shù)心血管病風(fēng)險因素在初次發(fā)生腦梗死和再次發(fā)生腦梗死者之間并無明顯差異。鄔午龍等［10］行多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，上述風(fēng)險因素不是腦梗死再發(fā)的獨立風(fēng)險因素，與本研究結(jié)果一致，說明上述危險因素可能對預(yù)測腦梗死再發(fā)的價值不大。因此，找到合適的監(jiān)測指標(biāo)預(yù)測腦梗死再發(fā)，對臨床非常重要。本研究對比初發(fā)腦梗死與再發(fā)腦梗死患者的血漿Lp-PLA2 水平和頸動脈斑塊內(nèi)新生血管情況，2 組差異顯著，說明這2 項指標(biāo)可作為再發(fā)腦梗死的預(yù)測因素。

圖1 超微血管成像（SMI）檢測頸動脈斑塊內(nèi)新生血管情況 圖1a 男，61 歲，未再發(fā)腦梗死，SMI 分級0 級 圖1b 女，57 歲，再發(fā)腦梗死，SMI 分級1 級 圖1c 男，63 歲，再發(fā)腦梗死，SMI 分級2 級 圖2 聯(lián)合斑塊內(nèi)新生血管分級>0 級和血漿脂蛋白磷脂酶A2（Lp-PLA2）陽性預(yù)測腦梗死再發(fā)的ROC 曲線

頸動脈斑塊不穩(wěn)定是再次腦梗死的一個重要因素［11］。炎癥浸潤可致斑塊不穩(wěn)定，繼而導(dǎo)致斑塊破裂，產(chǎn)生一系列臨床事件。在動脈硬化的炎癥指標(biāo)中，Lp-PLA2 是一個新的決定斑塊穩(wěn)定性的指標(biāo)。2011 年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）發(fā)布的卒中一級預(yù)防指南［12］中提出，檢測血漿Lp-PLA2可鑒別出有較高卒中風(fēng)險的患者。2017 年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）發(fā)布的高脂血癥管理與動脈粥樣硬化預(yù)防指南［13］中指出，在有必要進(jìn)一步對患者進(jìn)行風(fēng)險評級時，Lp-PLA2 檢測比傳統(tǒng)hs-CRP具有更高的特異性。Lp-PLA2 針對斑塊脂蛋白的炎癥活動，不受全身炎癥狀態(tài)的影響，是反映斑塊穩(wěn)定性的較好指標(biāo)。本研究中，再發(fā)腦梗死患者的血漿Lp-PLA2 表達(dá)值明顯高于未再發(fā)組，說明Lp-PLA2 是預(yù)測腦梗死再發(fā)的一個重要指標(biāo)。

頸動脈斑塊內(nèi)新生血管也是眾多腦血管風(fēng)險中的一個重要因素。對斑塊內(nèi)新生血管的檢測方法有很多，常規(guī)血管彩色多普勒超聲檢查是其中一種［14］，其雖能觀察到斑塊回聲，但缺乏對斑塊成分及穩(wěn)定性的進(jìn)一步認(rèn)識。張廣俊等［15-16］對比研究了SMI 和超聲造影對初發(fā)腦梗死患者頸動脈斑塊內(nèi)新生血管的診斷價值，發(fā)現(xiàn)在頸動脈斑塊內(nèi)新生血管的檢出率方面，SMI 與超聲造影有著高度的一致性。另外，超聲造影為有創(chuàng)檢查，僅適合短期應(yīng)用，并不適用于長期監(jiān)測，且超聲造影檢查費用相對較高。而SMI 是一種基于彩色多普勒原理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的高敏感度彩色血流顯示新技術(shù)，可更敏感地捕捉低速血流，顯示微細(xì)血流的動態(tài)情況，更易被患者接受。本研究采用SMI 觀察頸動脈斑塊內(nèi)新生血管情況，47 例再發(fā)腦梗死患者中，SMI 捕捉到36 例斑塊內(nèi)新生血管；再發(fā)腦?；颊哳i動脈斑塊內(nèi)新生血管的分級程度高于未再發(fā)腦梗患者。

動脈硬化斑塊炎癥活動和新生血管之間可能存在相輔相成的關(guān)系，如炎癥活動通過促進(jìn)細(xì)胞黏附因子和血管內(nèi)皮生長因子的產(chǎn)生，促進(jìn)新生血管的產(chǎn)生，而新生血管常位于脂質(zhì)富集區(qū)和炎癥活躍區(qū)。血漿Lp-PLA2 是動脈硬化斑塊炎癥活動的一個重要指標(biāo)，而SMI 又可敏感檢測出頸動脈斑塊內(nèi)的新生血管。因此，對斑塊內(nèi)新生血管聯(lián)合血漿Lp-PLA2 的檢測，可更好地判斷斑塊的穩(wěn)定性，對預(yù)測腦梗死的再發(fā)有重要意義。李亮等［17］利用超聲造影證實頸動脈斑塊內(nèi)新生血管密度與患者血清PLA2 水平存在明顯相關(guān)性。本研究中，再發(fā)組血漿Lp-PLA2 的表達(dá)值為（198.35±20.36）μg/L，明顯高于未再發(fā)組［（102.75±21.14）μg/L］。再發(fā)組頸動脈斑塊內(nèi)新生血管的分級也大于未再發(fā)組，更說明動脈硬化斑塊炎癥活動與新生血管之間可能存在一定聯(lián)系。SMI檢測斑塊內(nèi)新生血管聯(lián)合血漿Lp-PLA2 預(yù)測腦梗死再發(fā)的特異度達(dá)到87.7%，明顯高于兩者單獨預(yù)測，有助于臨床精準(zhǔn)治療。聯(lián)合預(yù)測的ROC 曲線下面積達(dá)77.9%，提高了單一方法的預(yù)測效能，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

綜上所述，SMI 檢測頸動脈斑塊內(nèi)新生血管聯(lián)合血漿Lp-PLA2 預(yù)測腦梗死再發(fā)具有較高的預(yù)測效能，可作為再發(fā)腦梗死的重要預(yù)測手段，有助于及早進(jìn)行臨床干預(yù)，降低腦梗死的再發(fā)風(fēng)險。