陳 望，劉 冰，史 展，宋樂樂，孫繼鋒

（河南科技大學第一附屬醫(yī)院影像中心，河南 洛陽 471003）

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GISTs）指起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，是消化道較常見的腫瘤，常診斷為平滑肌腫瘤或肌間神經(jīng)叢腫瘤等［1-3］，食管、胃、小腸、結(jié)直腸、網(wǎng)膜及腸系膜等均可發(fā)病，以胃GISTs 最多見，而腹膜后間隙罕見發(fā)生。GISTs 有非定向分化功能，屬惡性潛能型腫瘤，具有生物學危險性，病理檢查前有較特征性指標，影像學檢查在其術(shù)前及術(shù)后治療評估中具有重要意義。筆者收集2016 年1 月至2019 年8 月經(jīng)我院病理證實的65 例GISTs 患者的MSCT 征象，并結(jié)合有關(guān)文獻，與病理結(jié)果進行對照，旨在探討MSCT 在GISTs術(shù)前評估中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 65 例中，男37 例，女28 例；年齡16～75 歲，中位年齡47 歲。臨床表現(xiàn)為吞咽不利伴或不伴異物感23 例，貧血貌10 例，腹部包塊8 例，納差9 例，腸梗阻5 例；無明顯臨床癥狀10 例。65 例均行MSCT 平掃和3 期增強掃描，并接受手術(shù)治療及病理檢查。

1.2 儀器與方法 采用Aquilion ONE Volume 320排CT 掃描機。患者檢查前均禁食4～6 h，上腹部檢查前口服800～1 000 mL 溫開水，全腹部檢查前分次、分時段間隔口服溫開水2 000 mL；檢查前10～15 min 肌內(nèi)注射山莨菪堿20 mg?；颊呷⊙雠P位，掃描參數(shù)：120 kV，200 mA，層厚和層距均為5 mm，重建層厚和層距均為1.25 mm。增強掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團注對比劑優(yōu)維顯（碘濃度300 mg/mL），流率2.5～3.0 mL/s，劑量1.5 mL/kg 體質(zhì)量，行動脈期（25～30 s）、靜脈期（80～100 s）和延遲期（3～5 min）掃描。

1.3 圖像分析及病理對照 由2 位具有10 年以上診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師共同讀片，在不知道GISTs生物學行為病理分型結(jié)果的前提下觀察記錄腫瘤的位置、最大徑、形態(tài)、密度、分界、強化程度等指標。根據(jù)腫瘤最大徑分為≥50 mm 組和＜50 mm 組；根據(jù)腫瘤形態(tài)分為規(guī)則組和不規(guī)則組；根據(jù)腫瘤密度分為均勻或欠均勻組和不均勻組；根據(jù)腫瘤分界分為清楚組和不清楚組；根據(jù)腫瘤強化程度分為輕中度強化（CT 值＜20 HU）組和明顯強化（CT 值≥20 HU）組。2 位醫(yī)師取得一致意見后記錄CT 觀察結(jié)果，對腫瘤的生物學行為進行CT 分型（低中危和高、極高危），并與病理結(jié)果（包括腫瘤位置和生物學行為分型）對照。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件，以術(shù)后病理結(jié)果為標準，分別計算MSCT 對胃、十二指腸、空回腸、結(jié)腸及腸系膜GISTs 的定位診斷準確率，以及腫瘤最大徑、形態(tài)、密度、分界、強化程度判斷腫瘤生物學行為的敏感度、特異度、符合率、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。應(yīng)用Kappa 檢驗評價CT 診斷GISTs 生物學行為的結(jié)果與病理結(jié)果的一致性，K＜0.4 表示一致性差，0.4＜K≤0.75 表示一致性中等，K>0.75 表示一致性好。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

65 例經(jīng)手術(shù)確診位于胃38 例（圖1，2）、十二指腸3 例（圖3）、空回腸15 例（圖4）、結(jié)腸7 例、腸系膜2 例（圖5），無網(wǎng)膜及腹膜后間隙病灶。MSCT 正確定位60 例，準確率92.3%；錯誤定位5 例，其中3 例小腸來源CT 分別誤診為來源腸系膜、子宮附件及網(wǎng)膜各1 例；2 例腸系膜來源誤診為來源于小腸。CT 對GISTs 定位準確率分別為胃100.0%，空回腸80.0%，十二指腸100.0%，結(jié)腸100.0%。

腫瘤大小、形態(tài)、密度、分界及強化程度判斷GISTs 生物學行為的統(tǒng)計結(jié)果見表1。腫瘤密度判斷GISTs 生物學行為價值最高，且與病理結(jié)果一致性好（K=0.85）。腫瘤強化程度評價GISTs 生物學行為價值較低，與病理結(jié)果一致性差（K=0.37）。

表1 腫瘤大小、形態(tài)、密度、分界及強化程度判斷GISTs 生物學行為統(tǒng)計結(jié)果

3 討論

GISTs 指起源于Cajal 間質(zhì)細胞的一類軟組織腫瘤，病理診斷主要依據(jù)免疫組化標記物CD117 呈陽性表達，同時結(jié)合標記物CD34 表達情況，但后者特異性較差。GISTs 病因尚不明確，可能與食物消化過程中引發(fā)的胃腸消化道運動相關(guān)，中老年人群好發(fā)，以45～55 歲多發(fā)，發(fā)病率無明顯性別差異［4］。該病全消化道均可發(fā)生，最常見部位是胃，其次是小腸，少見于網(wǎng)膜及腸系膜，腹膜后間隙罕見發(fā)生。本組65 例，發(fā)生于胃38 例（58.5%），空回腸15 例（23.1%），十二指腸3 例（4.6%），結(jié)腸7 例（10.8%），腸系膜2例（3.1%），與文獻［5］報道基本相符。本組無網(wǎng)膜及腹膜后間隙病例。

圖1 男，47 歲，腹脹 圖1a CT 平掃示胃竇類圓形腫瘤，與鄰近組織分界清楚（白箭） 圖1b 增強掃描示腫瘤呈較均勻輕度強化，無明顯壞死（白箭）。病理診斷為低危型 圖2 男，56 歲，納差 圖2a CT 平掃片示胃底腫物，密度欠均勻（白箭） 圖2b 增強掃描示腫塊呈欠均勻中度強化，內(nèi)見多發(fā)斑片狀稍低密度影，腫塊形態(tài)不規(guī)則，與鄰近組織分界尚清（白箭），病理診斷為中危型 圖3 女，35 歲，無明顯不適 圖3a CT 平掃示十二指腸球部見小結(jié)節(jié)，突向腸腔，腸外壁光整（白箭） 圖3b 增強掃描示病灶呈均勻輕度強化（白箭），病理診斷為低中危型 圖4 男，48 歲，腹部包塊。增強掃描示左中上腹空腸區(qū)巨大不規(guī)則腫物，不均勻明顯強化，內(nèi)見多發(fā)斑片狀低密度囊變及壞死影（白箭），病理診斷為高或極高危型 圖5 男，72 歲，腹部包塊 圖5a CT 平掃示左中腹巨大囊實性腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊緣見大波浪狀改變，周圍見少量條索影（白箭） 圖5b 增強掃描示腫塊呈極不均勻輕度強化，內(nèi)見大范圍囊變、壞死，周圍未見明顯增大淋巴結(jié)（白箭），病理診斷為高?；驑O高危型

MSCT 對GISTs 的定位準確率較高，尤其對最大徑較小且發(fā)生于胃的腫瘤基本可精準定位。本組65例，正確定位60 例，準確率92.3%；錯誤定位5 例，其中3 例小腸來源CT 分別誤診為腸系膜、子宮附件及網(wǎng)膜各1 例；2 例腸系膜來源CT 誤診為小腸，腫瘤來源于胃、十二指腸、結(jié)腸的CT 定位正確率較高，而來源于空回腸和腸系膜腫瘤定位準確率較低。CT 定位錯誤的主要原因是瘤體較大、呈浸潤性生長、外生性生長、與周圍組織分界不清及與相鄰組織解剖關(guān)系復(fù)雜難辨等。本組1 例左上腹空腸來源腫瘤，最大徑達18 cm，上緣與責任腸道近似切線位相連，而下緣與子宮及附件粘連，導(dǎo)致誤判為來源于子宮附件。因此，對較大、外生性GISTs 的定位CT 尚有一定困難。

腫瘤大小常用于GISTs 生物學行為（危險性）的評價［1］，危險性較低腫瘤生長多較緩慢，發(fā)現(xiàn)時多較??；危險性高和極高型腫瘤生長速度快，倍增時間短，腫瘤徑線大。本研究顯示，腫瘤最大徑判斷GISTs 危險性的特異度和陽性預(yù)測值較高，但陰性預(yù)測值較低，主要原因可能是部分危險性高的腫瘤發(fā)現(xiàn)時間早，腫瘤最大徑較小，導(dǎo)致這部分病灶判斷結(jié)果出現(xiàn)重疊現(xiàn)象。

輕中度危險性腫瘤多呈膨脹性生長，周圍常形成包膜或假包膜，與鄰近組織分界清，而高危和極高危腫瘤大都呈浸潤性生長，與鄰近組織分界不清，因此腫瘤的形態(tài)和分界也常應(yīng)用于GISTs 的危險性評估。本研究顯示，腫瘤形態(tài)和分界判斷其危險性的陽性預(yù)測值較高，分別為87.5%和84.2%，而與病理結(jié)果的一致性中等（均K＜0.75）。主要原因可能是CT 圖像的空間分辨力較差，對外生性不規(guī)則腫瘤的細微結(jié)構(gòu)難以顯示，再加上呼吸及胃腸道本身運動偽影客觀存在，影響腫瘤形態(tài)和分界的正確判斷，導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏差。

MSCT 應(yīng)用于腫瘤檢查和評估的最大優(yōu)勢在于其良好的密度分辨力。一般來說，良性腫瘤生長緩慢，血供不豐富，密度較均勻，CT 增強掃描呈輕或中度強化；惡性程度高的腫瘤生長迅速，血供豐富，當腫瘤較大時，新生腫瘤細胞易發(fā)生缺血，常合并壞死、囊變，部分可伴出血，因此腫瘤密度多不均勻，增強掃描后腫瘤實體部分呈欠均勻中度或明顯強化，壞死囊變區(qū)無強化。本組65 例腫瘤密度判斷GISTs危險性的敏感度和特異度均較高，分別為91.3%、84.2%，且與病理診斷的一致性好（K>0.75），與文獻［6］報道基本一致，但強化程度敏感度較低，與病理診斷一致性較差（K＜0.4）。筆者結(jié)合文獻［7］分析腫瘤強化程度判斷GISTs 生物學行為價值較差的原因為：①部分中等大小腫瘤（最大徑為5 cm）壞死及囊變常不明顯，強化程度多呈中等，較難準確評估其危險程度，從而導(dǎo)致CT 危險性分型結(jié)果出現(xiàn)誤差。②對較大腫瘤而言，CT 強化程度判斷腫瘤生物學類型較高依賴于其壞死囊變的形狀和范圍占比，通常腫瘤越不規(guī)則、壞死和囊變范圍占比越大，CT 強化程度值比腫瘤真實強化值越低，因而腫瘤危險性的CT分級偏低，反之，腫瘤危險性的CT 分級偏高，從而降低CT 強化程度判斷GISTs 危險性的準確性。

目前臨床和病理學認為GISTs 無明確良惡性之分，通常以生物危險程度進行腫瘤術(shù)前及預(yù)后評估，腫瘤危險程度與CT 表現(xiàn)存在一定的相關(guān)性。綜合本組資料及有關(guān)文獻［5，8］認為：腫瘤最大徑較?。ǎ? cm）、密度均勻、類圓形、強化掃描呈輕中度均勻強化，腫瘤危險程度越低；反之，腫瘤體積越大、密度越不均勻、浸潤性生長、呈明顯或較明顯不均勻強化，腫瘤危險程度越高。

綜上所述，MSCT 對GISTs 定位具有較高價值，但對較大、外生性GISTs 的定位有一定局限性。MSCT在GISTs 生物學行為術(shù)前評估中具有良好的應(yīng)用價值，其中腫瘤密度的價值最高。本研究尚存在不足：未根據(jù)腫瘤發(fā)生部位聯(lián)合2 種或以上MSCT 指標進行研究，尚待進一步完善。