蔣琦，劉文君

原發(fā)性免疫性血小板減少癥（primary immune thrombocytopenia，ITP）是一種獲得性、自身免疫性的出血性疾病。兒童的年發(fā)病率為4/10萬～5/10萬，成人的年發(fā)病率為5/10萬～10/10萬，兒童的年發(fā)病率稍低于成人。兒童ITP的預(yù)后良好，約80%的患兒血小板計數(shù)（PLT）在診斷的1年內(nèi)即可恢復(fù)正常，但仍有10%～20%的患兒PLT持續(xù)減少并進(jìn)展為慢性ITP［1］。復(fù)發(fā)是ITP治療的難題，會顯著降低患兒的生活質(zhì)量并增加患兒家庭負(fù)擔(dān)。多項研究顯示，兒童ITP總復(fù)發(fā)率為4.4%～6.0%，多次復(fù)發(fā)率為5.56%［2-3］。目前ITP復(fù)發(fā)原因尚未完全闡明，其可能原因包括年齡、感染、疫苗接種、藥物、確診前病程等［2-3］。有研究表明，淋巴細(xì)胞亞群的變化參與了ITP的發(fā)病過程［4-5］。淋巴細(xì)胞絕對值（ALC）降低是ITP進(jìn)展為慢性ITP的危險因素［6-8］。ALC降低亦是ITP患者6個月內(nèi)發(fā)生感染的危險因素［9］，而感染通常是ITP復(fù)發(fā)的主要危險因素［3］。然而ALC與ITP復(fù)發(fā)的關(guān)系卻鮮有報道。本研究旨在探討ALC對兒童ITP復(fù)發(fā)的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2013年8月1日—2018年8月30日于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒科住院并首診為ITP的患兒189例，其中男72例，女117例，年齡1～156個月，平均（42.13±3.14）個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2013年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會血液學(xué)組頒布的《兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診療建議》中ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院前使用治療ITP的相關(guān)藥物，如糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、免疫抑制劑等。（2）治療無效，即治療后PLT＜30×109/L或者增加不到PLT基礎(chǔ)值的2倍或存在出血。（3）繼發(fā)性血小板減少癥（如EB病毒感染等）。（4）輸血及使用二線治療者。

1.2 收集資料收集患者的一般資料，包括入院時年齡、性別、前驅(qū)感染（6周內(nèi)）、確診前病程。利用邁瑞B(yǎng)C-6800血液細(xì)胞分析儀檢測入院時ALC、入院時血小板絕對值（PLT1）、治療后血小板峰值（PLT2）。

1.3 治療與療效評價PLT≥20×109/L且無活動性出血表現(xiàn)，先予以密切觀察；PLT＜20×109/L或出現(xiàn)活動性出血，予以一線治療方案：起始靜脈滴注地塞米松0.6 mg/（kg·d）×3 d，最大劑量不超過40 mg/d，后序貫口服1.5～2 mg/（kg·d）潑尼松，或起始單獨口服潑尼松1.5～2 mg/（kg·d），最大劑量不超過60 mg/d。當(dāng)PLT＞100×109/L并穩(wěn)定1～2周后逐漸減量，總療程為4～6周；和（或）靜脈滴注丙種球蛋白400 mg/（kg·d）×3 d或1次靜脈滴注1 g/kg。

療效評價：（1）完全反應(yīng)（CR），即治療后PLT≥100×109/L，且無出血。（2）有效（R），即治療后PLT≥30×109/L，至少較基礎(chǔ)值增加2倍，且無出血。（3）無效，即治療后PLT＜30×109/L或者增加不到PLT基礎(chǔ)值的2倍或存在出血表現(xiàn)。復(fù)發(fā)：若治療前為完全反應(yīng)，PLT＜100×109/L或出血；若治療前為有效，PLT＜30×109/L或PLT無法升高至基礎(chǔ)值的2倍或出血。定義為完全反應(yīng)或有效，需檢測2次以上血常規(guī)并間隔7 d以上。定義為復(fù)發(fā)或無效，需檢測2次以上血常規(guī)并間隔1 d以上［10］。

1.4 隨訪對患者進(jìn)行電話或門診隨訪，隨訪起點為入院當(dāng)日，隨訪截止時間為2019年9月15日，中位隨訪時間為31.4個月，結(jié)局事件為ITP復(fù)發(fā)，發(fā)生結(jié)局患者60例，失訪31例。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。采用受試者工作特征（ROC）曲線評估ALC對ITP復(fù)發(fā)的預(yù)測價值。采用單因素Cox回歸模型分析ITP患者復(fù)發(fā)的可能影響因素，所有變量均檢測比例風(fēng)險假定，將P＜0.2的因素及臨床有意義的因素納入多因素Cox回歸模型分析。運(yùn)用Kaplan-Meier法繪制無復(fù)發(fā)生存曲線，Log-rank檢驗比較組間無復(fù)發(fā)生存率差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ITP患兒復(fù)發(fā)情況本組中50例（26.46%）患者有前驅(qū)感染；確診前病程為7.0（6.0，9.0）d。189例患兒中復(fù)發(fā)60例（31.75%）；復(fù)發(fā)時間為10.19（1.40，11.83）個月；其中1年內(nèi)復(fù)發(fā)46例，年復(fù)發(fā)率為24.34%。

2.2 ALC對ITP復(fù)發(fā)的預(yù)測價值ROC曲線顯示，ALC預(yù)測ITP復(fù)發(fā)的曲線下面積（AUC）為0.757，95%CI為0.685～0.830，P＜0.05；ALC最佳截斷值為3.08×109/L，敏感度為0.600，特異度為0.775，見圖1。

Fig.1 ROC curve of ALC in predicting recurrence in children with ITP圖1 ALC預(yù)測ITP患兒復(fù)發(fā)的ROC曲線

2.3 ITP患兒臨床特征比較以ALC預(yù)測ITP復(fù)發(fā)的最佳截斷值3.08×109/L為界，分為ALC≥3.08×109/L組124例 和ALC＜3.08×109/L組65例。除ALC≥3.08×109/L組患兒年齡低于ALC＜3.08×109/L組外，2組患兒性別、前驅(qū)感染、確診前病程、PLT1、PLT2、治療方案、療效差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.4 ITP患兒復(fù)發(fā)的Cox比例風(fēng)險回歸模型ALC≥3.08×109/L組患兒復(fù)發(fā)24例（19.35%）明顯少于ALC＜3.08×109/L組患兒的36例（52.17%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=25.540，P＜0.05）。以ITP患兒是否復(fù)發(fā)（是=1，否=0）為因變量，以年齡、性別（男=1，女=0）、前驅(qū)感染（無=0，有=1），PLT1、PLT2、確診前病程、使用地塞米松+潑尼松（無=0，有=1），使用丙種球蛋白（無=0，有=1）、單用潑尼松（無=0，有=1）、療 效（CR=0，R=1）、ALC（ALC≥3.08×109/L為0，ALC＜3.08×109/L為1）為自變量，進(jìn)行單因素Cox回歸模型分析，各變量均滿足比例風(fēng)險假定，以P＜0.2為變量篩選標(biāo)準(zhǔn)并參考變量臨床意義，將年齡、前驅(qū)感染史、確診前病程、ALC納入多因素Cox回歸模型分析，結(jié)果示ALC＜3.08×109/L是ITP患兒復(fù)發(fā)的危險因素（P＜0.01），見表2、3。

Tab.1 Comparison of clinical features of ITP children between different blood ALC groups表1不同ALC水平分組ITP患兒臨床特征比較

Tab.2 Univariate Cox regression of relapse in ITP children表2 ITP患兒復(fù)發(fā)的單因素Cox回歸分析

Tab.3 Multivariate Cox regression in ITP children表3 ITP患兒復(fù)發(fā)的多因素Cox回歸分析

2.5 不同ALC水平分組ITP患兒無復(fù)發(fā)生存情況比較ALC≥3.08×109/L組患兒無復(fù) 發(fā)生存時間為36.55（15.65，55.13）個月，長于ALC＜3.08×109/L組的16.90（5.00，55.13）個月（Log-rankχ2=24.313，P＜0.01），見圖2。

Fig.2 Kapaln-Meier curve of non-recurrent rate in ITP with different blood ALC groups圖2不同ALC水平ITP患兒的無復(fù)發(fā)生存率Kapaln-Meier曲線

3 討論

ITP的主要病理生理機(jī)制為免疫細(xì)胞病理機(jī)制，淋巴細(xì)胞及其亞型、相關(guān)生物因子參與了ITP的發(fā)病過程［4-5］。淋巴細(xì)胞能夠反映患兒的免疫功能狀態(tài)，ALC降低與多種血液系統(tǒng)腫瘤死亡風(fēng)險增加有關(guān)［11-12］。有研究發(fā)現(xiàn)，ALC能預(yù)測ITP慢性化及治療效果［6-8，13］。

本研究結(jié)果顯示，189例患兒中復(fù)發(fā)60例（31.75%）；其中ITP年復(fù)發(fā)率為24.34%。馬潔等［2］發(fā)現(xiàn)ITP總復(fù)發(fā)率為4.4%。Vranou等［3］研究顯示ITP的總復(fù)發(fā)率為6%。分析原因可能為各研究療效的判定標(biāo)準(zhǔn)及隨訪時間不同，馬潔等［2］研究僅納入療效為完全反應(yīng)的患兒，其以PLT＞100×109/L為完全有效的判定標(biāo)準(zhǔn)，且其隨訪時間僅6個月。而Vranou等［3］以PLT＞150×109/L為治療有效的判定標(biāo)準(zhǔn)。故應(yīng)確定ITP療效的統(tǒng)一判定標(biāo)準(zhǔn)，并對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行詳細(xì)分層。本研究中ITP復(fù)發(fā)時間為10.19（1.40，11.83）個月，Vranou等［3］研究顯示ITP患兒的中位復(fù)發(fā)時間為8個月。另外，本研究顯示治療方式對ITP復(fù)發(fā)無明顯影響，與Kim等［14］研究結(jié)論一致。

本研究結(jié)果顯示，ALC預(yù)測ITP復(fù)發(fā)的最佳截斷值為3.08×109/L。ALC≥3.08×109/L組患者年齡低于ALC＜3.08×109/L組，考慮與兒童隨年齡增加淋巴細(xì)胞逐漸減少有關(guān)。Güng?r等［15］研究表明診斷時年齡＞10歲是兒童ITP慢性化的危險因素。本研究多因素Cox分析結(jié)果顯示年齡并不是影響ITP復(fù)發(fā)的因素，考慮可能與研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。本研究未納入治療無效患兒。且年齡對ITP的預(yù)后可能與淋巴細(xì)胞計數(shù)有關(guān)。

入院時血小板絕對值可用來評估ITP的嚴(yán)重程度，并制定相應(yīng)的治療方案。Glanz等［16］研究表明，入院時血小板絕對值＞20×109/L與進(jìn)展為慢性ITP有關(guān)；但是Calleja Gero等［17］認(rèn)為入院時血小板絕對值對于ITP慢性化無預(yù)測價值。本研究結(jié)果亦顯示入院時血小板絕對值對ITP的復(fù)發(fā)無明顯影響。有研究發(fā)現(xiàn)，治療后血小板峰值越低，患兒進(jìn)展為慢性ITP的風(fēng)險越高［16］；而本研究結(jié)果顯示，治療后血小板峰值對ITP復(fù)發(fā)無明顯影響，兩者不一致的原因考慮為慢性ITP患兒中治療無效的患兒占有一定比例，而ITP復(fù)發(fā)僅針對于療效為完全反應(yīng)及有效的患兒。

ALC降低是慢性ITP的預(yù)測因子［6-8，18-19］。Ahmed等［6］研究發(fā)現(xiàn)ALC＜3.05×109/L的患兒進(jìn)展為慢性ITP的風(fēng)險增大。Deel等［19］研究發(fā)現(xiàn)患病后3個月ALC降低是ITP慢性化的危險因素，ALC＜3.00×109/L的患兒發(fā)展為慢性ITP的風(fēng)險更高。本研究結(jié)果顯示，ALC＜3.08×109/L是ITP患兒復(fù)發(fā)的危險因素，其ITP復(fù)發(fā)風(fēng)險是ALC≥3.08×109/L患兒的2.468倍，提示淋巴細(xì)胞降低使機(jī)體免疫反應(yīng)降低，導(dǎo)致感染的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致ITP復(fù)發(fā)。

綜上所述，ALC＜3.08×109/L是患兒ITP復(fù)發(fā)的危險因素。在臨床工作中可將檢測ALC水平作為一種評估ITP復(fù)發(fā)的簡單經(jīng)濟(jì)手段，并根據(jù)ALC水平調(diào)整治療方案。但本研究為回顧性研究，且樣本量較小，故研究結(jié)論有待大樣本、多中心的前瞻性研究進(jìn)一步驗證。