葛肖艷，李軍△，曹春莉，成靜，徐麗紅，李述剛

肝纖維化是肝組織內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度沉積而降解不足所致肝臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常的病理變化［1］。肝纖維化嚴(yán)重程度與患者的臨床療效及預(yù)后關(guān)系密切［2］。聲脈沖輻射力彈性成像（acoustic radiation force impulse elastography，ARFI）技術(shù)是利用超聲輻射力給組織施加輻射叩擊力，組織受到輻射力的推動(dòng)產(chǎn)生一定的縱向壓縮和橫向振動(dòng)，而以橫向振動(dòng)為基礎(chǔ)進(jìn)行的彈性成像稱(chēng)為聲觸診組織量化（virtual touch tissue quantitfication，VTQ）技術(shù)，因其可對(duì)組織彈性進(jìn)行有效定量評(píng)估而被廣泛應(yīng)用［3］。超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）技術(shù)可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察超聲造影劑在肝內(nèi)循環(huán)的整個(gè)過(guò)程，獲取肝臟實(shí)質(zhì)和血管的造影參數(shù)［4］。本研究旨在探討VTQ和CEUS參數(shù)與慢性乙肝肝纖維化程度之間的關(guān)系，評(píng)價(jià)其診斷肝纖維化程度的價(jià)值，以期為肝纖維化的診療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2014年3月—2016年6月于石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院就診的慢性乙肝患者65例，男38例，女27例，年齡24～63歲，平均（36±10）歲。所有慢性乙肝患者均經(jīng)超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢病理（金標(biāo)準(zhǔn)）確診且血清乙肝表面抗原呈陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝外器官纖維化、門(mén)脈內(nèi)栓子、肝內(nèi)占位性病變、其他部位惡性腫瘤者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 病理學(xué)檢查在超聲引導(dǎo)下行肝穿刺活檢術(shù)獲取組織標(biāo)本，然后采用10%福爾馬林固定、石蠟包埋、切片后行MASSON（10×10）和HE染色（10×10）。肝纖維化程度分期標(biāo)準(zhǔn)依照Metavir分期法［5］分為F0期、F1期、F2期、F3期、F4期。參照文獻(xiàn)［6］將患者分為輕度組（F0、F1期）12例、中度組（F2、F3期）23例、重度組（F4期即肝硬化）30例。

1.2.2 VTQ檢查采用Siemens Acuson S2000超聲診斷儀，探頭：4C1（頻率2.5～7.5 MHz）。所有患者檢查前均禁食水8 h以上，取仰臥位充分展開(kāi)肋間隙，選擇右肋間斜冠狀切面，尋找一個(gè)同時(shí)含有肝右靜脈長(zhǎng)軸和右肝動(dòng)脈或右前動(dòng)脈的切面，取肝臟被膜下2.00～5.50 cm并避開(kāi)大血管和異常損傷的肝臟實(shí)質(zhì)，設(shè)定10 mm×5 mm的窗口作為興趣區(qū)（region of interest，ROI），囑患者屏住呼吸，發(fā)射脈沖獲得相應(yīng)的肝臟剪切波速度（shear wave velocity，SWV）值，每例受檢者的肝臟連續(xù)檢測(cè)5次取平均值。

1.2.3 CEUS檢查使用日立Ascendus超聲診斷儀，C715凸面探頭（頻率1～5 MHz），造影軟件為EZU-CH9。對(duì)比劑采用意大利BRACCO公司生產(chǎn)的第二代對(duì)比劑SonoVue（六氟化硫微泡凍干粉，SF6）。所有患者檢查前均禁食水8 h以上，患者取仰臥位充分展開(kāi)肋間隙，先行常規(guī)的二維超聲以及彩色多普勒超聲檢查，選擇右肋間冠狀切面，同時(shí)顯示肝右靜脈長(zhǎng)軸和肝右動(dòng)脈，若2支血管無(wú)法同時(shí)顯示，則先觀察肝動(dòng)脈，然后側(cè)掃顯示肝靜脈。選中最佳觀察切面后，開(kāi)啟造影模式，將儀器的MI調(diào)整到0.09，抽取2.40 mL的SonoVue對(duì)比劑，采用靜脈留置針自肘前靜脈團(tuán)注法注入后馬上注入生理鹽水5 mL，實(shí)時(shí)、連續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察肝右葉肝靜脈、肝動(dòng)脈及肝實(shí)質(zhì)灌注情況變化。注射對(duì)比劑和攝像同時(shí)開(kāi)始并計(jì)時(shí)，持續(xù)攝像約2 min，攝像過(guò)程中囑患者盡量小幅度地呼吸。

進(jìn)行圖像分析及處理時(shí)，將ROI置于肝右前葉肝實(shí)質(zhì)、門(mén)靜脈、肝靜脈以及肝動(dòng)脈上。對(duì)于肝實(shí)質(zhì)，將ROI放置在距離超聲探頭5～8 cm處，同時(shí)避開(kāi)肝內(nèi)管道系統(tǒng)，設(shè)置ROI的取樣面積為2 cm2。門(mén)靜脈到達(dá)時(shí)間（portal vein arrival time，PVAT）、肝動(dòng)脈到達(dá)時(shí)間（hepatic artery arrival time，HAAT）、肝靜脈到達(dá)時(shí)間（hepatic vein arrival time，HVAT）均是指相應(yīng)ROI內(nèi)注射時(shí)間點(diǎn)至強(qiáng)度達(dá)到基線(xiàn)值的10%以上的時(shí)間間隔［7］。肝實(shí)質(zhì)達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）是注射時(shí)間點(diǎn)至肝實(shí)質(zhì)達(dá)峰的時(shí)間。肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈渡越時(shí)間（portal vein-hepatic artery interval times，PV-HAAT）=PVATHAAT，肝動(dòng)脈-肝靜脈渡越時(shí)間（hepatic vein-hepatic artery interval times，HV-HAAT）=HVAT－HAAT。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)。以肝穿刺病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線(xiàn)，尋找SWV、CEUS參數(shù)診斷重度肝纖維化的截?cái)嘀担?jì)算曲線(xiàn)下面積（area under curve，AUC），評(píng)價(jià)SWV、CEUS參數(shù)對(duì)重度肝纖維化的診斷效能，利用Medcalc 12.7.0.0軟件，采用DeLong法比較不同檢測(cè)方法的AUC差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同程度肝纖維化患者VTQ和CEUS參數(shù)檢測(cè)結(jié)果比較與輕度組比較，中度組和重度組SWV增大，重度組HVAT、HV-HAAT減小（P＜0.05）；與中度組比較，重度組SWV增大，HVAT、HV-HAAT減?。≒＜0.05）。余參數(shù)各組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1、圖1。

Tab.1 Comparison of VTQ and CEUS parameters between different liver fibrosis groups表1肝纖維化的3組間VTQ和CEUS參數(shù)比較（±s）

Tab.1 Comparison of VTQ and CEUS parameters between different liver fibrosis groups表1肝纖維化的3組間VTQ和CEUS參數(shù)比較（±s）

＊＊P＜0.01；a與輕度組比較，b與中度組比較，P＜0.05

組別輕度組中度組重度組F n 12 23 30 SWV（m/s）1.22±0.24 1.68±0.30a 2.06±0.33ab 34.297＊＊HAAT（s）14.93±3.24 15.46±4.11 15.21±3.09 0.092 PVAT（s）18.31±3.22 18.75±3.34 19.11±3.07 0.282組別輕度組中度組重度組F HVAT（s）24.68±4.31 25.02±3.45 21.06±3.96ab 8.062＊＊TTP（s）36.61±8.23 36.19±9.46 37.21±10.15 0.075 PV-HAAT（s）3.39±2.12 3.41±1.87 3.22±2.12 0.066 HV-HAAT（s）12.50±2.85 10.88±3.14 7.15±2.53ab 19.990＊＊

Fig.1 Contrast enhanced ultrasonography in the patient with typical severe liver fibrosis圖1典型重度肝纖維化患者超聲造影圖

2.2 VTQ和CEUS參數(shù)與肝纖維化嚴(yán)重程度的相關(guān)性SWV與肝纖維化嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（rs=0.713，P＜0.05），HVAT、HV-HAAT與肝纖維化嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)（rs分別為-0.437、-0.620，P＜0.05）。

2.3 VTQ和CEUS參數(shù)對(duì)重度肝纖維化的診斷價(jià)值SWV對(duì)重度肝纖維化（肝硬化）的診斷效能優(yōu)于超聲造影參數(shù)HVAT、HV-HAAT（P＜0.05），見(jiàn)表2、3，圖2。

Tab.2診斷試驗(yàn)四格表表2 Four fold table of diagnostic test

Tab.3 Evaluation of diagnostic efficacy of VTQ and CEUS parameters in severe hepatic fibrosis表3 VTQ和CEUS參數(shù)評(píng)估重度肝纖維化的診斷效能

Fig.2 Comparison of the areas under the curves of severe hepatic fibrosis evaluated by VTQ and CEUS parameters圖2 VTQ和CEUS參數(shù)評(píng)價(jià)重度肝纖維化曲線(xiàn)下面積比較

3 討論

肝纖維化是肝硬化、肝細(xì)胞癌的前期病變，主要表現(xiàn)為肝竇毛細(xì)血管化及肝小葉、匯管區(qū)纖維化，導(dǎo)致肝微小動(dòng)靜脈分流及肝臟質(zhì)地變硬［8-9］。目前，肝穿刺活組織檢查技術(shù)仍是肝纖維化病理分期診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)性檢查，臨床禁忌證多，難以反復(fù)檢查，容易出現(xiàn)并發(fā)癥［10］，因此亟待探索無(wú)創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確、易行的肝纖維化檢測(cè)方法。

研究發(fā)現(xiàn)，VTQ技術(shù)的檢測(cè)值不受肥胖、腹腔積液、脂肪變性等因素的影響，其檢測(cè)結(jié)果及穩(wěn)定性更加可靠［11-12］。研究顯示，SWV值隨肝纖維化的加重而增加，SWV可用于評(píng)估慢性肝病肝纖維化程度［13］。本研究結(jié)果顯示，SWV值與肝纖維化嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，表明隨著肝纖維化程度的加重，SWV值呈增高趨勢(shì)。肝纖維化主要的病理變化為各種致病因子導(dǎo)致的持續(xù)、反復(fù)的肝實(shí)質(zhì)炎癥甚至肝細(xì)胞壞死，肝臟內(nèi)纖維結(jié)締組織異常增生。當(dāng)嚴(yán)重肝纖維化時(shí)，星狀細(xì)胞被激活產(chǎn)生大量膠原細(xì)胞和其他細(xì)胞外基質(zhì)沉積于肝內(nèi)，纖維化程度加重，肝臟實(shí)質(zhì)硬度明顯增加［1,14］。

嚴(yán)重肝纖維化時(shí)假小葉形成以及門(mén)靜脈的壓力增高，出現(xiàn)動(dòng)靜脈分流和毛細(xì)血管動(dòng)脈化、肝微小動(dòng)靜脈的分流以及高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)等明顯的肝內(nèi)外血流動(dòng)力學(xué)改變等特點(diǎn)，這為超聲造影評(píng)價(jià)肝內(nèi)循環(huán)變化奠定了理論基礎(chǔ)。本研究顯示，與輕度組和中度組比較，重度組的HVAT、HV-HAAT減小，原因可能為肝竇毛細(xì)血管化、門(mén)體小血管形成、血管分流跨越肝小葉以及肝纖維化嚴(yán)重程度呈階段性改變；輕、中度肝纖維化時(shí)，上述現(xiàn)象并不明顯；而嚴(yán)重肝纖維化時(shí)假小葉形成，肝內(nèi)血管分流跨越了肝小葉，形成直接的門(mén)體靜脈通道［15］，造成HVAT、HV-HAAT縮短。輕度組、中度組、重度組組間HAAT、PVAT、TTP、PV-HAAT比較，其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與對(duì)比劑未跨越肝小葉及跨越程度較小有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，超聲造影參數(shù)HV-HAAT與肝纖維化程度之間相關(guān)系數(shù)高于HVAT。HV-HAAT測(cè)量的是對(duì)比劑從肝動(dòng)脈到肝靜脈的渡越時(shí)間，主要反映的是肝臟纖維化及硬化時(shí)肝內(nèi)血流的變化，排除了個(gè)體差異，如肺動(dòng)靜脈分流、高動(dòng)力狀態(tài)、呼吸等［16］，而HVAT容易受到對(duì)比劑的注射速度的影響，注射劑量相同時(shí)，注射速度越快，HVAT值越??；注射速度越慢，HVAT值越大。

輕度組與中度組超聲造影參數(shù)HVAT、HVHAAT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此本研究只進(jìn)行了VTQ和CEUS參數(shù)對(duì)重度組肝纖維化（肝硬化）的診斷效能分析，結(jié)果顯示，VTQ技術(shù)的彈性參數(shù)SWV對(duì)重度組肝纖維化（肝硬化）診斷效能優(yōu)于CEUS技術(shù)的參數(shù)HVAT、HV-HAAT，這與吳湯娜等［17］研究結(jié)果相近。因此，提示SWV值反映肝纖維化程度更可靠，對(duì)重度組肝纖維化（肝硬化）的診斷效能更佳，這亦與肝纖維化病理變化特點(diǎn)相符合。有研究認(rèn)為肝臟內(nèi)纖維結(jié)締組織異常增生、沉積為肝纖維化最主要的病理變化，隨著纖維化程度不斷加重，纖維化涉及范圍不斷擴(kuò)大，肝臟實(shí)質(zhì)硬度也隨之不斷增大［18］；且在同病理分期下，肝竇毛細(xì)血管化的改變較纖維化時(shí)肝實(shí)質(zhì)硬度改變滯后。因此，與HVAT、HV-HAAT比較，SWV評(píng)估重度肝纖維化（肝硬化）的診斷效能更佳。

綜上所述，VTQ技術(shù)彈性參數(shù)SWV、CEUS參數(shù)HVAT和HV-HAAT與肝纖維化程度關(guān)系密切，CEUS參數(shù)HVAT、HV-HAAT可以反映肝臟微循環(huán)的變化；VTQ技術(shù)彈性參數(shù)SWV可以反映不同程度纖維化的肝臟實(shí)質(zhì)硬度差異，與超聲造影比較，其評(píng)估嚴(yán)重肝纖維化的診斷效能更佳。然而，由于本研究所納入的樣本量有限，因此后期需增加樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)2種技術(shù)對(duì)不同肝纖維化分期的診斷價(jià)值。