（北京華夏物證鑒定中心，北京 100089）

《中華人民共和國(guó)民法通則》第一百一十九條及《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十七條均有規(guī)定，受害人遭受人身傷害，侵害人或保險(xiǎn)公司作為賠償義務(wù)人應(yīng)當(dāng)賠償其因治療本次傷害所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)。但在人身?yè)p害賠償案件中，經(jīng)常遇到受害人主張賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)中存在與治療所受傷害無(wú)關(guān)的不合理醫(yī)療費(fèi)，故賠償義務(wù)人多會(huì)向法院主張維護(hù)其合法權(quán)益，并申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)合理性鑒定。醫(yī)療費(fèi)合理性鑒定作為法醫(yī)臨床學(xué)鑒定的項(xiàng)目之一，是每個(gè)鑒定人在鑒定工作中均會(huì)遇到的問(wèn)題，但目前醫(yī)療費(fèi)合理性問(wèn)題并無(wú)明確的鑒定規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)，這就造成該鑒定項(xiàng)目的鑒定難度較大，且相對(duì)主觀性較強(qiáng)，同一案件在不同的鑒定機(jī)構(gòu)甚至同一鑒定機(jī)構(gòu)不同的鑒定人出具的鑒定意見(jiàn)經(jīng)常有所不同。筆者根據(jù)多年鑒定經(jīng)驗(yàn)，在此對(duì)醫(yī)療費(fèi)合理性鑒定的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行歸納總結(jié)，供同行參考。

1 醫(yī)療費(fèi)及醫(yī)療費(fèi)合理性的概念

從學(xué)理的角度講，醫(yī)療費(fèi)是病員因自身健康需求而實(shí)際享受醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，耗費(fèi)醫(yī)用資源如器材、藥品等的對(duì)價(jià)，是特殊商品與醫(yī)護(hù)人員技術(shù)性勞動(dòng)成果的價(jià)值體現(xiàn)[1]。從人身?yè)p害賠償?shù)慕嵌戎v，醫(yī)療費(fèi)是自然人的身體受到不法侵害后所接受的醫(yī)學(xué)上的檢查、治療和康復(fù)中所需的費(fèi)用[2]。醫(yī)療費(fèi)通常包括掛號(hào)費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、醫(yī)用材料費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及其他與診療相關(guān)的費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)合理性，是指自然人身體受到侵害后所支出的醫(yī)療費(fèi)與本次傷害事件是否存在相關(guān)性、是否具備正當(dāng)性及必要性，即醫(yī)療費(fèi)是否為診療損傷所“必須”，是審查和認(rèn)定醫(yī)療費(fèi)是否合理、應(yīng)否賠償?shù)年P(guān)鍵所在[3]。

2 醫(yī)療費(fèi)合理性爭(zhēng)議產(chǎn)生的原因

2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面

據(jù)統(tǒng)計(jì)[4]，某市基層法院和中級(jí)人民法院1996—2002年委托的醫(yī)療費(fèi)合理性鑒定中，存在不合理醫(yī)療費(fèi)案件數(shù)占委托行醫(yī)療費(fèi)鑒定案件總數(shù)的71%，存在醫(yī)源性不合理醫(yī)療費(fèi)案件數(shù)又占存在不合理醫(yī)療費(fèi)案件總數(shù)的71%，醫(yī)源性不合理醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額占各種原因引起的不合理醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)的百分比較大，且呈逐年上升趨勢(shì)。所以鑒定人在進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)合理性鑒定過(guò)程中，應(yīng)對(duì)醫(yī)源性不合理醫(yī)療費(fèi)問(wèn)題給予高度重視。常見(jiàn)的醫(yī)源性不合理醫(yī)療費(fèi)產(chǎn)生的原因主要有以下兩個(gè)方面：（1）機(jī)構(gòu)及個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加經(jīng)濟(jì)效益，接診醫(yī)生為了獲取更多的回扣或獎(jiǎng)金，尤其在人身?yè)p害案件中最終醫(yī)療費(fèi)的承擔(dān)方并非傷者本人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生借此擴(kuò)大傷者的住院收治范圍，過(guò)度檢查、過(guò)度用藥或延長(zhǎng)住院治療時(shí)間，從而增加了傷者的醫(yī)療費(fèi)用。（2）醫(yī)生工作責(zé)任心不強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)不足。接診醫(yī)生由于自身責(zé)任心欠缺或臨床經(jīng)驗(yàn)不足，實(shí)施醫(yī)療行為的過(guò)程中違反診療規(guī)范、常規(guī)，導(dǎo)致誤診、漏診或醫(yī)療操作不當(dāng)引發(fā)相關(guān)損害后果，從而使醫(yī)療費(fèi)增加。

2.2 受害人方面

受害人因侵權(quán)行為導(dǎo)致身體甚至精神受到傷害，受懲罰心理驅(qū)使，從中獲得最大程度的賠償是大部分受害人常有的想法。因受害人因素導(dǎo)致不合理醫(yī)療費(fèi)產(chǎn)生的情況常見(jiàn)于以下幾種：（1）詐傷、夸大傷情。常見(jiàn)于侵權(quán)行為未造成受害人身體某部位損傷，但受害人卻偽裝該部位不適，或夸大臨床癥狀的嚴(yán)重性及臨床癥狀持續(xù)的時(shí)間，從而增加不必要的檢查甚至治療。（2）掛床治療。無(wú)需住院治療的傷者要求住院治療，或已符合出院標(biāo)準(zhǔn)的傷者故意延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加了不必要的住院治療費(fèi)用。（3）“搭便車”。治療外傷期間一并治療自身疾病，或?qū)⒃和庵委熥陨砑膊〉尼t(yī)藥費(fèi)一同納入索賠項(xiàng)目里，尤其在外傷加重了自身疾病或既往傷情時(shí)，更容易借機(jī)過(guò)度檢查及治療。（4）擅自轉(zhuǎn)院及購(gòu)買藥品。在沒(méi)有轉(zhuǎn)院指征、沒(méi)有原就診醫(yī)院建議或同意的情況下擅自轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院，或于私人藥店自行購(gòu)買藥品、營(yíng)養(yǎng)品或保健品等，增加了醫(yī)療費(fèi)用。

2.3 賠償義務(wù)人方面

人身?yè)p害案件中的賠償義務(wù)人一般為侵權(quán)方或保險(xiǎn)公司。首先，賠償義務(wù)人對(duì)受害人損傷的嚴(yán)重性以及是否存在自身疾病的了解未必充分；其次，賠償義務(wù)人一般缺乏相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，無(wú)法客觀評(píng)價(jià)索賠金額是否合理；第三，一旦索賠金額超出其內(nèi)心預(yù)估費(fèi)用，則必然產(chǎn)生爭(zhēng)議?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十九條規(guī)定：“賠償義務(wù)人對(duì)治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任”。因此，大部分此類案件均會(huì)提起醫(yī)療費(fèi)合理性鑒定。

3 醫(yī)療費(fèi)合理性的審查原則

3.1 科學(xué)依據(jù)原則

一般情況下，侵權(quán)行為直接導(dǎo)致的傷害以及因此產(chǎn)生的并發(fā)癥、后遺癥的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)均認(rèn)定為合理醫(yī)療費(fèi)。判斷該部分醫(yī)療費(fèi)是否合理的原則主要有以下4個(gè)方面：

第一，應(yīng)參考相關(guān)法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范、常規(guī)進(jìn)行認(rèn)定，即索賠的診療項(xiàng)目所產(chǎn)生的費(fèi)用應(yīng)有相關(guān)診療規(guī)范、常規(guī)所支持，如臨床路徑、臨床診療指南、醫(yī)學(xué)教科書等均可作為鑒定的參考依據(jù)。鑒定過(guò)程中重點(diǎn)審查一些治療手段、藥物是否具有臨床指征、是否有發(fā)生的必要，醫(yī)療行為是否存在保守型治療或過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象，同時(shí)也要掌握一定程度醫(yī)療自由裁量的合理范圍，符合診療常規(guī)的“同病不同治”現(xiàn)象是合理的[5]。

第二，《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”。故“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”是評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療是否得當(dāng)?shù)幕緲?biāo)準(zhǔn)，鑒定人在進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)合理性鑒定時(shí)，亦應(yīng)基于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平進(jìn)行評(píng)價(jià)。但是，目前醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展迅速，關(guān)于治療的新技術(shù)、新藥物等不斷產(chǎn)生，而現(xiàn)有的法律、法規(guī)及診療規(guī)范、常規(guī)等一般存在滯后性，并不能涵蓋目前全部的診療。筆者認(rèn)為，對(duì)于有證據(jù)證明已得到醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)可的相關(guān)治療所產(chǎn)生的費(fèi)用亦應(yīng)認(rèn)定為合理。

第三，應(yīng)根據(jù)國(guó)家和其所在地的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分甲類、乙類、自費(fèi)藥物以及相關(guān)輔助器具等來(lái)評(píng)判醫(yī)療費(fèi)的合理性。在鑒定實(shí)踐中，部分同行認(rèn)為[6]：符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的甲類藥品，應(yīng)予全部支持；相應(yīng)的甲類藥物療效不佳，或病情需要聯(lián)合配伍的乙類藥物，應(yīng)予全部支持，而不必要的但尚符合適應(yīng)證的乙類藥物，可支持其藥費(fèi)的50%；沒(méi)有同類甲、乙類藥物，又屬于適應(yīng)證的自費(fèi)類藥物，應(yīng)支持其藥費(fèi)的30%，而對(duì)于有相應(yīng)療效的甲、乙類藥，或不符合適應(yīng)證的自費(fèi)藥，均不予支持。

第四，對(duì)于超規(guī)范、超路徑等沒(méi)有任何依據(jù)的治療費(fèi)用或過(guò)度檢查導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)增加，或因醫(yī)院違反診療常規(guī)給傷者造成損害導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)增加，應(yīng)屬不合理醫(yī)療費(fèi)。筆者認(rèn)為鑒定人只需在鑒定意見(jiàn)中列出相應(yīng)的費(fèi)用即可，至于該部分費(fèi)用應(yīng)由哪方承擔(dān)屬于法律審判范疇，不屬于司法鑒定范疇，不應(yīng)在鑒定意見(jiàn)書中提及。

3.2 合理醫(yī)療期原則

合理醫(yī)療期，即人體損傷醫(yī)療終結(jié)期限[7]，是指損傷后經(jīng)治療達(dá)到臨床治愈或傷病情況穩(wěn)定的時(shí)間，包括對(duì)損傷當(dāng)時(shí)的傷情、損傷后的并發(fā)癥及后遺癥等進(jìn)行正常治療所需的時(shí)間。在合理醫(yī)療期內(nèi)，傷者所受損傷的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)應(yīng)認(rèn)定為合理，超出合理醫(yī)療期的費(fèi)用應(yīng)予剔除。關(guān)于合理醫(yī)療期的認(rèn)定，應(yīng)遵循個(gè)性化為主、循證化為輔的原則，即依據(jù)病歷記載的傷者實(shí)際傷情、臨床治療、傷情進(jìn)展及恢復(fù)情況綜合認(rèn)定，合理醫(yī)療期應(yīng)以病歷記載的臨床治愈時(shí)間為準(zhǔn)。例如某傷者因損傷住院3個(gè)月，但經(jīng)審查病歷材料，其在最后1個(gè)月住院期間并未產(chǎn)生任何治療及檢查項(xiàng)目，則應(yīng)考慮傷者存在“掛床”治療情況，最后1個(gè)月的住院費(fèi)用應(yīng)予剔除。若病歷記載的傷情進(jìn)展情況在時(shí)間上欠連續(xù)，則可參照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的“一般醫(yī)療期”進(jìn)行認(rèn)定。

3.3 病歷記載與診療項(xiàng)目相對(duì)應(yīng)原則

最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國(guó)民法通則〉若干問(wèn)題的意見(jiàn)（試行）》第144條規(guī)定：“醫(yī)藥治療費(fèi)的賠償，一般應(yīng)以所在地治療醫(yī)院的診斷證明和醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)的單據(jù)為憑。應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)而未獲批準(zhǔn)擅自另找醫(yī)院治療的費(fèi)用，一般不予賠償；擅自購(gòu)買與損害無(wú)關(guān)的藥品或者治療其他疾病的，其費(fèi)用則不予賠償”?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十九條規(guī)定：“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定”。綜上，受害方索賠的醫(yī)療費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有醫(yī)院的醫(yī)囑、處方、診斷證明等相佐證，其自行購(gòu)買的藥品等費(fèi)用一般不予認(rèn)定合理。

3.4 傷病共存評(píng)判原則

傷病共存問(wèn)題是醫(yī)療費(fèi)合理性鑒定的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也是最易引起爭(zhēng)議的方面。很多鑒定人在鑒定過(guò)程中或法官在審案過(guò)程中均認(rèn)為只要是與損傷無(wú)關(guān)的自身疾病所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)一律不予認(rèn)定合理；外傷加重了自身疾病的，一律根據(jù)外傷參與程度來(lái)認(rèn)定合理醫(yī)療費(fèi)的比例。此種觀點(diǎn)乍看合理，但是筆者認(rèn)為，在某些情況下，合理醫(yī)療費(fèi)比例并不完全等同于損傷參與度。例如：（1）傷者甲，既往患有糖尿病、高血壓，傷前規(guī)律服藥治療，病情控制良好，無(wú)需每日監(jiān)測(cè)血壓、血糖。本次外傷導(dǎo)致骨折需行內(nèi)固定手術(shù)，但損傷應(yīng)激等使其傷后血壓、血糖不穩(wěn)定，為使傷者具備手術(shù)條件，醫(yī)院予每日監(jiān)測(cè)血糖、血壓，并調(diào)整相關(guān)藥物以有效控制血糖、血壓水平。從傷病關(guān)系角度講，傷者所患糖尿病、高血壓與本次損傷之間不存在因果關(guān)系，但是因治療外傷的需要，使傷者檢查及治療糖尿病及高血壓的費(fèi)用較傷前增加。筆者認(rèn)為，增加的這部分費(fèi)用不應(yīng)全部由傷者承擔(dān)，應(yīng)根據(jù)情況給予部分費(fèi)用合理的認(rèn)定。（2）傷者乙，65歲，外傷后出現(xiàn)腰部疼痛、活動(dòng)受限、下肢麻木等癥狀，經(jīng)檢查診斷為腰椎間盤突出，醫(yī)院予行椎板減壓內(nèi)固定術(shù)。經(jīng)審閱影像學(xué)資料，傷者存在椎間盤退行性病變及小關(guān)節(jié)增生改變，追問(wèn)病史，其傷前僅偶有輕微腰痛，不影響日常生活，且未進(jìn)行過(guò)任何治療。經(jīng)傷病關(guān)系、參與程度鑒定，認(rèn)定本次外傷加重了傷者的臨床癥狀，外傷參與程度為次要因素。但從醫(yī)療費(fèi)合理性比例角度分析，筆者認(rèn)為多數(shù)老年人均存在不同程度的脊柱退行性病變，癥狀輕微的多無(wú)需特別治療。本例傷者是因?yàn)橥鈧蛊浒Y狀加重才需要進(jìn)行相關(guān)檢查及治療，此種情況治療腰椎間盤突出的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)予部分認(rèn)定合理。

綜上，關(guān)于傷病共存的情況，應(yīng)根據(jù)傷者的具體情況具體分析，切勿一律依據(jù)外傷因果關(guān)系及參與程度思維來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)療費(fèi)合理性比例問(wèn)題。

3.5 臨床思維原則

不能僅依據(jù)被侵權(quán)人治療結(jié)束后確診的傷情或者檢查結(jié)果來(lái)認(rèn)定治療或用藥的合理性[8]。如傷者因交通事故昏迷入院，醫(yī)院予行全身攝片檢查，包括顱腦CT、四肢X線片、腹部B超等，但最終診斷為重型顱腦損傷，并不存在四肢及腹部等損傷。侵害方主張除顱腦損傷的相關(guān)檢查費(fèi)用外，其余檢查費(fèi)用不應(yīng)認(rèn)定為合理醫(yī)療費(fèi)。筆者認(rèn)為，傷者因交通事故暴力外傷，傷后昏迷狀態(tài)，接診醫(yī)生未能準(zhǔn)確問(wèn)診，未進(jìn)行檢查前不能明確其具體損傷，故對(duì)疑似損傷部位進(jìn)行相關(guān)檢查以明確診斷符合常理，此種情況應(yīng)認(rèn)定全部醫(yī)療費(fèi)合理。因此，在鑒定過(guò)程中應(yīng)根據(jù)傷者受傷情況，參照相關(guān)診療規(guī)范常規(guī)，并結(jié)合臨床思維進(jìn)行分析論證，不可以果索因，造成鑒定意見(jiàn)的不公正。

總之，醫(yī)療費(fèi)合理性的鑒定爭(zhēng)議之大、鑒定之難有目共睹。目前雖沒(méi)有統(tǒng)一的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，但并不代表鑒定人在鑒定工作過(guò)程中就可隨意認(rèn)定，其中仍有一定的基本原則需要遵循，以盡量使出具的鑒定意見(jiàn)公平公正，并保證各方當(dāng)事人的合法權(quán)益。當(dāng)然，僅憑筆者總結(jié)的上述幾點(diǎn)鑒定原則并不能涵蓋所有的醫(yī)療費(fèi)合理性鑒定案件，在此也呼吁相關(guān)主管部門能夠盡快制訂出臺(tái)關(guān)于醫(yī)療費(fèi)合理性的地方性或國(guó)家性技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)或指南，以規(guī)范醫(yī)療費(fèi)合理性的鑒定工作。