陶欣

【摘要】 目的 探討膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡治療肝外膽管結(jié)石的有效性及對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）活性的影響。方法 100例肝外膽管結(jié)石患者， 隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組， 各50例。對(duì)照組采用開腹取石術(shù)治療， 觀察組采用膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡治療。對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、總出血量、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、殘石率、再次手術(shù)率和并發(fā)癥發(fā)生率、RAS活性指標(biāo)（血清腎素、血管緊張素Ⅰ、血管緊張素Ⅱ）。結(jié)果 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組總出血量少于對(duì)照組， 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組殘石率4.00%（2/50）低于對(duì)照組的18.00%（9/50）;觀察組再次手術(shù)率2.00%（1/50）低于對(duì)照組的14.00%（7/50）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.00%（2/50）均低于對(duì)照組的20.00%（10/50）;差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組血清腎素水平（0.91±0.04）ng/ml低于對(duì)照組的（1.56±0.12）ng/ml;觀察組血管緊張素Ⅰ水平（10.31±1.14）ng/ml低于對(duì)照組的（14.35±2.21）ng/ml;觀察組血管緊張素Ⅱ水平（52.21±3.16）ng/L低于對(duì)照組的（68.66±4.21）ng/L;差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡治療肝外膽管結(jié)石的價(jià)值顯著， 有利于提高手術(shù)安全性和治療效果， 并可有效減輕對(duì)患者的應(yīng)激水平， 值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 膽道鏡;腹腔鏡;肝外膽管結(jié)石;腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.29.029

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是肝膽外科的常見病。由于結(jié)石的移動(dòng)性， 會(huì)發(fā)展成肝纖維化、萎縮、膽管炎、狹窄、感染等[1]。肝外膽管結(jié)石患者腹痛、黃疸等臨床癥狀普遍較重， 生活質(zhì)量明顯降低， 臨床治療難度較大。外科手術(shù)是治療肝外膽管結(jié)石的主要方法。傳統(tǒng)治療主要采用開腹手術(shù)方案[2]。對(duì)于患者而言， 傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率高， 不利于術(shù)后患者的康復(fù)。隨著微創(chuàng)手術(shù)的普及和應(yīng)用， 目前， 微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)逐步成熟和完善， 臨床應(yīng)用腹腔鏡和膽道鏡治療肝外膽管結(jié)石可以取得非常理想的治療效果， 同時(shí)， 減少并發(fā)癥的發(fā)生更有利于患者病情的恢復(fù)， 可有效避免傳統(tǒng)手術(shù)治療的弊端。近年來， 腹腔鏡和膽道鏡的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)越來越受到重視。本研究以本院收治的100例肝外膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象， 探討膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡治療肝外膽管結(jié)石的有效性及對(duì)RAS活性的影響。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取 2019年1～12月本院收治的100例肝外膽管結(jié)石患者， 隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組， 各50例。觀察組男28例， 女22例;年齡25～69歲， 平均年齡（42.72±15.22）歲;病程6個(gè)月～5年， 平均病程（3.21±2.13）年。對(duì)照組男26例， 女24例;年齡22～65歲， 平均年齡（41.85±13.72）歲;病程4個(gè)月～6年， 平均病程（3.23±2.75）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對(duì)照組采用開腹取石術(shù)治療， 完成術(shù)前準(zhǔn)備后， 在患者右上腹部切開15 cm切口， 分層分離， 探查腹部情況后行膽總管前段縱切， 膽道鏡取石， 取石成功后保留T管。術(shù)后給予常規(guī)治療， 2～3周后行T管造影， 無結(jié)石殘留可拔除。觀察組采用膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡治療?；颊呷☆^高腳低（20～25°）位， 左側(cè)傾斜10～15°。選用常規(guī)四孔法， 切口為臍帶下10 mm為腹腔鏡入口， 劍突下10 mm切口為主手術(shù)孔， 輔助手術(shù)孔為右腋下鎖骨中線下5 mm切口。氣腹壓力在12～14 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）。建立氣腹后， 行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。常規(guī)腹腔探查后， 將其他插管置于直視下。將漿膜切入肝十二指腸韌帶前壁， 顯露膽總管前壁。確認(rèn)穿刺為膽總管后用電鉤縱向切開0.5 cm。根據(jù)具體情況， 可適當(dāng)延長(zhǎng)膽總管切口以吸收溢出的膽汁。對(duì)于明顯的膽總管結(jié)石， 直接用腹腔鏡專用曲面分離鉗或結(jié)石鉗將膽總管結(jié)石取出并裝入套筒內(nèi);通過劍突下穿刺孔探查膽管， 用石籃發(fā)現(xiàn)結(jié)石并取出。膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)有較大結(jié)石或結(jié)石嵌頓時(shí)， 可用活組織檢查鉗粉碎結(jié)石， 反復(fù)用水沖洗， 然后用石籃取石， 對(duì)Ⅱ～Ⅲ期肝內(nèi)膽管結(jié)石可在膽道鏡下用石籃取石[3]。經(jīng)膽道鏡取石后， 根據(jù)膽總管和Oddi括約肌功能決定一期縫合或T管引流。一期縫合時(shí)， 膽總管切口間歇性縫合3-0可吸收線， 保留T管引流， 放置相應(yīng)型號(hào)T管， 3-0絲線間歇縫合膽總管切口， T管內(nèi)注水觀察膽總管縫合口滲漏情況。T管通過右側(cè)鎖骨中線的肋下緣被拔除體外。沖洗腹腔并將其吸干凈， 并將引流管留置在溫氏洞內(nèi)。因肝十二指腸韌帶周圍粘連導(dǎo)致取石困難嚴(yán)重者應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹取石。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)比兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)， 包括手術(shù)時(shí)間、總出血量、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間;②對(duì)比兩組患者殘石率、再次手術(shù)率和并發(fā)癥發(fā)生率;③對(duì)比兩組患者RAS活性指標(biāo)， 包括血清腎素、血管緊張素Ⅰ、血管緊張素Ⅱ。術(shù)后24 h抽取患者空腹外周靜脈血2 ml， 在室溫下靜置30 min后以每分鐘2500轉(zhuǎn)速離心10 min， 并取上清液， 用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組總出血量少于對(duì)照組， 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者殘石率、再次手術(shù)率和并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組殘石率4.00%（2/50）低于對(duì)照組的18.00%（9/50）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.005， P<0.05）;觀察組再次手術(shù)率2.00%（1/50）低于對(duì)照組的14.00%（7/50）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.891， P<0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.00%（2/50）均低于對(duì)照組的20.00%（10/50）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.061， P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者RAS活性指標(biāo)比較 觀察組血清腎素水平（0.91±0.04）ng/ml低于對(duì)照組的（1.56±0.12）ng/ml，?差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=36.336， P<0.05）;觀察組血管緊張素Ⅰ水平（10.31±1.14）ng/ml低于對(duì)照組的（14.35±2.21）ng/ml， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.488， P<0.05）;觀察組血管緊張素Ⅱ水平（52.21±3.16）ng/L低于對(duì)照組的（68.66±4.21）ng/L， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=22.097， P<0.05）。

3 討論

肝外膽管結(jié)石是臨床常見病。近年來肝外膽管結(jié)石的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)， 嚴(yán)重影響人們健康[4]。肝外膽管結(jié)石對(duì)膽管的刺激可引起膽囊炎、膽管炎、胰腺炎等疾病， 從而影響患者的生活質(zhì)量[5]。隨著人們生活節(jié)奏的不斷加快， 飲食發(fā)生了變化， 導(dǎo)致膽管結(jié)石的發(fā)病率明顯增加。本病的治療目標(biāo)是取石、清膽、除灶， 從而改善患者的臨床不適， 提高生活質(zhì)量。以往開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大， 術(shù)后并發(fā)癥較多， 不利于患者早日康復(fù)。同時(shí)， 在開腹手術(shù)過程中， 外科醫(yī)生主要根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和感覺取出結(jié)石， 操作有一定的盲目性， 無法實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)取石。因此， 膽管結(jié)石取石容易出錯(cuò)， 術(shù)中更容易損傷小血管等組織， 導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加[6]。開腹手術(shù)造成的肝組織損傷也在一定程度上影響了患者的免疫能力， 不利于患者術(shù)后恢復(fù)。老年患者術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)也易導(dǎo)致深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

近年來， 膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡既能體現(xiàn)微創(chuàng)醫(yī)療服務(wù)理念， 又能有效避免術(shù)后不必要的痛苦。因此， 膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡治療肝外膽管結(jié)石以腹腔鏡手術(shù)為核心， 貫徹微創(chuàng)手術(shù)理念[7]。腹腔鏡的應(yīng)用使臨床治療肝外膽管結(jié)石微創(chuàng)化。腹腔鏡可以清晰觀察膽管和結(jié)石的結(jié)構(gòu)， 提高結(jié)石治療的清潔度， 減少殘留物[8]。聯(lián)合膽道鏡還可以仔細(xì)觀察膽管的病理狹窄情況， 減少取石術(shù)中對(duì)膽管的刺激性損傷， 維護(hù)膽管結(jié)構(gòu)的完整性， 降低術(shù)后膽管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)[9]。腹腔鏡與膽道鏡結(jié)合， 充分發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)， 降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)， 減少總出血量， 提高膽管結(jié)石手術(shù)安全性， 有利于術(shù)后患者早日康復(fù)， 縮短了患者術(shù)后住院時(shí)間， 提高了整體療效。

本研究中對(duì)照組采用開腹手術(shù)治療， 觀察組采用膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡治療。結(jié)果顯示， 觀察組總出血量少于對(duì)照組， 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組殘石率、再次手術(shù)率和并發(fā)癥率均低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組血清腎素、血管緊張素Ⅰ、血管緊張素Ⅱ水平均低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。所得結(jié)論與相關(guān)研究具有一致性[10]。

綜上所述， 膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡治療肝外膽管結(jié)石的價(jià)值顯著， 通過利用鏡下成像系統(tǒng)對(duì)手術(shù)操作視野進(jìn)行放大有利于提高手術(shù)安全性， 降低手術(shù)并發(fā)癥及總出血量， 減輕對(duì)患者的應(yīng)激水平， 值得臨床推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳春普. 腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合等離子碎石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石效果評(píng)價(jià). 河南外科學(xué)雜志， 2020， 26（4）：140-141.

[2] 伍斯賢. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡切開取石一期縫合對(duì)肝外膽管結(jié)石的治療作用研究. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2020， 14（12）：45-47.

[3] 馮虎林， 趙杰. 十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療老年膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者的臨床療效分析. 貴州醫(yī)藥， 2020， 44（5）：731-733.

[4] 倪穎， 賀登秀， 徐滔. 自擬中藥方結(jié)合腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石療效觀察. 四川中醫(yī)， 2019， 37（7）：113-116.

[5] 王京京. 雙鏡同期治療膽結(jié)石并肝外膽管結(jié)石的可行性及對(duì)免疫功能的影響. 河北醫(yī)藥， 2018， 40（13）：1976-1978， 1982.

[6] 龔義偉， 李海濱， 區(qū)軍杰， 等. 經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)與開腹下腎鏡取石術(shù)在復(fù)發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石中的療效對(duì)比. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2018， 35（4）：95-99.

[7] 鄧沖. 腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的臨床療效. 中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展， 2018， 21（9）：711-713.

[8] 李加洲， 吳先臣， 易濱. 不同雙鏡術(shù)式聯(lián)合治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石患者的臨床效果及近期并發(fā)癥比較. 醫(yī)學(xué)臨床研究， 2018， 14（3）：520-522.

[9] 吳培生， 羅永香， 葉坤偉， 等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡再次手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的可行性以及安全性. 中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理， 2018， 9（5）：24-26.

[10] 李敏， 陶穎， 宋陸軍. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡再次膽總管探查在肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者中的應(yīng)用價(jià)值. 中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志， 2018， 7（2）：119-122.

[收稿日期：2020-08-10]