林澄，劉輝梅，陳治軍

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 麻醉科，廣西 桂林 541001）

隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，病變檢出率高、操作簡單的結(jié)腸鏡檢查已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。結(jié)腸鏡操作過程中直接刺激結(jié)直腸，可引起嘔吐、嗆咳、躁動、心血管反應(yīng)等，甚至?xí)紶柍霈F(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，常見于合并心肺系統(tǒng)疾病的老年患者。無痛結(jié)腸鏡檢查解決了老年患者的痛苦，丙泊酚因其優(yōu)勢成為首選麻醉藥，但是常出現(xiàn)血流動力學(xué)波動、呼吸抑制、注射痛等現(xiàn)象。右美托咪定是一種新型的α2-腎上腺素受體激活藥物，經(jīng)鼻黏膜給藥生物利用度高、鎮(zhèn)靜效果好[1]。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中靜脈聯(lián)合使用右美托咪定能夠減少丙泊酚用量，提高麻醉效果和鎮(zhèn)痛效果[2]。臨床工作中，內(nèi)鏡室患者人數(shù)多，周轉(zhuǎn)迅速，鼻腔給藥比靜脈給藥更為簡單易行。但鼻腔給藥的相關(guān)研究報道較少。本研究旨在觀察右美托咪定滴鼻復(fù)合丙泊酚對老年患者行無痛結(jié)腸鏡檢查快速康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組

本研究選取2017年6月—2018年7月桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科行無痛結(jié)腸鏡檢查老年患者60 例，按隨機數(shù)字表法以1 ∶1 的比例將其分為實驗組和對照組，每組30例。納入標準：①年齡≥65歲；②ASA Ⅱ、Ⅲ級。排除標準：①合并嚴重心腦血管及呼吸系統(tǒng)疾病史；②對本研究采用的麻醉藥物過敏；③病態(tài)竇房結(jié)綜合征、嚴重竇性心動過緩或Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯；④術(shù)前評估有困難氣道或呼吸暫停綜合征者。研究獲本院道德及倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

患者檢查前常規(guī)禁食、禁飲及腸道準備，進入內(nèi)鏡室后監(jiān)測平均動脈壓（MBP）、心電圖（ECG），心率（HR）和脈搏血氧飽和度（SpO2），建立靜脈輸液通道。給予鼻導(dǎo)管吸氧，由1 位不知情的麻醉醫(yī)師在檢查前30 min 進行滴鼻操作。滴鼻前先用棉棒適當清理鼻腔，雙側(cè)鼻孔平均給藥，同時輕輕按壓兩側(cè)鼻翼使鼻黏膜充分吸收。實驗組經(jīng)雙側(cè)鼻孔給予1 μg/kg（用生理鹽水稀釋至1 ml）右美托咪定，對照組給予等量的生理鹽水。兩組均在檢查前5 min 緩慢推注2.0 mg/kg 丙泊酚，在睫毛反射消失后開始結(jié)腸鏡檢查，根據(jù)術(shù)中出現(xiàn)體動或吞咽動作情況，追加20 ～30 mg丙泊酚。術(shù)中若SpO2＜90%，行面罩加壓給氧輔助呼吸；若HR＜50 次/min 時給予阿托品0.25 mg，若MBP 低于基礎(chǔ)值30%時給予麻黃堿10 mg 靜脈推注進行處理。

1.3 觀察指標

記錄患者滴鼻前（T0）、滴鼻后30 min（T1）、睫毛反射消失時（T2）、檢查開始后5 min（T3）、術(shù)畢時（T4）5 個時間點的MAP、HR 及SpO2；記錄給藥期間及麻醉、手術(shù)過程中的不良反應(yīng)，包括心動過速（HR＞100次/min）、心動過緩（HR＜50 次/min）、高血壓（MAP高于基礎(chǔ)值30%）、低血壓（MAP 低于基礎(chǔ)值30%）、呼吸抑制（SpO2＜90%）、體動、嗆咳的出現(xiàn)例數(shù)、丙泊酚用量、結(jié)腸鏡檢查術(shù)時間及蘇醒時間（停藥至呼之睜眼）。采用視覺模擬評分（VAS）和Ramsay 鎮(zhèn)靜評分法評估術(shù)畢清醒后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果。

VAS 評分標準：輕度疼痛，0 ～3 分；中度疼痛，4 ～6 分；重度疼痛，7 ～10 分。Ramsay 鎮(zhèn)靜評分：1 分，清醒，煩躁；2 分，清醒，服從及安靜；3 分，嗜睡并能聽從指令；4 分，入睡,可喚醒；5 分，入睡，呼喚反應(yīng)遲鈍；6 分，入睡，呼喚不醒。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

實驗組30 例。其中，男性19 例，女性11 例；ASA Ⅱ級24 例，ASA Ⅲ級6 例；年齡65 ～80 歲，平均（72.20±4.51）歲；體重指數(shù)（BMI）為（22.01±3.06）kg/m2。對照組30 例。其中，男性17 例，女性13 例；ASA Ⅱ級27 例，ASA Ⅲ級3 例；年齡65 ～79 歲，平均（71.00±3.63） 歲；BMI 為（21.98±3.64）kg/m2。兩組患者性別、ASA 分級、年齡、BMI 等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者各時間點MAP、HR 及SpO2 的比較

2.2.1 兩組患者不同時間點MAP 的比較兩組T0、T1、T2、T3及T45 個時間點MAP 比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的MAP 有差異（F=36.547，P=0.000）。②兩組MAP 有差異（F=20.379，P=0.000），實驗組在T3和T4時間點MAP 較低，血流動力學(xué)較平穩(wěn)。③兩組MAP 變化趨勢有差異（F=19.272，P=0.000）。見表1和圖1。

2.2.2 兩組不同時間點HR 的比較兩組T0、T1、T2、T3及T45 個時間點HR 比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點HR 無差異（F=1.490，P=0.218）。②兩組HR 無差異（F=3.528，P=0.650）。③兩組HR 變化趨勢無差異（F=1.984，P=0.110）。見表2。

2.2.3 兩組患者不同時間點SpO2 的比較兩組T0、T1、T2、T3及T45 個時間點SpO2比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點SpO2無差異（F=1.582，P=0.188）。②兩組SpO2無差異（F=0.008，P=0.929）。③兩組SpO2變化趨勢無差異（F=0.420，P=0.769）。見表3。

表1 兩組患者不同時間點MAP 的比較 （n =30，mmHg，±s）

表1 兩組患者不同時間點MAP 的比較 （n =30，mmHg，±s）

組別 T0 T1 T2 T3 T4實驗組 80.36±11.19 82.55±13.90 80.94±12.67 83.35±11.90 79.44±13.25對照組 79.83±12.58 85.41±14.34 81.55±12.97 95.30±13.65 97.09±12.76

圖1 兩組患者不同時間點MAP 變化趨勢

2.3 兩組患者麻醉情況的比較

實驗組患者蘇醒時間短于對照組（P＜0.05），丙泊酚用量少于對照組（P＜0.05）；患者手術(shù)時間、蘇醒后VAS 評分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表2 兩組患者不同時間點HR 的比較 （n =30，次/min，±s）

表2 兩組患者不同時間點HR 的比較 （n =30，次/min，±s）

組別 T0 T1 T2 T3 T4實驗組 93.45±11.56 94．38±14.90 89.30±13.71 85.68±13.24 77.30±11.81對照組 92.78±12.13 93.66±12.21 88.70±12.35 86.98±11.70 76.44±13.54

表3 兩組患者不同時間點SpO2 的比較 （n =30，%，±s）

表3 兩組患者不同時間點SpO2 的比較 （n =30，%，±s）

組別 T0 T1 T2 T3 T4實驗組 96.34±3.44 97.41±3.70 96.46±2.59 95.43±4.12 96.70±3.33對照組 97.53±3.18 95.62±3.42 96.48±3.11 96.32±3.08 96.08±3.81

表4 兩組患者手術(shù)時間、蘇醒時間、丙泊酚用量、VAS 評分及Ramsay 鎮(zhèn)靜評分的比較 （n =30，±s）

表4 兩組患者手術(shù)時間、蘇醒時間、丙泊酚用量、VAS 評分及Ramsay 鎮(zhèn)靜評分的比較 （n =30，±s）

組別 手術(shù)時間/min 蘇醒時間/min 丙泊酚用量/mg VAS 評分 Ramsay 鎮(zhèn)靜評分實驗組 18.33±3.76 8.93±2.88 176.33±24.70 1.96±0.80 2.16±0.59對照組 19.70±3.22 11.33±2.78 198.66±33.39 1.83±1.17 2.33±0.75 t 值 -1.510 -3.277 -2.945 0.511 -0.949 P 值 0.137 0.002 0.005 0.611 0.347

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

與對照組比較，實驗組圍術(shù)期高血壓、心動過速（HR＞100 次/min）、體動、嗆咳均降低（P＜0.05）；圍術(shù)期低血壓、心動過緩（HR＜50 次/min）、呼吸抑制，兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生情況 [n =30，例（%）]

3 討論

鼻內(nèi)給藥是一種方便簡單、無痛無創(chuàng)的給藥方式。研究發(fā)現(xiàn)[3]，在胃鏡檢查中，右美托咪定鼻內(nèi)給藥比靜脈注射呼吸和循環(huán)更穩(wěn)定,不良反應(yīng)更少。在門診檢查及小手術(shù)中，右美托咪定滴鼻可達到較好的麻醉效果，術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，不良反應(yīng)少，且能減少其他麻醉藥物的用量，患者依從性較強[4-6]。老年患者機體生理功能下降，心、肺等各臟器代償及儲備功能低下，對麻醉藥物及不良刺激耐受程度低。因此針對老年患者特殊的生理特點，不宜單獨使用丙泊酚，應(yīng)聯(lián)合用藥，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究顯示，實驗組患者在檢查開始后5 min（T3）和術(shù)畢時（T4）MAP 低于對照組，圍術(shù)期高血壓、心動過速、體動、嗆咳次數(shù)低于對照組，表明在老年患者結(jié)腸鏡檢查麻醉中，實驗組患者的不良反應(yīng)更少。實驗組患者麻醉蘇醒時間短于對照組，丙泊酚用量少于對照組，患者蘇醒后VAS 評分及Ramsay 評分兩組比較無差異，表明右美托咪定滴鼻無明顯增加患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的作用，可能與滴鼻劑量的選擇有關(guān)。近年來，加速康復(fù)外科理念在臨床工作中受到極力推廣，概念是指在圍術(shù)期應(yīng)用各種有效的方法優(yōu)化處理措施，減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，促進患者術(shù)后康復(fù)[7-8]。本研究旨在加快日間手術(shù)患者的康復(fù)，為臨床提高簡單合理的聯(lián)合用藥方法。

綜上所述，術(shù)前30 min 1 μg/kg 右美托咪定滴鼻用于老年患者無痛腸鏡檢查術(shù)，可減少丙泊酚用量，縮短蘇醒時間，且不良反應(yīng)少，加速患者康復(fù)，值得臨床應(yīng)用推廣。