唐效成，吳君輝

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 胃腸外科，湖南 長沙 410200）

小腸原發(fā)性惡性腫瘤在臨床少見，發(fā)病率在胃腸道惡性腫瘤不足1%。組織學(xué)類型以不同分化程度的腺癌為主，常見于十二指腸，肉瘤更是罕見。本研究報告1 例空腸未分化多形性肉瘤（undiferentiated pleomorphic sarcoma, UPS）病例，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)對其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及病理學(xué)檢查進(jìn)行回顧，探討空腸UPS 的診斷、治療和預(yù)后情況。

1 臨床資料

患者男性，51 歲，因間斷性黑便伴左季肋部陣發(fā)性脹痛2 個月，加重3 d，急診以消化道出血收入中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院胃腸外科。體查：左上腹壓痛，無反跳痛，局部腹肌緊張，腹部無其他異常體征。檢驗結(jié)果：Hb 41 g/L，糞便隱血陽性，其余無明顯異常。胃腸鏡：結(jié)腸少量積血。胸腹部增強(qiáng)CT：左中上腹部空腸區(qū)腸壁節(jié)段性非均勻增厚，局部形成2 個大小分別為8 cm×7 cm 和9 cm×7 cm 的腫塊，相關(guān)腸系膜根部及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)，均呈非均勻強(qiáng)化。積極予以對癥處理，病情不見好轉(zhuǎn)，遂急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見腹腔少量糞水，探查見距屈氏韌帶10 cm 腸系膜側(cè)一大小為8 cm×7 cm 的腫塊，質(zhì)韌，與橫結(jié)腸粘連緊密，表面破潰，距腫塊8 cm 遠(yuǎn)端腸系膜側(cè)可見另一腫塊（見圖1A），大小為9 cm×7 cm，質(zhì)韌，2 個腫塊穿透腸壁相互連接?？紤]小腸惡性腫瘤，遂行空腸部分切除+腸吻合術(shù)。患者術(shù)后恢復(fù)佳，按期出院。病理所見：瘤組織無包膜，瘤細(xì)胞異形增生，局灶有大片壞死，細(xì)胞形態(tài)各異，呈類圓形、梭形等，大小不一，并可見多核瘤巨細(xì)胞，胞質(zhì)豐富，核大，呈圓形或卵圓型，部分核有偏位，核仁明顯，核分裂可見，彌漫呈片排列，脈管可見腫瘤侵犯（見圖1B）。免疫組織化學(xué)檢測結(jié)果：Vimentin（+），CD10（+），CD30（少數(shù)陽性），Ki-67（約40%），C-myc（少數(shù)陽性），Kappa（少數(shù)陽性)，CK（少數(shù)陽性），EMA（個別陽性），CD163（少數(shù)陽性)，其余均為陰性（見圖1C、D）。細(xì)胞形態(tài)學(xué)及免疫組織化學(xué)支持空腸UPS，腸周可見多處轉(zhuǎn)移瘤結(jié)節(jié)。患者半個月后返院擬行放、化療等綜合治療，因嚴(yán)重惡心嘔吐，復(fù)查全腹增強(qiáng)CT 考慮小腸腫瘤復(fù)發(fā)并周圍淋巴結(jié)、腹膜、肝臟轉(zhuǎn)移。家屬放棄治療，出院次日死亡。

圖1 病理標(biāo)本的宏觀和微觀圖像

2 討論

肉瘤占所有癌癥的不到1%，發(fā)生于小腸更是罕見。UPS 前身為惡性纖維組織細(xì)胞瘤（malignant fibrous histiocytoma, MFH），MFH 是一種高級別肉瘤，是肉瘤的一種罕見亞型，2002年被世界衛(wèi)生組織刪除。2013年，世界衛(wèi)生組織修訂軟組織腫瘤分類，UPS/MFH 的概念消失，代表UPS/MFH 創(chuàng)建未分化/未能分類肉瘤。該病可累及身體任何部位，多見于四肢、腹膜后、頭部和頸部，原發(fā)于消化道者少見，小腸甚是罕見。到目前為止，國內(nèi)外已經(jīng)報告幾起出現(xiàn)在胃腸道的UPS 病例，但這些報告缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)[1]。本文報告1 例UPS 患者手術(shù)切除小腸原發(fā)腫瘤及癌旁轉(zhuǎn)移灶后半個月復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡。

UPS 多見于老年人，本例患者早期癥狀隱匿，完全無癥狀，出現(xiàn)黑便、腹部不適等癥狀時腫瘤已轉(zhuǎn)移播散且增大到一定程度。因此，對有癥狀的患者，應(yīng)積極完善相關(guān)檢查，明確診斷，避免誤診與治療的延遲，為患者爭取最大的受益。UPS 無典型的影像特征，其病理組織學(xué)特征為鏡下多形性和梭形腫瘤細(xì)胞，呈無定向排列，且缺乏特異性的免組織化學(xué)標(biāo)志及特定的譜系分化，腫瘤細(xì)胞主要表達(dá)Vimentin 等[1]，基本上是通過排除診斷，因此，有必要使用電子顯微鏡和免疫組織化學(xué)技術(shù)仔細(xì)排除病理組織學(xué)與UPS重疊的其他肉瘤[1]。此外，小腸病灶應(yīng)排除其他部位UPS 轉(zhuǎn)移而來，因此需積極詢問病史、全面的體格檢查及輔助檢查有助于排除轉(zhuǎn)移性腫瘤的可能。

UPS 與其他軟組織肉瘤比較，惡性程度更高，易發(fā)生局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，2年生存率為60%，5年生存率為47%[2]。根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）軟組織肉瘤指南[5]，手術(shù)切除留有足夠的邊緣是UPS 的首選治療方法，輔以放化療，然而并未取得令人滿意的效果。OGURI 等[1]報道1 例胃未分化多形性肉瘤伴小腸系膜轉(zhuǎn)移的病例，在根治術(shù)后6 個月發(fā)現(xiàn)在乙狀結(jié)腸系膜中腫瘤復(fù)發(fā)，行再次手術(shù)切除復(fù)發(fā)腫瘤，患者存活7年以上，可見手術(shù)治療仍是治療首選。本例患者發(fā)現(xiàn)時已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，姑息術(shù)后不足半個月腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，足見其惡性程度高。UPS 的遺傳和分子特征尚未確定，難以治療，復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差[1]。盡管肉瘤的多樣性和罕見性對這些癌癥的生物標(biāo)志物研究構(gòu)成普遍的障礙，但近年來在精準(zhǔn)治療方面的探究已取得長足的進(jìn)展。GURAM 等[3]研究發(fā)現(xiàn)，免疫檢查點(diǎn)阻斷治療在UPS 的研究中取得令人樂觀的結(jié)果，但客觀反應(yīng)率仍低于20%。根據(jù)CONLEY 等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，黑色素瘤抗原-A3（MAGE-A3）有望成為UPS 的相關(guān)治療靶點(diǎn)，雖然還需要進(jìn)一步驗證，但其表達(dá)水平在預(yù)后預(yù)測中具有重要作用。對復(fù)發(fā)的UPS，定期使用有針對性的第2 代基因測序來治療，有助于及時作出治療決策。因此，對UPS 進(jìn)行更進(jìn)一步的分子生物學(xué)研究可能會為分子靶向治療與免疫治療提供依據(jù)，從而為改善UPS 患者的預(yù)后帶來希望。