王 建 高 明

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)為臨床常見(jiàn)的腹痛病因之一，病情嚴(yán)重者,多合并有很多個(gè)臟器功能受損，稱(chēng)為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，病情兇險(xiǎn)、死亡率高[1]，早期識(shí)別并干預(yù)對(duì)降低SAP病死率尤為關(guān)鍵[2]。臨床上目前常用的病情評(píng)估手段包括Ranson評(píng)分、ApacheⅡ評(píng)分等均存在一些不足，難以實(shí)現(xiàn)早期、快速、準(zhǔn)確的病情評(píng)估[3]。研究[4]認(rèn)為炎癥因子與AP的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)聯(lián)，有助于早期評(píng)估AP病情。本研究通過(guò)分析AP患者血清淀粉樣蛋白A(serumamyloid A，SAA)、胃饑餓素(Ghrelin)的水平及外周靜脈血中性粒與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)之比(neutrophil—lymphocyte ratio，NLR )的差異，來(lái)探究3者用于早期評(píng)估AP病情嚴(yán)重程度的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2018年9月至2019年9月從安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診外科出院的AP患者的資料，根據(jù)擬定的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)剔除不符標(biāo)準(zhǔn)者，再根據(jù)住院期間病情及輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中度重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis ,MSAP)及SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]將所有患者分為MAP(僅包括MAP者)和非MAP(包括MSAP和MAP)兩類(lèi)，對(duì)兩類(lèi)患者分別進(jìn)行編號(hào)后使用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣選取MAP患者50例為輕癥組(年齡20～78歲，男性23例，女性27例)，選取非輕癥者50例為非輕癥組(年齡20～74歲，男性24例，女性26例)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲且具有自主行為能力者；②入院時(shí)距發(fā)病時(shí)間<24 h者；③臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 發(fā)病前合并有其他嚴(yán)重的急慢性感染性疾病者；②臨床資料不完整者；③合并嚴(yán)重肝腎疾病或惡性腫瘤者；④ 長(zhǎng)期口服和/或靜脈使用糖皮質(zhì)激素和/或性激素類(lèi)藥物者。

1.3 研究方法 所有患者入院后均予以禁食、抗感染、維持水電平衡、抑制胰腺分泌等對(duì)癥處理，有器官功能受損者入住ICU予監(jiān)護(hù)治療。在入院后第1、3、7天晨間抽空腹外周靜脈血2管，每管3～5 mL，分別置于EDTA抗凝采血管及未添加抗凝或促凝的普通采血管中，前者于采血完畢后立即使用邁瑞公司(深圳)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)并記錄血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果；后者放于常溫下靜置，約20 min后將樣本以3 500 r/min的轉(zhuǎn)速持續(xù)離心約15 min，分離上清液并保存于 -80℃ 冰箱中備用。血清SAA、Ghrelin濃度檢測(cè)均使用酶聯(lián)免疫吸附法，檢測(cè)試劑盒分別購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技公司和上海齊一生物科技公司。上述所有操作均由我院檢驗(yàn)科專(zhuān)業(yè)人員嚴(yán)格遵照設(shè)備或試劑說(shuō)明書(shū)操作。以文獻(xiàn)[1]中定義的不同類(lèi)型AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)，分析各指標(biāo)在病程早期對(duì)非MAP的診斷價(jià)值，根據(jù)入院后第1天各指標(biāo)的檢測(cè)值，使用SPSS來(lái)計(jì)算相關(guān)指標(biāo)的曲線下面積(area under curve，AUC)，根據(jù)最大約登指數(shù)(Youden index)來(lái)確定最優(yōu)的靈敏度、特異度及對(duì)應(yīng)的截?cái)嘀怠８鶕?jù)最佳截?cái)嘀祵AA、NLR、Ghrelin轉(zhuǎn)化為二分類(lèi)變量，計(jì)為SSAA、SNLR、SGhrelin，當(dāng)指標(biāo)值低于截?cái)嘀禃r(shí)計(jì)0分，否則計(jì)1分，建立非加權(quán)模型：S總=SSAA+SNLR+SGhrelin，使用受試者工作特征(receiver operator characteristic)ROC曲線分析S總對(duì)非輕度AP的早期診斷效能。參照文獻(xiàn)[3]在入院后第1天對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，ApacheⅡ) 評(píng)價(jià)，并分析相關(guān)指標(biāo)水平與ApacheⅡ分值的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者性別、 年齡、 病因及體質(zhì)指數(shù)(body mass index， BMI)水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；入院后第1天時(shí)的外周血白細(xì)胞、血清淀粉酶(serum amylase，S-AMY)、血清鈣水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，非輕癥組患者血清 C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP) 水平高于輕癥組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者各指標(biāo)水平比較 入院后第1、3、7天，SAA、NLR、Ghrelin組間水平存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；入院后不同時(shí)點(diǎn)，SAA、NLR、Ghrelin組內(nèi)水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，時(shí)間和分組之間有交互作用(P<0.05)，即住院時(shí)間越長(zhǎng)，指標(biāo)水平越低。見(jiàn)表2。

2.3 各指標(biāo)水平與 Apache-Ⅱ 評(píng)分的相關(guān)性 入院后第1天，輕癥組患者ApacheⅡ 評(píng)分為(6.18±1.61)分，非輕癥組為(10.80±1.91)分，分析該時(shí)間點(diǎn)SAA、Ghrelin及NLR水平與 ApacheⅡ評(píng)分的相關(guān)性，結(jié)果顯示，血清SAA、Ghrelin值及外周血NLR值均與ApacheⅡ評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.712、0.614、0.670，P均<0.001)。見(jiàn)圖1～3。

圖1 SAA水平與ApacheⅡ評(píng)分相關(guān)性

圖2 Ghrelin水平與ApacheⅡ評(píng)分相關(guān)性

圖3 NLR水平與ApacheⅡ評(píng)分相關(guān)性

2.4 ROC曲線分析 使用ROC曲線分析各指標(biāo)早期診斷非輕癥AP的效能，結(jié)果顯示：?jiǎn)沃笜?biāo)應(yīng)用時(shí)，SAA的AUC、靈敏度、特異度為0.843、81.9%和80.4%，NLR的AUC、靈敏度與特異度為0.823、74.5%和68.2%，Ghrelin的AUC、靈敏度與特異度為0.813、77.6%和73.0%。以SAA=566.58 mg/L、NLR=8.11、Ghrelin=629.82 ng/mL為閾值，將SAA、NLR、Ghrelin轉(zhuǎn)換為二分類(lèi)變量，分別計(jì)為SSAA、SNLR、SGhrelin，當(dāng)SAA值<566.58 mg/L時(shí)計(jì)SSAA=0，否則SSAA=1；當(dāng)NLR值<8.11時(shí)計(jì)SNLR=0，否則SNLR=1；當(dāng)Ghrelin值<629.82 ng/mL時(shí)計(jì)SGhrelin=0，否則SGhrelin=1,建立非加權(quán)模型：3指標(biāo)聯(lián)合得分(S總)=SSAA+SNLR+SGhrelin，使用ROC曲線分析S總分值對(duì)非輕度AP的早期診斷效能，結(jié)果顯示，S總的AUC、最佳靈敏度與特異度為0.905、84.0%和84.0%，最佳截?cái)嘀禐?.5。見(jiàn)表3、圖4。

表3 各指標(biāo)預(yù)測(cè)AP病情時(shí)的統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)

圖4 SAA、NLR、Ghrelin及3指標(biāo)聯(lián)合早期診斷非MAP的ROC曲線

3 討論

AP發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其中SAP病情兇險(xiǎn)、預(yù)后差，對(duì)病情的早期評(píng)估及干預(yù)是改善預(yù)后的關(guān)鍵[2]。炎癥因子在AP發(fā)生發(fā)展中的作用受到越來(lái)越多的關(guān)注，有望作為評(píng)估AP病情和預(yù)后的重要參考指標(biāo)[4]，而傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo)如白細(xì)胞、腫瘤壞死因子等對(duì)AP病情走勢(shì)的預(yù)測(cè)作用并不顯著[5]。如何盡可能早的對(duì)患者的病情嚴(yán)重性進(jìn)行精準(zhǔn)有效的評(píng)估仍是難點(diǎn)及熱點(diǎn)。

SAA是一種主要由肝臟細(xì)胞產(chǎn)生的高保守的載脂蛋白，與CRP同屬急性期應(yīng)激蛋白，主要參與炎癥防御、免疫應(yīng)答等生理過(guò)程，在機(jī)體受炎癥因素刺激后的數(shù)小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)顯著的升高，一般24 h內(nèi)達(dá)到高峰[6]。應(yīng)激時(shí)，SAA血清含量與CRP呈正相關(guān)，但對(duì)炎癥的反應(yīng)較CRP更為靈敏[7]。谷小玉等[8]研究發(fā)現(xiàn)，SAA早期診斷SAP的特異性較好(>90%)。國(guó)外研究[9]亦表明，SAA在AP發(fā)病早期對(duì)病情評(píng)估的價(jià)值好于CRP。此外，Staubli等[10]研究發(fā)現(xiàn)，SAA可能參與了AP病程中的胰腺壞死過(guò)程，其血清含量升高是提示胰腺壞死的一個(gè)非常重要的因素，能用于早期對(duì)SAP的診斷。但SAA受多種急慢性疾病如創(chuàng)傷、糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等影響，且目前缺乏大樣本臨床研究，故其對(duì)AP病情評(píng)估的價(jià)值仍需進(jìn)一步的研究及發(fā)掘[11]。本研究顯示，患者SAA水平與 ApacheⅡ得分呈正相關(guān)性，入院后多個(gè)時(shí)點(diǎn)(住院1、3、7天)，非輕癥組患者血清SAA水平均高于輕癥組，表明SAA與AP病情存在關(guān)聯(lián)。ROC分析顯示其AUC較高，提示 SAA 有助于在病程早期準(zhǔn)確的評(píng)估AP病情嚴(yán)重程度。

Ghrelin又名胃饑餓素，是一種主要由胃底分泌的多肽，其生理作用包括刺激食欲、增加脂肪儲(chǔ)備、維持能量正平衡等[12]。研究[13]表明，Ghrelin參與多種炎癥反應(yīng)，主要通過(guò)抑制轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)來(lái)降低包括白介素-1、白介素-6等多種血清炎癥因子水平，從而起到抑制炎癥反應(yīng)的作用。在AP患者體內(nèi)，Ghrelin能通過(guò)改善胰腺的血流灌注和促胰腺細(xì)胞增殖來(lái)達(dá)到對(duì)胰腺的保護(hù)作用[14]。安東等[15]研究發(fā)現(xiàn)， Ghrelin與AP病情密切相關(guān)，其血清水平升高預(yù)示AP預(yù)后不良，因而能用于早期評(píng)估AP病情。Ghrelin血清水平升高可能因免疫細(xì)胞對(duì)Ghrelin前體蛋白分泌增多，轉(zhuǎn)化成Ghrelin蛋白也增多[16]。本研究結(jié)果顯示，血清Ghrelin水平與ApacheⅡ得分呈正相關(guān)性，入院后第1、3、7天，非輕癥組Ghrelin水平較輕癥組均有明顯升高；ROC分析顯示，Ghrelin用于早期診斷非輕癥AP的AUC、特異度及靈敏度均較高，表明Ghrelin在早期評(píng)估AP病情嚴(yán)重度方面有一定價(jià)值。

NLR能反映全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度[17]，嚴(yán)重炎癥時(shí)，外周血中性粒細(xì)胞顯著增多，而淋巴細(xì)胞則顯著減少，導(dǎo)致NLR升高[18]。AP時(shí)，外周血中性粒細(xì)胞大量增多，通過(guò)趨化作用在胰腺周?chē)罅烤奂?，通過(guò)影響微循環(huán)直接影響胰腺血供，并通過(guò)釋放大量的氧自由基及蛋白酶直接損傷胰腺組織，而外周血淋巴細(xì)胞生成減少且凋亡增多，二者共同作用使NLR升高[19]。Kokulu等[20]研究指出，AP患者外周淋巴細(xì)胞減少的程度與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，提示NLR值與AP病情存在關(guān)聯(lián)，可能有助于AP病情評(píng)估。Jeon 等[21]對(duì)此作了深入研究，結(jié)果顯示，NLR對(duì)SAP及MODS均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，外周血NLR水平與ApacheⅡ得分呈正相關(guān)性，入院后第1、3、7天，非輕癥組NLR水平均高于輕癥組，提示NLR值與AP病情嚴(yán)重程度存在關(guān)聯(lián)；ROC曲線分析顯示，NLR單用時(shí)其靈敏度及特異度均不高，提示NLR單獨(dú)用于早期評(píng)估AP病情嚴(yán)重程度的價(jià)值可能并不理想。

此外，本研究還分析了SAA、Ghrelin、NLR聯(lián)合應(yīng)用的情況，使用非加權(quán)模型時(shí)，3者聯(lián)合使用時(shí)有助于提高靈敏度和特異度。但鑒于本研究樣本數(shù)量較少，后續(xù)仍需大樣本臨床研究數(shù)據(jù)驗(yàn)證。

綜上所述，血清SAA、Ghrelin、NLR用于早期診斷非輕癥AP有一定的臨床價(jià)值，且檢測(cè)簡(jiǎn)便快速，值得在臨床上推廣應(yīng)用。