蔡 騰， 紀(jì)亞梅

(鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市婦幼保健院 超聲科， 湖北 黃石 435003)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形(central nervous system malformations，CNSM)是胎兒畸形中常見(jiàn)類(lèi)型，約占40%～50%，也是造成新生兒死亡及殘疾的重要原因[1]。近年來(lái)隨生育政策放開(kāi)，高齡二胎孕婦日益增多，CNSM發(fā)病率逐年上升。而產(chǎn)前超聲是胎兒CNSM公認(rèn)最重要的篩查方法，孕中期是國(guó)際婦產(chǎn)科超聲協(xié)會(huì)推薦的最佳篩查時(shí)期。但胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育復(fù)雜，在孕中期表現(xiàn)存在較大差異，不利于及早診治，故如何更有效、更早地篩查胎兒CNSM是人們關(guān)注的熱點(diǎn)[2]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲圖像質(zhì)量日益提高，已有研究報(bào)道在孕早期行超聲檢查以篩查胎兒畸形，且具有良好的篩查價(jià)值，但能否將胎兒CNSM篩查時(shí)間提至孕早期尚存在爭(zhēng)議[3]。本研究于孕早期、孕中期對(duì)孕婦實(shí)施超聲檢查，探討了其對(duì)胎兒CNSM的篩查價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市婦幼保健院2018年1月～2019年11月期間進(jìn)行孕檢的孕婦2298例為研究對(duì)象。孕婦年齡20～40歲，平均(28.37±3.55)歲；體質(zhì)量指數(shù)20.86～29.67 kg/m2，平均(25.76±3.54)kg/m2；其中妊娠糖尿病156例、妊娠高血壓156例、CNSM家族史22例。胎兒：男1284例、女1014例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～40歲、單胎、頭位妊娠的孕婦，②于孕11～27+6周配合完成超聲檢查， ③無(wú)溝通障礙、無(wú)精神病病史，④簽署知情同意書(shū)；排除標(biāo)準(zhǔn)： ①有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者， ②中途退出或資料收集不完整者， ③有心、肝、腎等嚴(yán)重病，④有陰道大出血、急性胎兒宮內(nèi)窘迫等。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

超聲檢查：由同一組專(zhuān)業(yè)且取得產(chǎn)前篩查資質(zhì)的醫(yī)師采用Voluson-E8超聲診斷儀(3.5～5.0 MHz二維探頭,2.5～7.0 MHz四維容積探頭，美國(guó)GE)，于孕早期(孕11～13+6周)和孕中期(孕14～27+6周)參照《產(chǎn)前超聲和超聲造影檢查指南》[4]對(duì)胎兒采用連續(xù)掃查法從顱腦到四肢進(jìn)行掃查。其中孕早期超聲篩查孕婦子宮及雙附件區(qū)和胎兒頭臀長(zhǎng)、雙頂徑、股骨長(zhǎng)、頸項(xiàng)透明帶厚度及鼻骨、肱骨長(zhǎng)度，并探查大腦、骨骼、心血管、神經(jīng)、泌尿等系統(tǒng)畸形情況，常規(guī)保存超聲圖像。孕中期超聲篩查孕婦子宮及雙附件區(qū)和胎兒頭臀長(zhǎng)、雙頂徑、頭圍、股骨長(zhǎng)徑等基本情況以及包括胎兒肢體、內(nèi)臟、顏面部等解剖結(jié)構(gòu)情況，然沿脊柱長(zhǎng)軸、小腦及后顱窩池、矢狀頭胸部正中、側(cè)腦室水平等中樞神經(jīng)系統(tǒng)切面檢查脊柱、顱骨、顱內(nèi)結(jié)構(gòu)(小腦、丘腦、顱后窩池、腦中線、腦室、脈絡(luò)叢)，常規(guī)保存超聲圖像。產(chǎn)后超聲或病理檢查：臨床檢查后及時(shí)告知孕婦，知情同意下自愿繼續(xù)/終止妊娠，對(duì)繼續(xù)妊娠者行產(chǎn)后超聲檢查診斷胎兒CNSM，對(duì)終止妊娠者行尸檢病理檢查診斷胎兒CNSM[5,6]。

1.3 胎兒CNSM診斷

圖像分析：由2位產(chǎn)前超聲閱片>3年、取得相關(guān)資格證書(shū)的高年資醫(yī)師參照《產(chǎn)前超聲和超聲造影檢查指南》[4]對(duì)存儲(chǔ)在工作站內(nèi)的超聲圖像進(jìn)行獨(dú)立雙盲閱片，意見(jiàn)不一時(shí)共同商討后對(duì)胎兒CNSM作出最終診斷； 結(jié)果分析：以產(chǎn)后超聲或病理檢查結(jié)果為對(duì)照，采用四格表法計(jì)算孕早期、孕中期超聲對(duì)胎兒CNSM的篩查價(jià)值，敏感度=真CNSM數(shù)/CNSM數(shù)×100%，特異度=真無(wú)CNSM數(shù)/無(wú)CNSM數(shù)×100%，準(zhǔn)確度=(真CNSM數(shù)+真無(wú)CNSM數(shù))/總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 胎兒CNSM產(chǎn)后病理或超聲結(jié)果

2298例胎兒產(chǎn)后超聲或病理檢查顯示，胎兒CNSM有200例(8.70%)，其中露腦畸形60例、單純腦積水30例、脊柱裂28例、無(wú)腦畸形28例、全前腦24例、腦膨出18例、小腦發(fā)育不良8例、胼胝體發(fā)育不良4例。

2.2 有/無(wú)CNSM胎兒一般資料比較

有/無(wú)CNSM者胎兒頭臀長(zhǎng)、性別和母體妊娠糖尿病、體質(zhì)量指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有CNSM者母體年齡、CNSM家族及妊娠高血壓發(fā)生率明顯高于無(wú)CNSM者(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 有/無(wú)CNSM者一般資料比較

2.3 不同孕期超聲對(duì)胎兒CNSM的檢出情況

孕早期聯(lián)合孕中期超聲對(duì)胎兒CNSM檢出符合率為92.00%(184/200)，明顯高于孕早期超聲的78.00%(156/200)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.373，P<0.001)，見(jiàn)表2。胎兒CNSM典型病例的孕早期和孕中期超聲圖像見(jiàn)圖1。

圖1 胎兒CNSM典型病例的孕早期和孕中期超聲圖像a為孕早期(12+2周)超聲，顯示腦組織存在但顱骨缺失，引產(chǎn)顯示為露腦畸形；b為孕中期(24+0周)超聲，顯示胎頭頭部顱骨缺損并見(jiàn)腦膜、腦脊液(B)從缺損處膨出，引產(chǎn)顯示為腦膜腦膨出

表2 胎兒CNSM檢出情況(n)

2.4 不同孕期超聲對(duì)胎兒CNSM的篩查效果

孕早期超聲篩查胎兒CNSM的敏感度為78.00%(156/200)、特異度為91.61%(1922/2098)、準(zhǔn)確度為90.43%(2078/2298)，孕早期聯(lián)合孕中期篩查胎兒CNSM的敏感度為92.00%(184/200)、特異度為94.47%(1982/2098)、準(zhǔn)確度為94.26%(2166/2298)，可知孕早期聯(lián)合孕中期超聲的篩查效果優(yōu)于孕早期，詳見(jiàn)表3、表4。

表3 不同孕期超聲對(duì)胎兒CNSM的篩查情況(n)

表4 不同孕期超聲對(duì)胎兒CNSM篩查價(jià)值比較(%)

3 討論

胎兒CNSM的治療關(guān)鍵在于及早發(fā)現(xiàn)和診斷，其中產(chǎn)前超聲檢查是最常用的方法。借助超聲波探查子宮、胎盤(pán)、胎兒等可顯示其情況[7,8]，尤其是借助脊柱長(zhǎng)軸、小腦及后顱窩池、矢狀頭胸部正中、側(cè)腦室水平等中樞神經(jīng)系統(tǒng)切面，可有效評(píng)估胎兒脊柱、顱骨、顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，為胎兒CNSM的診斷提供重要的依據(jù)[9,10]。

既往研究顯示，胎兒形態(tài)及結(jié)構(gòu)的最佳觀察時(shí)期為孕中期，可有效發(fā)現(xiàn)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況，其臨床篩查價(jià)值已被廣泛認(rèn)可[11,12]。近年來(lái)，有研究報(bào)道胚胎中樞神經(jīng)系統(tǒng)由外胚層逐漸發(fā)育成腦和脊髓，一般在孕3周開(kāi)始發(fā)育并于孕16周發(fā)育完成，基本成型后一般不會(huì)出現(xiàn)較大的改變，提示于孕早期進(jìn)行胎兒CNSM篩查具有一定的可行性[13,14]。此外，有研究顯示，隨著超聲技術(shù)不斷發(fā)展及完善，通過(guò)超聲成像信號(hào)強(qiáng)弱差異可清晰顯示胎兒發(fā)育情況，在孕早期(孕11～13+6周)篩查胎兒畸形的效果良好，提示應(yīng)能夠?qū)⒑Y查時(shí)間提前[15,16]。

本研究中產(chǎn)后超聲或病理檢查顯示，2298例胎兒中CNSM有200例(8.70%)，此結(jié)果的檢出率高于師曉娟和Troisi等[17,18]的研究，這可能與本研究選取對(duì)象有關(guān)，即對(duì)象中包含有妊娠糖尿病、妊娠高血壓、CNSM家族史等胎兒CNSM高危因素的孕婦，故本研究的胎兒CNSM檢出率較高。本研究還發(fā)現(xiàn)孕早期聯(lián)合孕中期超聲對(duì)胎兒CNSM檢出的符合率較孕早期高，且其篩查敏感度、特異度、準(zhǔn)確度均高于孕早期超聲，表明胎兒CNSM的產(chǎn)前超聲篩查能夠提早至孕早期，有利于及早篩查胎兒CNSM，但仍需孕中期超聲進(jìn)行有效補(bǔ)充。分析原因可能是孕婦妊娠過(guò)程中，胎兒發(fā)育非階段性、快速完成的過(guò)程，中樞神經(jīng)系統(tǒng)一般在胚胎發(fā)育至孕3周開(kāi)始持續(xù)發(fā)育，先形成神經(jīng)管并在孕16周內(nèi)逐漸發(fā)育形成脊柱、顱骨、小腦、丘腦、顱后窩池、腦中線、腦室、脈絡(luò)叢等。隨著超聲圖像分辨率提高，通過(guò)脊柱長(zhǎng)軸、小腦及后顱窩池、矢狀頭胸部正中、側(cè)腦室水平等中樞神經(jīng)系統(tǒng)切面，在孕早期也能夠清晰、有效地顯示孕婦宮內(nèi)胎兒情況，尤其是能夠有效顯示胎兒脊柱、顱骨、顱內(nèi)等神經(jīng)系統(tǒng)構(gòu)成組織的結(jié)構(gòu)、形態(tài)、大小等，從而利于及早篩查發(fā)現(xiàn)胎兒CNSM。因此，本研究認(rèn)為，可將胎兒CNSM的產(chǎn)前超聲篩查時(shí)間提早至孕早期，應(yīng)有助于更早地發(fā)現(xiàn)胎兒CNSM并作出相應(yīng)干預(yù)，但由于胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，部分CNSM可能在孕早期未出現(xiàn)病變而在孕中期才逐漸形成并被檢出，故在胎兒CNSM臨床篩查中，對(duì)疑似或未檢出胎兒CNSM者，還需繼續(xù)在孕中期檢查以進(jìn)一步明確及盡可能地保證圍產(chǎn)兒的生存質(zhì)量。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)CNSM胎兒的母體年齡、妊娠高血壓、CNSM家族史占比與無(wú)CNSM胎兒的孕婦有明顯差異，此結(jié)果與郭永輝等[1]研究基本相似，表明上述因素與胎兒CNSM發(fā)生有關(guān)；提示在胎兒CNSM臨床篩查中，還應(yīng)結(jié)合母體年齡、妊娠高血壓、CNSM家族史等，配合孕早期、孕中期連續(xù)超聲檢查，以進(jìn)一步篩查胎兒CNSM，更好地避免大孕周引產(chǎn)造成孕婦身心傷害。

綜上所述，胎兒CNSM的產(chǎn)前超聲篩查可提前至孕早期，有利于及早篩查，但仍需孕中期超聲進(jìn)行有效補(bǔ)充。