鄔巧玲,趙玉月,劉麗平,尹 琳,喻 薇,王春雷,段 軍

(中日友好醫(yī)院 1. 醫(yī)院感染管理辦公室； 2. 外科重癥醫(yī)學(xué)科； 3. 護(hù)理部； 4. 黨辦宣傳辦； 5. 中醫(yī)風(fēng)濕病科； 6. 呼吸中心臨床與微生物實(shí)驗(yàn)室，北京 100029)

產(chǎn)氣莢膜梭菌是革蘭陽(yáng)性芽孢桿菌，廣泛存在于土壤、人和動(dòng)物的腸道及糞便中，是胃腸道正常菌群[1-2]，是一種條件致病菌。該菌是氣性壞疽的主要病原菌[3-5]，在一些免疫力低下或控制不良的糖尿病、潛在惡性腫瘤(白血病)及與癌癥相關(guān)放射治療、化學(xué)治療的患者中可引起血流感染[6-9]，此外還有肝膿腫[10]、椎間盤感染[11]、膿毒癥[12]等報(bào)道。某院在對(duì)一例產(chǎn)氣莢膜梭菌引起的氣性壞疽病例進(jìn)行醫(yī)院感染防控時(shí)發(fā)現(xiàn)，該菌遠(yuǎn)距離傳播并污染了通風(fēng)系統(tǒng)，為明確該菌其他類型感染對(duì)環(huán)境的污染情況，連續(xù)跟蹤了其他2例產(chǎn)氣莢膜梭菌引起其他部位感染(肝膿腫和血流感染)的病例?，F(xiàn)將3例感染病例的醫(yī)院感染防控措施及文獻(xiàn)回顧情況報(bào)告如下。

1 病歷資料

1.1 病例1 患者男性，34歲，因車禍后腹痛，伴尿道滴血排尿困難，下肢活動(dòng)困難1 d入院?，F(xiàn)病史：2019年2月2日因車禍導(dǎo)致腹痛、腹脹，伴尿道滴血排尿困難以及下肢活動(dòng)困難，行腹部CT示骶骨骨折，骨盆扭曲變形，恥骨聯(lián)合分離脫位，盆腔組織腫脹伴積氣，見圖1。行膀胱穿刺造瘺術(shù)、乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)、腹壁引流術(shù)、陰囊血腫引流術(shù)、經(jīng)肛門盆腔引流術(shù)，術(shù)后生命體征不平穩(wěn)，急診轉(zhuǎn)至我院，予以呼吸機(jī)支持、擴(kuò)容、抗感染等支持治療。入院查體：腹部、會(huì)陰及陰囊處滲出較多，可聞及惡臭。2月3日全麻下行盆腔清創(chuàng)引流術(shù)。2月4日凌晨搶救無(wú)效死亡。48 h后，患者術(shù)中傷口壞死組織微生物培養(yǎng)結(jié)果示產(chǎn)氣莢膜梭菌生長(zhǎng)。

圖1 病例1盆腔氣性壞疽患者盆腔平掃CT檢查結(jié)果Figure 1 CT findings of pelvic plain scan of case 1 with pelvic gas gangrene

1.2 病例2 患者女性，69歲，因發(fā)熱19 h，意識(shí)障礙11 h，血尿8 h入住感染疾病科?；颊邿o(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、體溫39℃，伴乏力、尿色發(fā)黃，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)意識(shí)障礙，后出現(xiàn)意識(shí)障礙、煩躁不安、呼之不應(yīng)，體溫40℃，急診予以抗感染、對(duì)癥治療，繼而出現(xiàn)血尿伴全身皮膚黏膜出血。既往有高血壓病史。腹部CT示肝右葉混雜密度影，考慮為大量氣體及液體，見圖2。予以超聲引導(dǎo)下肝占位穿刺，抽出5 mL氣體和10 mL液體，色暗紅，不易凝固，1 h后突發(fā)血壓下降，搶救無(wú)效死亡。48 h后肝穿刺液培養(yǎng)報(bào)警為產(chǎn)氣莢膜梭菌。

圖2 病例2產(chǎn)氣莢膜梭菌肝膿腫患者腹腔增強(qiáng)CT檢查結(jié)果Figure 2 Enhanced CT findings of abdominal cavity of case 2 with liver abscess caused by C. perfringens

1.3 病例3 患者女性，67歲，因發(fā)熱、咳嗽、氣促2 d入院?，F(xiàn)病史：患者2 d前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40℃，伴畏寒、咳嗽，無(wú)寒戰(zhàn)，就診于我院急診科，血培養(yǎng)結(jié)果6 h報(bào)警示產(chǎn)氣莢膜梭菌生長(zhǎng)。既往有急性髓系白血病(化學(xué)治療后骨髓抑制期)、高血壓、2型糖尿病病史。予以亞胺培南/西司他丁抗感染及其他對(duì)癥支持治療。患者3 d后再行血培養(yǎng)，未見產(chǎn)氣莢膜梭菌生長(zhǎng)，12 d后出院。

2 醫(yī)院感染防控措施

依據(jù)相關(guān)規(guī)范[4-5]和文獻(xiàn)[2,6,13-19]制定醫(yī)院感染防控措施。

2.1 病例1 患者在負(fù)壓層流(萬(wàn)級(jí))手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入外科重癥監(jiān)護(hù)病房(SICU)的負(fù)壓?jiǎn)伍g層流(三十萬(wàn)級(jí))病房。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+接觸隔離措施，使用一次性織物(手術(shù)衣、手術(shù)大單等)，非一次性織物壓力蒸汽滅菌器滅菌后清洗；盡量使用一次性醫(yī)療器械，可復(fù)用手術(shù)器械在手術(shù)室采用含有效氯2 000 mg/L消毒劑浸泡后送中心供應(yīng)室清洗、滅菌；物體表面消毒采用含有效氯1 000 mg/L消毒劑進(jìn)行擦拭，有可見污染時(shí)采用含有效氯2 000 mg/L消毒劑擦拭，超聲探頭等精密儀器采用復(fù)合雙鏈季銨鹽化合物濕巾反復(fù)擦拭；手工噴灑3%過(guò)氧化氫20 mL/m3進(jìn)行空氣和環(huán)境加強(qiáng)消毒；最后更換回風(fēng)口過(guò)濾網(wǎng)并對(duì)柵欄進(jìn)行浸泡消毒。終末消毒后進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣。

2.2 病例2 患者在單間治療室和單間病房救治，均使用分體空調(diào)。使用過(guò)氧化氫消毒裝置進(jìn)行空氣和環(huán)境加強(qiáng)消毒，無(wú)回風(fēng)口的處理，余措施同病例1。終末消毒前對(duì)分體空調(diào)過(guò)濾網(wǎng)和扇葉采樣，并進(jìn)行厭氧培養(yǎng)，終末消毒后進(jìn)行其他環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣。

2.3 病例3 患者在多人間救治，使用分體空調(diào)。未使用過(guò)氧化氫空氣消毒，未加強(qiáng)環(huán)境消毒，未進(jìn)行回風(fēng)口、手術(shù)器械及精密儀器處理，其他措施同病例1。終末消毒前對(duì)分體空調(diào)過(guò)濾網(wǎng)和扇葉采樣，并進(jìn)行厭氧培養(yǎng)，終末消毒后進(jìn)行其他環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣。

3 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣結(jié)果

3.1 第一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣結(jié)果 常規(guī)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣：層流手術(shù)室和層流監(jiān)護(hù)病房空氣采樣依據(jù)GB 50333—2013 《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》，普通環(huán)境空氣采樣依據(jù)WS/T 367—2012 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》，采用平板暴露法，萬(wàn)級(jí)手術(shù)區(qū)空氣平均細(xì)菌數(shù)≤2 CFU/30 min.Φ 90皿，周邊區(qū)≤4 CFU/30 min.Φ 90皿，三十萬(wàn)級(jí)層流病房≤4 CFU/30 min.Φ 90皿為合格，普通病房≤4 CFU/5 min.Φ 90皿。物體表面采樣依據(jù)WS/T 367—2012 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》，采用棉拭子采樣法，物體表面菌落數(shù)≤5 CFU/cm2為合格。厭氧培養(yǎng)：空氣采樣按照平板暴露法使用厭氧培養(yǎng)皿進(jìn)行采樣[20-21]；物體表面采樣使用濕自然棉拭子對(duì)物體表面進(jìn)行充分采樣，采樣后在10 mL生理鹽水中洗脫，將洗脫液注入?yún)捬跗颗囵B(yǎng)瓶，培養(yǎng)48 h后未出現(xiàn)產(chǎn)氣莢膜梭菌生長(zhǎng)為合格[21]。見表1。

表1 3例產(chǎn)氣莢膜梭菌感染病例的環(huán)境采樣結(jié)果Table 1 Environmental sampling results of 3 cases of C. perfringens infection

3.2 采樣結(jié)果分析及處理措施 病例1診療區(qū)域終末消毒后，在負(fù)壓層流手術(shù)間和負(fù)壓層流病房的回風(fēng)口(柵欄+過(guò)濾網(wǎng))出現(xiàn)產(chǎn)氣莢膜梭菌生長(zhǎng)，余環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果正常。由于產(chǎn)氣莢膜梭菌在人體腸道正常存在[1-2]，為了協(xié)助判斷產(chǎn)氣莢膜梭菌的來(lái)源，對(duì)經(jīng)常進(jìn)行胃腸手術(shù)的其他4個(gè)層流正壓手術(shù)間以及SICU所有層流病房的回風(fēng)口(過(guò)濾網(wǎng)+柵欄)進(jìn)行采樣和厭氧培養(yǎng)，結(jié)果均未見產(chǎn)氣莢膜梭菌生長(zhǎng)。判斷此次回風(fēng)口的污染為該例患者導(dǎo)致的污染，非原環(huán)境中定植。對(duì)以上污染環(huán)境進(jìn)行再次消毒，使用過(guò)氧化氫消毒裝置進(jìn)行空氣和環(huán)境加強(qiáng)消毒，再次更換回風(fēng)口污染的過(guò)濾網(wǎng)并對(duì)柵欄在浸泡消毒后重新安裝。24 h后再次進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣，采樣合格后重新開啟污染區(qū)域。

病例1出現(xiàn)后，為了評(píng)估產(chǎn)氣莢膜梭菌感染病例對(duì)通風(fēng)系統(tǒng)的污染情況，未進(jìn)行終末消毒前對(duì)病例2、病例3所在環(huán)境中分體空調(diào)的過(guò)濾網(wǎng)和扇面進(jìn)行采樣，未出現(xiàn)產(chǎn)氣莢膜梭菌生長(zhǎng)。

4 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)及討論

4.1 產(chǎn)氣莢膜梭菌感染病例醫(yī)院感染防控措施相關(guān)文獻(xiàn)回顧 產(chǎn)氣莢膜梭菌是氣性壞疽的主要病原菌[3-5]，主要通過(guò)外傷等途徑侵入傷口并迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素入血，菌血癥患者可發(fā)生嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血而迅速死亡。文獻(xiàn)推薦選用含有效氯500～1 000 mg/L消毒劑進(jìn)行物體表面擦拭消毒[15-18]；醫(yī)療器械遵循消毒-清潔-滅菌的方法[15-17]；可重復(fù)使用織物選用高壓蒸汽滅菌或含氯消毒劑浸泡消毒后再清洗[15-17]。在與手術(shù)相關(guān)的文獻(xiàn)中均關(guān)注層流環(huán)境下空氣流動(dòng)對(duì)于病原菌傳播的影響，要求有負(fù)壓條件的開啟負(fù)壓[15]，沒有負(fù)壓條件的關(guān)閉層流[15-16, 18]；手術(shù)室的空氣消毒多選用過(guò)氧化氫消毒劑汽化消毒方法[3-4]，有文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)氧化氫干霧消毒裝置和汽化消毒裝置都能進(jìn)行芽孢桿菌的環(huán)境消毒[22-23]，但是汽化消毒裝置優(yōu)于干霧裝置[22]；有部分文獻(xiàn)報(bào)道空氣培養(yǎng)[16-17]和物體表面培養(yǎng)[17]結(jié)果，但無(wú)文獻(xiàn)提及通風(fēng)系統(tǒng)的污染及采樣。產(chǎn)氣莢膜梭菌引起菌血癥、肝膿腫、眼內(nèi)感染等，只要求標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防未特別提及特殊的消毒隔離措施，也未提及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣等[7, 10, 13]。

4.2 3例產(chǎn)氣莢膜梭菌醫(yī)院感染病例防控措施分析

4.2.1 產(chǎn)氣莢膜梭菌在物體表面存活時(shí)間 病例1的手術(shù)在春節(jié)前1 d(2019年2月4日)完成，進(jìn)行終末消毒后封閉負(fù)壓手術(shù)間和負(fù)壓重癥監(jiān)護(hù)病房，至春節(jié)后2月12日進(jìn)行環(huán)境采樣，回風(fēng)口標(biāo)本培養(yǎng)出產(chǎn)氣莢膜梭菌。說(shuō)明產(chǎn)氣莢膜梭菌可在物體表面中長(zhǎng)時(shí)間存在。

4.2.2 通風(fēng)系統(tǒng)的污染 病例1所在的負(fù)壓手術(shù)間和病房回風(fēng)口(過(guò)濾網(wǎng)+柵欄)在第一次采樣出現(xiàn)產(chǎn)氣莢膜梭菌生長(zhǎng)，分析原因與工作人員對(duì)于回風(fēng)口污染認(rèn)識(shí)不足，更換過(guò)濾網(wǎng)、柵欄消毒等操作由衛(wèi)生員進(jìn)行，無(wú)專業(yè)人員進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)有關(guān)，同時(shí)也可能由于手工噴灑過(guò)氧化氫彌散度和濃度不達(dá)標(biāo)，未能對(duì)環(huán)境加強(qiáng)消毒有關(guān)。經(jīng)過(guò)使用過(guò)氧化氫消毒裝置加強(qiáng)消毒，專人指導(dǎo)過(guò)濾網(wǎng)的更換和柵欄的消毒后采樣合格。病例2、3對(duì)通風(fēng)系統(tǒng)的污染在此次研究中未發(fā)現(xiàn)。提示在氣性壞疽患者的醫(yī)療照護(hù)過(guò)程中需要高度關(guān)注通風(fēng)系統(tǒng)污染的問題。

4.2.3 隔離條件 病例1的醫(yī)院感染防控經(jīng)驗(yàn)結(jié)合文獻(xiàn)提示：氣性壞疽患者必須單間隔離，如非獨(dú)立通風(fēng)系統(tǒng)的中央空調(diào)應(yīng)關(guān)閉；手術(shù)必須選用負(fù)壓手術(shù)間或獨(dú)立的非層流感染手術(shù)間進(jìn)行；終末消毒時(shí)要充分考慮通風(fēng)系統(tǒng)污染的問題。Bischof等[24]認(rèn)為與常規(guī)通風(fēng)相比，手術(shù)室使用層流通風(fēng)對(duì)降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹部手術(shù)和血管手術(shù)等術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)益處。胡國(guó)慶等[25]指出，臨床上只有可能經(jīng)空氣傳播疾病的患者(如開放性肺結(jié)核等)才需使用負(fù)壓手術(shù)室。結(jié)合我院經(jīng)驗(yàn)，作者認(rèn)為獨(dú)立非層流的感染手術(shù)間更加適宜氣性壞疽患者手術(shù)。

病例2、病例3未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)氣莢膜梭菌引起遠(yuǎn)距離播散造成的環(huán)境污染。該類患者可單間或同病種隔離；應(yīng)急狀態(tài)下可行床旁隔離，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施。由于兩例患者在診療過(guò)程中未出現(xiàn)病變部位的破損以及感染性體液、血液的噴濺等，如臨床在診療過(guò)程中出現(xiàn)以上情況，需要加強(qiáng)感控措施，評(píng)估病原菌遠(yuǎn)距離播散導(dǎo)致環(huán)境污染的可能。

4.2.4 物體表面消毒 所有病例中，高頻接觸的普通醫(yī)療器械和物體表面使用含有效氯1 000 mg/L消毒劑擦拭，有可見污染的物體表面和儀器使用含有效氯2 000 mg/L消毒劑擦拭，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣結(jié)果菌落數(shù)合格，無(wú)產(chǎn)氣莢膜梭菌生長(zhǎng)。超聲探頭等精密儀器對(duì)含氯消毒劑不耐受，我院使用復(fù)合雙鏈季銨鹽化合物濕巾反復(fù)擦拭，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣結(jié)果菌落數(shù)合格，無(wú)產(chǎn)氣莢膜梭菌生長(zhǎng)。由于此次采集樣本數(shù)量少，且文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)合雙鏈季銨鹽化合物濕巾對(duì)細(xì)菌芽孢只具有抑制作用[26-27]，建議其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用復(fù)合雙鏈季銨鹽化合物濕巾對(duì)產(chǎn)氣莢膜梭菌污染的精密儀器進(jìn)行終末消毒后，增加物體表面的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣以確定消毒效果，或采用其他合適的物體表面消毒劑。

4.2.5 手術(shù)器械和織物的清洗消毒 鑒于產(chǎn)氣莢膜梭菌的生物學(xué)特性，感染部位的手術(shù)一般推薦使用一次性織物與手術(shù)器械，可復(fù)用的手術(shù)器械遵循消毒-清潔-滅菌的順序進(jìn)行，可復(fù)用的織物遵循滅菌或消毒后清洗的原則。文獻(xiàn)和規(guī)范未提及可復(fù)用器械在何處消毒，按照我院的感染控制經(jīng)驗(yàn)，在手術(shù)或操作科室進(jìn)行消毒后再送至中心供應(yīng)室進(jìn)行清洗滅菌，能夠避免手術(shù)器械在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中造成的污染。

產(chǎn)氣莢膜梭菌為機(jī)會(huì)致病菌，引起的感染病例不多見，且為芽孢桿菌，對(duì)大多數(shù)消毒劑不敏感。我院該菌引起的氣性壞疽病例的感染防控中，發(fā)現(xiàn)了盆腔氣性壞疽患者手術(shù)間該菌遠(yuǎn)距離傳播并污染通風(fēng)系統(tǒng)，其他部位感染(肝膿腫和血流感染)沒有遠(yuǎn)距離傳播污染通風(fēng)系統(tǒng)的證據(jù)。但是，臨床病例較少是本研究的欠缺之處。