姜梅杰，張志軍，趙書平，董春忠

(1. 泰安市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東 泰安 271000； 2. 濱州市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東 濱州 256610)

中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，2012—2016年非發(fā)酵革蘭陰性桿菌中，鮑曼不動(dòng)桿菌分離率一直位居首位，對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率逐漸增高, 耐藥率均>56.0%[1-5]，鮑曼不動(dòng)桿菌已成為導(dǎo)致醫(yī)院感染的最重要病原菌之一。亞胺培南等碳青霉烯類抗生素是臨床治療革蘭陰性桿菌感染的重要抗菌藥物，耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌(imipenem-resistantAcinetobacterbaumannii，IRAB)的出現(xiàn)給臨床治療帶來(lái)了極大挑戰(zhàn)。山東省濱州市人民醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，近年來(lái)，臨床分離鮑曼不動(dòng)桿菌數(shù)量逐漸增加，且主要分布在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)。醫(yī)院對(duì)此非常重視，立即制定醫(yī)院感染控制策略加強(qiáng)醫(yī)院感染防控，隨后醫(yī)院內(nèi)分離IRAB菌株數(shù)減少。對(duì)2013年8—11月醫(yī)院分離的IRAB進(jìn)行碳青霉烯類耐藥基因、氨基糖苷類耐藥基因和消毒劑耐藥基因分析，為醫(yī)院感染防控和指導(dǎo)臨床治療提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源 收集2013年8—11月濱州市人民醫(yī)院住院患者臨床分離IRAB菌株，剔除同一患者分離的重復(fù)菌株，所有菌株均進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

1.3 臨床資料收集 采用回顧性分析方法，通過(guò)病例系統(tǒng)收集患者的臨床數(shù)據(jù)，包括標(biāo)本來(lái)源、科室，患者基礎(chǔ)疾病，既往是否使用過(guò)碳青霉烯類抗生素、是否使用呼吸機(jī)等治療設(shè)備、是否有ICU病房住院史等相關(guān)臨床資料。

1.4 耐藥基因檢測(cè)及測(cè)序 采用煮沸法提取細(xì)菌DNA，采用多聚酶鏈反應(yīng)(PCR)方法檢測(cè)IRAB菌株相關(guān)耐藥基因。參照相關(guān)文獻(xiàn)[6-8]設(shè)計(jì)部分碳青霉烯酶耐藥基因、氨基糖苷類相關(guān)耐藥基因、消毒劑耐藥基因的引物序列，NDM-1基因引物序列參照中國(guó)疾病預(yù)防控制中心傳染病預(yù)防控制所公布的引物序列，見表1。PCR擴(kuò)增陽(yáng)性產(chǎn)物送上海桑尼生物科技有限公司進(jìn)行測(cè)序，測(cè)序結(jié)果在GenBank網(wǎng)上進(jìn)行比對(duì)。

表1 耐藥基因引物序列Table 1 Primer sequences of drug-resistant genes

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2013年8—11月共收集26株IRAB菌株，來(lái)自26例患者。標(biāo)本來(lái)源分別為痰24株，穿刺液1株，分泌物1株。14株來(lái)源于ICU，5株來(lái)源于神經(jīng)外科病房，4株來(lái)源于呼吸內(nèi)科病房，2株來(lái)源于燒傷科病房，1株來(lái)源于保健病房。

2.2 臨床資料 26例IRAB感染患者均患有各種急性和(或)慢性疾病。21例(80.77%)曾在ICU接受過(guò)治療，其中14株來(lái)自ICU患者，5株來(lái)自神經(jīng)外科患者(3例曾住ICU)，4株來(lái)自呼吸科病房的患者(2例曾住ICU病房)，2株來(lái)自燒傷病房的患者(均曾住ICU病房)。26例IRAB感染均有呼吸道感染癥狀，其中18例(69.23%)使用過(guò)碳青霉烯類抗生素，19例(73.08%)患者使用過(guò)呼吸機(jī)等治療設(shè)備。92.31%(24/26)的標(biāo)本來(lái)源于患者痰液，痰涂片鏡檢均為合格標(biāo)本。

2.4 碳青霉烯酶耐藥基因檢測(cè)及測(cè)序結(jié)果 26株IRAB均檢測(cè)出碳青霉烯酶耐藥基因OXA-51和OXA-23，隨機(jī)選取2株OXA-23基因陽(yáng)性菌株P(guān)CR擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行測(cè)序，結(jié)果比對(duì)后均顯示為OXA-23碳青霉烯酶基因。除OXA-51和OXA-23基因外，未檢出其他碳青霉烯酶基因。見圖1～3。

圖1 IRAB OXA-51基因PCR擴(kuò)增產(chǎn)物電泳圖Figure 1 Electrophoresis map of PCR amplification products of IRAB OXA-51 gene

圖2 IRAB OXA-23基因PCR擴(kuò)增產(chǎn)物電泳圖Figure 2 Electrophoresis map of PCR amplification products of IRAB OXA-23 gene

圖3 IRAB OXA-23基因測(cè)序圖Figure 3 Sequencing map of IRAB OXA-23 gene

2.5 氨基糖苷類相關(guān)耐藥基因和耐消毒劑基因qacE△1檢測(cè)及測(cè)序結(jié)果 26株IRAB氨基糖苷類相關(guān)耐藥基因ant(3″)-I、armA和aac(6′)-I攜帶率均為96.15%。消毒劑耐藥基因qacE△1攜帶率為65.38%(17/26)。見圖4、5。隨機(jī)選取1株armA基因、aac(6′)-Ⅰ基因和ant(3″)-Ⅰ基因陽(yáng)性菌株P(guān)CR擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行測(cè)序，測(cè)序結(jié)果進(jìn)行比對(duì)后均確認(rèn)為該耐藥基因。

圖4 IRAB armA基因PCR擴(kuò)增產(chǎn)物電泳圖Figure 4 Electrophoresis map of PCR amplification products of IRAB armA gene

圖5 IRAB qacE△1基因PCR擴(kuò)增產(chǎn)物電泳圖Figure 5 Electrophoresis map of PCR amplification products of IRAB qacE△1 gene

3 討論

鮑曼不動(dòng)桿菌是引起醫(yī)院感染的常見病原菌之一，近年來(lái)IRAB菌株分離數(shù)迅速增加，給臨床治療帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。Gong等[9]報(bào)道減少鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染的關(guān)鍵措施是避免交叉污染。某三甲醫(yī)院IRAB菌株數(shù)迅速增加引起了醫(yī)院的高度重視，醫(yī)院感染管理科迅速在全院臨床科室開展加強(qiáng)醫(yī)院感染控制措施的相關(guān)培訓(xùn)，對(duì)重點(diǎn)科室(包括ICU)環(huán)境衛(wèi)生及患者使用的監(jiān)護(hù)儀、鼻門注射器、微量泵、呼吸機(jī)、氣管插管接口等醫(yī)療用品進(jìn)行全面檢測(cè)、消毒。通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)院感染防控措施，醫(yī)院內(nèi)分離鮑曼不動(dòng)桿菌和IRAB明顯減少，進(jìn)一步證實(shí)了加強(qiáng)醫(yī)院感染防控措施可有效減少患者IRAB醫(yī)院感染。

多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌主要分布在重癥監(jiān)護(hù)病房[10-11]。Lautenbach等[12]報(bào)道許多鮑曼不動(dòng)桿菌分離株呈現(xiàn)出對(duì)亞胺培南耐藥，與先前碳青霉烯類抗生素的廣泛使用密切相關(guān)。本研究臨床分離的26株IRAB菌株中，24株(92.30%)來(lái)自患者的痰標(biāo)本，24例IRAB感染患者均有呼吸道感染癥狀，說(shuō)明IRAB主要引起呼吸道感染。本研究26例患者中，21例(80.77%)有ICU住院史，18例(69.23%)患者使用過(guò)碳青霉烯類抗生素，19例(73.08%)患者使用過(guò)呼吸機(jī)等醫(yī)療設(shè)備。本研究ICU患者IRAB感染率相對(duì)較高，可能與ICU患者本身病情重，需要使用呼吸機(jī)等醫(yī)療設(shè)備和使用碳青霉烯類抗生素的概率較高有關(guān)，提示醫(yī)院相關(guān)部門應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注ICU醫(yī)院感染防控，防止耐藥菌醫(yī)院內(nèi)的克隆株傳播。

研究[13-14]報(bào)道，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥與產(chǎn)生OXA-23型碳青霉烯酶相關(guān)。產(chǎn)OXA-23鮑曼不動(dòng)桿菌在世界各地均有流行[15-18]。研究報(bào)道，41株對(duì)美羅培南/亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌OXA-23檢出率為68.3%[19]；98株MDR-AB中，71.4%攜帶OXA-23基因[20]；119株IRAB中95.8%攜帶OXA-23基因[21]；40株IRAB均檢出OXA-23基因[22]。本研究26株IRAB中，碳青霉烯酶基因OXA-51和OXA-23均為陽(yáng)性，且26株IRAB對(duì)亞胺培南、美羅培南、頭孢吡肟、頭孢他啶、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦均耐藥。鮑曼不動(dòng)桿菌染色體天然攜帶OXA-51基因[23]，提示鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥與OXA-23碳青霉烯酶基因密切相關(guān)。

16S rRNA甲基化酶可導(dǎo)致臨床常用的氨基糖苷類抗生素耐藥[24]。本研究26株IRAB對(duì)阿米卡星和慶大霉素均耐藥，且所有菌株均發(fā)現(xiàn)氨基糖苷類耐藥基因。26株IRAB中，僅1株IRAB未檢出16S rRNA甲基化酶基因armA,但檢出氨基糖苷類修飾酶基因ant(3″)-Ⅰ和aac(6′)-Ⅰ，提示IRAB對(duì)氨基糖苷類抗生素耐藥與菌株攜帶16S rRNA甲基化酶基因armA和氨基糖苷類修飾酶基因ant(3″)-Ⅰ和aac(6′)-Ⅰ有關(guān)。陳秋霞等[25]報(bào)道，在多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌中qacEΔ1-sul1的攜帶率為59.5%；80株多重耐藥鮑曼不動(dòng)中qacEΔ1-sul1陽(yáng)性率為82.5%[26]。本組26株IRAB中，消毒劑耐藥基因qacE△1攜帶率為65.38%，提示醫(yī)院應(yīng)重視加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療物品及環(huán)境的消毒，細(xì)菌對(duì)消毒劑耐藥也可能是該院IRAB增多的重要因素之一。

綜上所述，通過(guò)調(diào)查IRAB的耐藥基因和臨床特征，為醫(yī)院相關(guān)部門進(jìn)行IRAB醫(yī)院感染的防控和治療提供了實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，同時(shí)，調(diào)查結(jié)果也證實(shí)了加強(qiáng)醫(yī)院感染防控措施的必要性。