譚善娟，張 曉，呂維紅，李 玲，張 磊，畢俏杰

(青島市市立醫(yī)院 1. 醫(yī)院感染管理科； 2. 急診科，山東 青島 266071)

肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae, KP)是一種條件致病菌，廣泛存在于自然界和醫(yī)院環(huán)境中，在住院患者呼吸道和腸道等部位也可定植，易引起嚴(yán)重或致命性感染[1-3]。碳青霉烯類(lèi)抗生素是目前治療KP感染最有效的抗菌藥物，隨著碳青霉烯類(lèi)藥物在臨床治療中的過(guò)度使用，耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantKlebsiellapneumonia, CRKP)的出現(xiàn)已成為臨床抗感染失敗的主要原因[3-5]。研究[6]顯示，社區(qū)感染與醫(yī)院感染KP其耐藥性有一定的差異。為更好的了解KP醫(yī)院感染與社區(qū)感染的臨床分布及其耐藥性，本研究回顧性分析某三甲綜合醫(yī)院2017—2019年住院患者送檢標(biāo)本分離的KP，為不同感染類(lèi)型、不同科室或不同部位的KP感染患者的臨床合理用藥提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源 回顧性分析2016年11月—2019年10月該院住院患者所有送培養(yǎng)標(biāo)本檢出的病原菌，剔除同一患者相同部位檢出的重復(fù)菌株。分析KP檢出情況，根據(jù)患者感染情況分為醫(yī)院感染組和社區(qū)感染組。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 在患者使用抗菌藥物前，按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》要求采集標(biāo)本。痰標(biāo)本包括經(jīng)無(wú)菌吸管吸出的痰和生理鹽水漱口后深咳出的痰，所有采集的標(biāo)本需經(jīng)涂片篩查為合格標(biāo)本。

1.2.2 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn) 根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[7]推薦的操作程序進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，采用VITEK-2全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀，鑒定及藥敏卡號(hào)分別為GN和ASTGN16，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603，購(gòu)自于國(guó)家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心。所有藥敏結(jié)果參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI 2014)標(biāo)準(zhǔn)判讀。耐藥率=(耐藥株數(shù)+中介株數(shù))/檢測(cè)株數(shù)×100%。

1.2.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 由統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員，參照衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》判定是否為醫(yī)院感染，不屬于醫(yī)院感染的其他KP感染即判定為社區(qū)感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)醫(yī)院感染組和社區(qū)感染組連續(xù)3年KP的臨床分布及耐藥情況進(jìn)行比較和分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，率或構(gòu)成比隨時(shí)間變化趨勢(shì)采用趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 2017—2019年醫(yī)院感染組和社區(qū)感染組KP檢出情況Table 1 Detection result of KP in HAI group and CAI group from 2017 to 2019

2.2 標(biāo)本來(lái)源 醫(yī)院感染組和社區(qū)感染組檢出KP均主要來(lái)源于痰標(biāo)本，醫(yī)院感染組其次為血和尿，而社區(qū)感染組尿標(biāo)本構(gòu)成高于血標(biāo)本，兩組KP在各標(biāo)本間的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=36.053，P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)院感染組和社區(qū)感染組檢出KP標(biāo)本來(lái)源分布Table 2 Distribution of specimens sources of KP in HAI group and CAI group

2.3 科室來(lái)源 醫(yī)院感染組檢出KP主要來(lái)源科室為重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，占32.20%；其次為神經(jīng)外科，占16.34%。社區(qū)感染組檢出KP主要來(lái)源科室也為ICU，占18.59%；其次為呼吸科，占13.83%。見(jiàn)表3。

表3 醫(yī)院感染組和社區(qū)感染組檢出KP的科室來(lái)源分布Table 3 Distribution of department sources of KP in HAI group and CAI group

2.4 KP對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥情況

2.4.1 兩組檢出KP耐藥率比較 KP除對(duì)替加環(huán)

表4 社區(qū)感染組和醫(yī)院感染組檢出KP對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況Table 4 Resistance of KP to commonly used antimicrobial agents in CAI group and HAI group

2.4.2 兩組不同年份檢出KP的耐藥率比較 經(jīng)趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)，醫(yī)院感染組檢出KP對(duì)頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢西丁、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、阿米卡星、妥布霉素、左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的耐藥率均呈上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；社區(qū)感染組檢出KP對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南和環(huán)丙沙星的耐藥率呈上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，對(duì)慶大霉素的耐藥率呈下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)。見(jiàn)表5。

表5 不同年份社區(qū)感染組和醫(yī)院感染組檢出KP對(duì)抗菌藥物的耐藥率變化趨勢(shì)Table 5 Change trend of antimicrobial resistance rates of KP in CAI group and HAI group in different years

3 討論

KP是社區(qū)感染和醫(yī)院感染的重要致病菌，2012—2017年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)結(jié)果顯示，KP分離率一直居腸桿菌科的第二位，且呈逐年上升趨勢(shì)[8-11]。該院監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，社區(qū)感染組中KP構(gòu)成比有逐年降低趨勢(shì)，而在醫(yī)院感染組中有逐年增高趨勢(shì)。醫(yī)院感染組和社區(qū)感染組檢出KP標(biāo)本來(lái)源均以痰為主，表明KP主要感染呼吸道，與相關(guān)文獻(xiàn)[2, 12]報(bào)道一致。此外，血和尿標(biāo)本也是KP感染的重要來(lái)源，且醫(yī)院感染組血標(biāo)本KP占比較社區(qū)感染組高，國(guó)內(nèi)外研究[13-14]顯示，KP導(dǎo)致的血流感染多為繼發(fā)感染，患者多合并其他部位感染，或由中心靜脈置管等侵入性操作引起。從科室分布來(lái)看，醫(yī)院感染組和社區(qū)感染組ICU檢出的KP占比均最高，且醫(yī)院感染組高于社區(qū)感染組。ICU收治的患者病情重，抵抗力低下，住院時(shí)間長(zhǎng)，使用大量抗菌藥物且有創(chuàng)操作多，極易引起KP醫(yī)院感染，因此，ICU的醫(yī)院感染防控非常重要。醫(yī)院感染組KP的第二來(lái)源科室是神經(jīng)外科，神經(jīng)外科患者多患有腦血管疾病、腦腫瘤或嚴(yán)重的創(chuàng)傷，接受顱腦手術(shù)或呼吸機(jī)等有創(chuàng)操作機(jī)會(huì)多， 患者免疫力低下，抗感染能力下降，極易發(fā)生醫(yī)院感染，文獻(xiàn)[15]報(bào)道，神經(jīng)外科KP感染僅次于銅綠假單胞菌，占醫(yī)院感染病原菌構(gòu)成的第二位。社區(qū)感染組KP的第二科室來(lái)源是呼吸科，研究[16]顯示，除肺炎鏈球菌外，KP是導(dǎo)致社區(qū)獲得性肺炎的重要病原菌。

綜上所述，KP感染主要來(lái)源于ICU，患者主要感染部位是呼吸系統(tǒng)，醫(yī)院感染組和社區(qū)感染組KP的科室來(lái)源和標(biāo)本來(lái)源分布有差異，且醫(yī)院感染KP的耐藥率高于社區(qū)感染。本研究結(jié)果可為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)，在制定臨床治療方案時(shí)，要區(qū)別治療醫(yī)院感染和社區(qū)感染，以延長(zhǎng)抗菌藥物的有效性及延緩耐藥菌的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。