李蘭蘭，杜明梅，覃金愛(ài)

(1. 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，廣西 南寧 530021； 2. 解放軍總醫(yī)院醫(yī)院疾病預(yù)防控制科，北京 100853)

神經(jīng)外科手術(shù)極其復(fù)雜，涉及不同疾病種類和解剖區(qū)域，腫瘤手術(shù)更涉及到多種病理類型，故術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素也不盡相同。手術(shù)后醫(yī)院感染作為神經(jīng)外科常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，因時(shí)間、地區(qū)及醫(yī)院感染管理方式的不同，手術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率存在差異[1]。目前國(guó)外報(bào)道[2]神經(jīng)外科開(kāi)顱術(shù)后感染的發(fā)生率最高可達(dá)24%，國(guó)內(nèi)報(bào)道的感染發(fā)生率也高達(dá)9.7%[3]。因此，在進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)時(shí)，僅粗略監(jiān)測(cè)開(kāi)顱手術(shù)可能存在一定的局限性。本研究對(duì)某院神經(jīng)外科不同類型手術(shù)進(jìn)行回顧性分析，明確神經(jīng)外科不同類型的手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染，包括手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)、手術(shù)后肺炎(postoperative pneumonia，POP)及手術(shù)后其他部位感染的發(fā)生率，為將來(lái)更全面、更準(zhǔn)確地進(jìn)行醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè),識(shí)別醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn),制定醫(yī)院感染防控措施提供相關(guān)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 選取2016年1月1日—2018年12月31日某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行手術(shù)的患者作為研究對(duì)象。納入顱頸交界畸形手術(shù)、神經(jīng)血管減壓手術(shù)、顱內(nèi)血管介入手術(shù)(包括顱內(nèi)血管支架植入和顱內(nèi)血管栓塞)、神經(jīng)刺激脈沖發(fā)生器植入術(shù)、椎管內(nèi)腫瘤切除手術(shù)及顱內(nèi)腫瘤切除手術(shù)(包括腦膜瘤、神經(jīng)上皮來(lái)源腫瘤、垂體瘤、聽(tīng)神經(jīng)瘤、血管母細(xì)胞瘤、顱咽管瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤及其他未分類顱內(nèi)腫瘤)的患者。排除入院時(shí)已發(fā)生感染或術(shù)后2 d內(nèi)死亡或術(shù)后2 d內(nèi)出院或轉(zhuǎn)診的患者。

1.2 調(diào)查方法 采用回顧性調(diào)查方法，從醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)調(diào)取2016年1月1日—2018年12月31日神經(jīng)外科各病區(qū)手術(shù)相關(guān)信息，包括手術(shù)患者基本信息、手術(shù)麻醉信息及手術(shù)相關(guān)感染信息。醫(yī)院感染病例由醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)自動(dòng)預(yù)警，感染控制專職人員與臨床醫(yī)生共同確診。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共監(jiān)測(cè)6 688例神經(jīng)外科手術(shù)患者，其中男性3 371例(50.40%)，女性3 317例(49.60%)，平均年齡為(47.84±8.89)歲，平均手術(shù)時(shí)間為(4.19±1.12)h。見(jiàn)表1。

表1 神經(jīng)外科不同手術(shù)類型患者一般資料Table 1 General information of patients with different types of neurosurgical operations

2.2 不同類型手術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率 神經(jīng)外科手術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率為8.22%，其中SSI發(fā)生率最高(5.40%)，其次是POP(1.91%)。不同類型手術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中顱內(nèi)腫瘤切除手術(shù)和顱內(nèi)血管介入手術(shù)醫(yī)院感染發(fā)生率較高，分別為11.35%、8.46%。不同類型手術(shù)后SSI、POP及其他部位感染的發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。不同類型手術(shù)后表淺切口、深部切口、器官腔隙感染發(fā)生率比較，其中器官腔隙感染發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；顱內(nèi)腫瘤切除手術(shù)和顱內(nèi)血管介入手術(shù)器官腔隙感染發(fā)生率較高，分別為7.39%、4.01%。見(jiàn)表2。

表2 神經(jīng)外科不同類型手術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生情況[例(%)]Table 2 Occurrence of HAI after different types of neurosurgical operations (No. of cases[%])

2.3 不同顱內(nèi)腫瘤切除手術(shù)醫(yī)院感染發(fā)生率 不同顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中神經(jīng)上皮來(lái)源腫瘤和顱咽管瘤醫(yī)院感染發(fā)生率較高，分別為23.19%、20.79%。不同顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后SSI、POP、其他部位感染的發(fā)生率比較，其中SSI和POP發(fā)生率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。顱內(nèi)腫瘤手術(shù)術(shù)后SSI類型以器官腔隙最多見(jiàn)，占97.95%(286/292)。不同顱內(nèi)腫瘤術(shù)后表淺切口、深部切口、器官腔隙感染發(fā)生率比較，其中器官腔隙感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；神經(jīng)上皮來(lái)源腫瘤和顱咽管瘤器官腔隙感染發(fā)生率較高，分別為17.27%、12.87%。見(jiàn)表3。

表3 神經(jīng)外科不同顱內(nèi)腫瘤切除手術(shù)醫(yī)院感染發(fā)生情況[例(%)]Table 3 Occurrence of HAI after different neurosurgical intracranial tumor resection operations(No. of cases[%])

2.4 病原菌分離情況 腦脊液共分離病原菌74株，其中革蘭陽(yáng)性菌54株，革蘭陰性菌19株，真菌1株。檢出居前6位的病原菌依次為表皮葡萄球菌(17株)、人葡萄球菌(8株)、鮑曼不動(dòng)桿菌(5株)、肺炎克雷伯菌(5株)、溶血葡萄球菌(5株)、頭狀葡萄球菌(5株)。見(jiàn)表4。

表4 神經(jīng)外科SSI病原菌分離情況Table 4 Isolation of SSI pathogens in department of neurosurgery

3 討論

目前，我國(guó)報(bào)道的SSI目標(biāo)監(jiān)測(cè)對(duì)象多為粗略、籠統(tǒng)的手術(shù)類型，如神經(jīng)外科手術(shù)監(jiān)測(cè)多采用開(kāi)顱手術(shù)作為監(jiān)測(cè)目標(biāo)。但開(kāi)顱手術(shù)涵蓋面廣，其中僅中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤既包括起源于神經(jīng)上皮組織、顱神經(jīng)、脊旁神經(jīng)、腦膜、生殖細(xì)胞的腫瘤，也包括內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)的垂體腺瘤、蝶鞍區(qū)的顱咽管瘤以及轉(zhuǎn)移性腫瘤。不同疾病種類、解剖區(qū)域及手術(shù)方式導(dǎo)致手術(shù)后感染發(fā)生率不同。因此，神經(jīng)外科手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，僅籠統(tǒng)監(jiān)測(cè)開(kāi)顱手術(shù)可能存在一定的局限性。本研究結(jié)合手術(shù)編碼(ICD9)及疾病種類(ICD10)，同時(shí)參考2016年世界衛(wèi)生組織(WHO)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的分類并且結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際手術(shù)類型及手術(shù)量，納入顱頸交界畸形手術(shù)、神經(jīng)血管減壓手術(shù)、顱內(nèi)血管介入手術(shù)(包括顱內(nèi)血管支架植入及顱內(nèi)血管栓塞)、神經(jīng)刺激脈沖發(fā)生器植入術(shù)、椎管內(nèi)腫瘤切除手術(shù)及顱內(nèi)腫瘤切除手術(shù)共六大類，其中顱內(nèi)腫瘤切除手術(shù)進(jìn)一步細(xì)分為腦膜瘤、神經(jīng)上皮來(lái)源腫瘤、垂體瘤、聽(tīng)神經(jīng)瘤、血管母細(xì)胞瘤、顱咽管瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤及其他未分類顱內(nèi)腫瘤切除手術(shù)，探討神經(jīng)外科不同類型手術(shù)感染發(fā)生率，為日后SSI目標(biāo)性監(jiān)測(cè)及醫(yī)院感染防控提供一定的思路。

本研究結(jié)果顯示，顱內(nèi)腫瘤切除手術(shù)及顱內(nèi)血管介入手術(shù)的SSI、POP及其他部位感染的發(fā)生率均高于其他類型手術(shù)。顱內(nèi)腫瘤切除手術(shù)SSI發(fā)生率為7.55%，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道[3,5]顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)SSI發(fā)生率高基本一致。顱內(nèi)腫瘤切除手術(shù)中SSI發(fā)生率最高的為神經(jīng)上皮來(lái)源腫瘤手術(shù)，最低的為聽(tīng)神經(jīng)、垂體瘤手術(shù)，與杜明梅等[6]研究結(jié)論一致，可能是神經(jīng)上皮來(lái)源腫瘤均為惡性腫瘤，采用開(kāi)放性手術(shù)，且大部分為大型手術(shù)，而垂體瘤手術(shù)多為腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較小，且為良性腫瘤，預(yù)后通常較好。顱內(nèi)血管介入手術(shù)后發(fā)生SSI的均為顱內(nèi)血管栓塞術(shù)，SSI發(fā)生率為6.33%(19/300)，比鄭瑩瑩等[7]研究結(jié)果(4.55%)略高，而149例顱內(nèi)血管支架植入術(shù)后均無(wú)SSI發(fā)生。本研究中SSI以器官腔隙感染為主，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[8-9]基本一致。

神經(jīng)外科術(shù)后POP主要與意識(shí)障礙、吞咽功能障礙、麻醉手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致術(shù)后延遲復(fù)蘇等因素相關(guān)，本研究中神經(jīng)外科不同類型手術(shù)POP發(fā)生率范圍為0～6.93%，不同類型顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后POP的發(fā)生率也有差異，其中最高是顱咽管瘤，為6.93%，但低于夏青等[10]研究結(jié)果(11.21%)，可能與術(shù)后肺炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)不一致有關(guān)。在現(xiàn)行的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(2001年)中，下呼吸道感染(含肺炎)診斷標(biāo)準(zhǔn)的咳嗽、咳痰、濕啰音等癥狀體征較為主觀，而病程記錄上常無(wú)記錄，故監(jiān)測(cè)時(shí)可能漏報(bào)部分病例；《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中發(fā)熱和白細(xì)胞總數(shù)未給量化，可操作性也較差。顱內(nèi)腫瘤切除手術(shù)和顱內(nèi)血管介入手術(shù)后其他部位感染主要是泌尿道感染、胃腸道感染和血液感染，與國(guó)內(nèi)研究[11]顱內(nèi)手術(shù)術(shù)后感染情況基本一致。

本研究共分離病原菌74株，革蘭陽(yáng)性菌占比最大(72.97%)，其中以葡萄球菌為主，占77.78%(42/54)，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道[12-13]術(shù)后顱內(nèi)感染病原菌以葡萄球菌為主的結(jié)果基本一致。本研究中革蘭陰性菌以鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯為主，近年研究[14-16]顯示，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中革蘭陰性菌尤其是鮑曼不動(dòng)桿菌有檢出增多趨勢(shì)。故臨床醫(yī)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染診治過(guò)程中應(yīng)注意有針對(duì)性地選擇抗菌藥物。

本研究是回顧性調(diào)查研究，存在一定不足，如因追蹤隨訪不當(dāng)，可導(dǎo)致部分?jǐn)?shù)據(jù)丟失；且研究對(duì)象不受人為控制，導(dǎo)致患者群體存在一定偏倚等因素，但該研究在手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染中仍具有一定的意義?？傊?，在資源有限的情況下，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作可將重點(diǎn)放在醫(yī)院感染發(fā)生率高的手術(shù)類型中，如神經(jīng)上皮來(lái)源腫瘤手術(shù)等，識(shí)別其感染風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)性制定感染防控措施。