解緒紅 嚴志強 楊芬蓮 陳航華 張棟武

隨著二胎政策的深入實施，高齡產(chǎn)婦合并不良妊娠合并癥增多，發(fā)生大出血的風險也明顯增加[1-2]。輸血是治療產(chǎn)科出血的重要手段[3]，異體輸血導致免疫反應、感染等風險危害甚大，亦存在嚴重傳染性疾病的發(fā)生[4-5]。儲存式自體輸血(preoperative autologous blood donation，PABD)解決了以上問題，爭取了搶救時間，緩解了血源緊張，避免發(fā)生血源性傳播疾病，對產(chǎn)后出血風險高的孕婦是非常重要的治療手段[6]。目前，PABD 在腫瘤、全麻手術(shù)等患者的臨床應用及免疫功能的影響可見相關(guān)報道，但觀察3種輸血方式對高危產(chǎn)婦圍手術(shù)期免疫功能的影響鮮有報道[7]。本研究收集2018年2月至2020年3月于佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院收治的120例高危產(chǎn)婦的臨床資料，探討3種輸血方式對高危產(chǎn)婦圍術(shù)期免疫功能的影響，為產(chǎn)科輸血提供不同的輸血思路和理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年2月至2020年3月于佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院收治的120例高危產(chǎn)婦的臨床資料。根據(jù)不同輸血方式，分為自體組、混合組(同時輸自體和異體血)和異體組。3組產(chǎn)婦一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合自體血采集要求[全身狀態(tài)良好，心、肝、腎等重要臟器功能基本正常，血紅蛋白(hemoglobin，Hb)≥110 g/L、紅細胞比容(hematocrit，HCT)≥0.34、血小板(platelet，PLT)≥100×109/L、凝血功能正常等]，產(chǎn)婦知情同意并能完成采血計劃者；②高危產(chǎn)婦，伴有產(chǎn)后出血危險因素，如雙胎、巨大胎、前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝、宮縮乏力、羊水過多等者；③行剖宮產(chǎn)術(shù)者。排除標準：①年齡<18歲或>48歲者；②術(shù)前貧血者；③合并有干擾免疫功能檢測結(jié)果的疾病，如急性或慢性免疫性疾病者。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意，患者知情同意并簽字。

1.3 方法 自體組、混合組產(chǎn)婦擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠前3周采集自體血備用，每次采血200 mL，采血過程中密切監(jiān)護母胎情況。采血后，囑孕婦加強營養(yǎng)并適當補充鐵劑。自體血保存于血袋中，內(nèi)含枸櫞酸鹽(citrate phosphate dextrose adenine，CPDA)保養(yǎng)液。血袋上注明患者基本信息，于(4±2)℃專用貯血冰箱保存。評估可能出血多者可采血2～3次，下一次采血前復查血常規(guī)，與上一次間隔3～7 d，于術(shù)前3 d停止采血[6]。術(shù)中密切監(jiān)測血氣指標，根據(jù)術(shù)中患者實際情況由醫(yī)師決定是否輸血，當混合組產(chǎn)婦自體血備不足時，加輸異體血(未濾除白細胞的懸浮紅細胞)，3組產(chǎn)婦輸血過程中密切監(jiān)測產(chǎn)婦情況。

1.4 觀察指標 一般情況：術(shù)前第1天 Hb、總出血量、自體輸血量、異體輸血量、輸血次數(shù)、輸血不良反應情況及術(shù)后傷口感染情況等；體細胞亞群：包括CD3+、CD4+、CD8+，分別在術(shù)前第1天和術(shù)后第1天采用6HT型流式細胞儀(美國Guave公司)進行檢測，計算CD4+/CD8+及上述指標手術(shù)前后差值。免疫球蛋白包括：免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)、免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)和補體C3，分別在術(shù)前第1天和術(shù)后第1天采用SM600型酶標儀(上海添時科學儀器有限公司)進行檢測，計算上述指標手術(shù)前后差值。上述所有指標均嚴格按照試劑或儀器操作說明書操作，做好結(jié)果登記以備統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 3組產(chǎn)婦一般情況比較 自體組、混合組孕婦在自體血采集過程中偶感頭暈、口干、胎動過多，未作特殊處理，采血后自行好轉(zhuǎn)，對母嬰無明顯不良影響。3組孕婦自體輸血量、異體輸血量、輸血次數(shù)、輸血不良反應發(fā)生率和術(shù)后切口感染率進行比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。異體輸血量、輸血次數(shù)均為異體組>混合組>自體組，自體輸血量則順序相反，組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。異體組、混合組孕婦的輸血不良反應發(fā)生率、術(shù)后切口感染率均高于自體組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，異體組、混合組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。輸血不良反應為發(fā)熱和過敏，無其他不良反應發(fā)生。見表2。

表2 3組產(chǎn)婦一般情況比較

2.2 3組產(chǎn)婦手術(shù)前后T細胞亞群比較 術(shù)前第1天，3組產(chǎn)婦CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組產(chǎn)婦手術(shù)前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平差值進行比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，均為異體組>混合組>自體組。見表3 。

表3 3組產(chǎn)婦手術(shù)前后T細胞亞群比較

2.3 3組產(chǎn)婦手術(shù)前后免疫球蛋白和補體C3水平比較 術(shù)前第1天，3組孕婦IgG、IgA、C3水平進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組產(chǎn)婦手術(shù)前后IgG、IgA、C3水平差值進行比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，IgG、IgA水平均為異體組>混合組>自體組，C3水平則順序相反。見表4。

表4 3組產(chǎn)婦手術(shù)前后免疫球蛋白和補體C3水平比較

3 討論

二胎開放后增加了大量的高危產(chǎn)婦，同時增加了產(chǎn)后出血的風險[1]。PABD為產(chǎn)科患者提供了一種更安全合理的輸血方式[6]。本研究通過比較PABD、異體輸血和混合輸血(前兩者結(jié)合)對高危產(chǎn)婦圍術(shù)期免疫功能的影響，為指導產(chǎn)科醫(yī)師治療該類患者提供不同的輸血思路，對提供理論依據(jù)和技術(shù)指導具有重要意義。

程建紅等[6]研究發(fā)現(xiàn)，對具有產(chǎn)后出血高危因素的孕晚期孕婦實施PABD安全有效。本研究發(fā)現(xiàn)，在自體血采集過程中，對母嬰無明顯不良影響，驗證了高危產(chǎn)婦實施PABD是安全可行的。本研究結(jié)果顯示，自體輸血量為自體組>混合組>異體組，異體輸血量則順序相反，與楊翠玲等[8]研究結(jié)果相似，提示當自體備血充足時，可不用異體輸血，即使自體備血不足，亦可明顯減少異體輸血量。Everhart等[9]研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)置換術(shù)后，異體輸血與手術(shù)切口感染呈劑量依賴關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，輸血不良反應發(fā)生率和術(shù)后切口感染率為異體組>混合組>自體組，與Everhart等[9]研究結(jié)果相似，提示異體輸血可明顯增加輸血不良反應發(fā)生率和術(shù)后切口感染率，異體組和混合組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與Everhart等[9]研究結(jié)果不同，可能原因在于樣本量不足，掩蓋其差異性，需加大樣本量進一步驗證。本研究結(jié)果顯示，混合組產(chǎn)婦在總出血量同自體組接近的情況下，需要加輸異體血，可能原因在于術(shù)前評估患者術(shù)中出血量有偏差或因患者自身原因備自體血不足導致的。因此，應謹慎進行術(shù)前評估，盡量避免輸注異體血。

研究[10]表明，異體輸血對受血者的細胞和體液免疫功能影響較大。T細胞亞群表達水平直接體現(xiàn)細胞免疫功能狀態(tài)[11]。本研究結(jié)果顯示，3組產(chǎn)婦手術(shù)前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平差值進行比較，均為異體組>混合組>自體組，與李行勇等[12]和莊燦鋒等[13]研究結(jié)果相似，提示異體輸血可明顯降低高危產(chǎn)婦的細胞免疫功能，可能原因在于異體輸血會明顯增加機體免疫排斥反應，降低機體免疫力[14]；自體輸血對高危孕婦的細胞免疫功能有輕微抑制但不明顯，可能與自體血不會對機體造成免疫排斥反應以及手術(shù)和麻醉的應激反應有關(guān)。免疫球蛋白和補體涉及體液免疫功能，與抗感染、促進傷口愈合等密切相關(guān)[15]。本研究結(jié)果顯示，3組產(chǎn)婦手術(shù)前后IgG、IgA水平差值進行比較，均為異體組>混合組>自體組，C3水平差值比較則順序相反，與李行勇等[12]和莊燦鋒等[13]研究結(jié)果相似，表明異體輸血可明顯抑制高危產(chǎn)婦體液免疫功能，自體輸血后，高水平的C3有利于增強機體的非特異性免疫功能以及抗感染能力，促進傷口愈合[12]。本研究結(jié)果顯示，混合輸血對高危產(chǎn)婦免疫功能的影響高于自體輸血。因此，建議盡量輸注自體血，避免輸注異體血。

綜上所述，在3種輸血方式中，自體輸血對高危產(chǎn)婦圍術(shù)期免疫功能影響最小，建議臨床采用此輸血方式。