楊曉東 魯明典 閆 強(qiáng) 張尚鑫 李永翔

小腸套疊是一種外科急癥，多見于兒童，成人發(fā)病率相對較低，僅占全部病例的5%[1]。超過半數(shù)的成人小腸套疊與胃腸道惡性腫瘤有關(guān)，術(shù)后小腸套疊相對罕見[2]。研究[3]發(fā)現(xiàn)，全胃切除的患者術(shù)后小腸套疊發(fā)生率為0.07%～2.1%，而肥胖癥患者行胃空腸吻合術(shù)后小腸套疊發(fā)病率為0.1%～0.3%[4]。術(shù)后小腸套疊危害較大，會延長胃腸道功能恢復(fù)時間。當(dāng)套疊較重時，患者癥狀往往不典型，且一般需要手術(shù)治療。早期發(fā)現(xiàn)和識別小腸套疊可以行單純腸套疊復(fù)位術(shù)，若套疊時間過長可能使得腸管系膜受壓、發(fā)生血運(yùn)障礙，從而需要切除部分腸管。無論采取何種治療方式，都會明顯增加患者痛苦[5]。目前，針對術(shù)后小腸套疊的研究較少，研究對象多為行Roux-en-Y吻合術(shù)的減重患者，且絕大多數(shù)為病例報告，發(fā)生機(jī)制及危險因素仍有待進(jìn)一步探究。本研究擬對術(shù)后小腸套疊進(jìn)行回顧性研究，分析術(shù)后小腸套疊的危險因素，為臨床診療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2010年1月至2018年12月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科收治確診為胃部疾病(包括惡性腫瘤、潰瘍、穿孔)并行胃切除手術(shù)的9 825例患者為研究對象，回顧性分析患者的臨床資料，其中男性7 298例，女性2 527例。9例術(shù)后小腸套疊患者全部納入病例組，并按照年齡、性別1∶4匹配，從其9 816例未套疊的患者中隨機(jī)選擇36例患者作為對照組。對照組要求與病例組同性別、年齡相差在1歲之內(nèi)。兩組患者全部為男性，病例組患者年齡49～78歲，平均(63.67±9.73)歲，對照組患者年齡48～78歲，平均(64.36±8.61)歲。兩組患者年齡的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>16周歲者；②行胃部手術(shù)者；③術(shù)后發(fā)生小腸套疊，定義為一段腸管套入臨近腸管的管腔內(nèi)，本研究經(jīng)B超、CT或手術(shù)探查確診[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<16周歲者；②既往有胃腸道手術(shù)病史者；③既往腸套疊病史者；④術(shù)后結(jié)腸套疊者；⑤病例資料不全者。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者一般資料，記錄并比較患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、腫瘤類型、手術(shù)方式、吻合方式、術(shù)前白蛋白、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前淋巴細(xì)胞絕對數(shù)、術(shù)前中性粒細(xì)胞絕對數(shù)、術(shù)前淋巴細(xì)胞/中性粒細(xì)胞比值、手術(shù)前后白蛋白差值、術(shù)后第3天白蛋白、手術(shù)方式(全胃切除/遠(yuǎn)端胃切除/近端胃切除)、手術(shù)時間、吸煙史、飲酒史、術(shù)前消化道活動性出血(定義為糞便隱血陽性)、術(shù)前禁食3 d以上、術(shù)后開始鼻飼時間、術(shù)后營養(yǎng)管拔除時間、經(jīng)口進(jìn)食時間(從飲水開始計算)、腫瘤分化程度(低分化、中分化、高分化)、是否浸潤全層、陽性淋巴結(jié)數(shù)、腫瘤體積大小等指標(biāo)的差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前一般資料比較 病例組患者中位BMI為21.67(19.81,23.09) kg/m2，對照組為21.64(19.87,22.79) kg/m2，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2.2 兩組患者治療相關(guān)情況比較 病例組3例(33.33%)患者出現(xiàn)術(shù)中吻合器上腸管套疊，對照組2例(5.56%)，兩組患者吻合器上腸管套疊發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療相關(guān)情況比較

2.3 術(shù)后小腸套疊高危因素的多因素logistics回歸分析 將BMI(連續(xù)變量)、吻合方式(Roux-en-Y吻合=0，BⅠ+BⅡ吻合=1)、術(shù)中吻合器上腸管套疊(未套入=0，套入=1)、腫瘤病理類型(非腺癌=0，腺癌=1)作為自變量，將是否發(fā)生術(shù)后小腸套疊作為因變量(是=1，否=0)，采用Enter法進(jìn)行多因素logistics回歸分析。多因素logistics回歸分析結(jié)果顯示，BMI是胃切除術(shù)后小腸套疊的保護(hù)因素(OR=0.609)，而術(shù)中吻合器上腸管套疊是胃切除術(shù)后小腸套疊的危險因素(OR=7.508)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 胃切除術(shù)后小腸套疊影響因素的多因素logistics回歸分析

3 討論

胃腸道術(shù)后小腸套疊是一種罕見并發(fā)癥[2]，其表現(xiàn)往往不典型[7]。患者常常沒有經(jīng)典的腹痛、惡心、嘔吐、血便、腹部包塊等癥狀，多數(shù)患者只表現(xiàn)為持續(xù)的腹痛。而實驗室檢查中，炎癥指標(biāo)、感染指標(biāo)則往往是陰性的，因此術(shù)后小腸套疊早期診斷較為困難。本研究通過回顧性分析胃切除術(shù)后小腸套疊患者，發(fā)現(xiàn)胃切除術(shù)后小腸套疊的發(fā)生可能與BMI及術(shù)中吻合器上腸管套疊有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前BMI高的患者不容易發(fā)生小腸套疊，但流行病學(xué)研究[10]表明，年輕、女性、肥胖的患者容易發(fā)生術(shù)后腸套疊。這可能與手術(shù)方式不同及研究人群不同有關(guān)。一般來說，腸系膜松弛菲薄會使其對腸道的支撐固定作用減弱，從而使得腸管活動度大，進(jìn)而容易發(fā)生小腸套疊。而腸系膜松弛菲薄，多見于消瘦的患者及短時間內(nèi)出現(xiàn)體質(zhì)量大幅度降低的患者?，F(xiàn)有的術(shù)后小腸套疊報道以歐美地區(qū)為主，患者多為進(jìn)行減重手術(shù)的年輕肥胖女性[11]，術(shù)后患者常常經(jīng)歷了體質(zhì)量大幅度下降，因而得出了年輕、女性、肥胖的患者容易發(fā)生術(shù)后腸套疊的結(jié)論。而在我國，胃切除及胃腸吻合多應(yīng)用在消化系統(tǒng)腫瘤手術(shù)中，患者往往術(shù)前BMI就不高，因而很少出現(xiàn)術(shù)后體質(zhì)量大幅下降。此外，BMI高的患者，腸系膜相對較厚，對腸管的固定支撐作用更強(qiáng)，因而不易發(fā)生術(shù)后小腸套疊。故本研究得出了和流行病學(xué)研究不相符合的結(jié)論。

此外，本研究結(jié)果還顯示，術(shù)中吻合器上腸管套疊與術(shù)后腸套疊有關(guān)聯(lián)，但目前對此現(xiàn)象及機(jī)制暫無相關(guān)報道。筆者認(rèn)為手術(shù)中將近端空腸與遠(yuǎn)端空腸行端側(cè)吻合時，使用管狀吻合器自遠(yuǎn)端空腸向內(nèi)套入30～40 cm，這個過程中可能對腸壁的黏膜甚至肌層產(chǎn)生損傷，從而影響腸管的蠕動和電信號的傳導(dǎo)，進(jìn)而易出現(xiàn)套疊。但這一點在國內(nèi)外文獻(xiàn)中均未提及，可能是由于筆者醫(yī)院為了減少耗材的使用，采用套入的方法，而其他臨床中心較少使用這種術(shù)式。

本研究全部患者的小腸套疊點均位于腸腸吻合口下方10～20 cm的位置，與相關(guān)研究[12-13]結(jié)果一致?？赡苁且驗樯隙慰漳c被切斷以后，Roux臂產(chǎn)生了異位起搏點，從而使得吻合口下方同時接受來自Roux臂以及十二指腸的電信號，從而產(chǎn)生運(yùn)動節(jié)律紊亂，并形成了生理性梗阻點，進(jìn)而容易發(fā)生套疊[8]。

對于容易發(fā)生術(shù)后小腸套疊的吻合術(shù)式，目前尚無定論。盡管本研究顯示不同吻合方式之間術(shù)后小腸套疊發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，但研究[14]認(rèn)為，術(shù)中行Roux-en-Y及BⅡ吻合術(shù)的患者容易發(fā)生小腸套疊。而Narasimhan等[15]則認(rèn)為Roux-en-Y吻合比BⅠ、BⅡ吻合更容易發(fā)生術(shù)后小腸套疊。

綜上所述，術(shù)后腸套疊的發(fā)病機(jī)制尚無定論，而其危險因素鮮有文獻(xiàn)報道。胃切除術(shù)后患者如出現(xiàn)持續(xù)腹痛，需要及時想到小腸套疊可能，早期識別、及時完善腹部CT檢查可以避免很多漏診。BMI高的患者發(fā)生小腸套疊的風(fēng)險相對較低，而術(shù)中避免吻合器上腸管套疊可能會降低術(shù)后小腸套疊的發(fā)生率。