范俊瑤 劉玥婷 趙慧敏 孔令磷 毛靖 李節(jié)

據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的《2018年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》[1]，截至2018年底，我國60歲以上的老年人口數(shù)已達(dá)2.5億，占總?cè)丝跀?shù)的17.9%，首次超過了我國1～15歲人口總數(shù)，這是我國老齡化進(jìn)程加速的表現(xiàn)。研究表明，衰弱對(duì)老年人健康有顯著影響，被認(rèn)為是老年人跌倒、住院、醫(yī)療資源利用增加、功能依賴和死亡的預(yù)測因素[2-4]。因此，衰弱是當(dāng)前人口老齡化時(shí)代所關(guān)注的重點(diǎn)問題。近二十年來，專家對(duì)衰弱的操作性定義沒有達(dá)成一致意見。目前，衰弱評(píng)估的方法主要有2種：一種是單維的，僅評(píng)估生理層面，以Fried衰弱表型(phenotype frailty, PF)[5]為代表；另一種是多維度的，除了生理層面，還包括心理和社會(huì)等層面，主要測量工具有衰弱指數(shù)(frailty index, FI)[6]和蒂爾堡衰弱指數(shù)(Tilburg frailty indicator, TFI)[7]。近年來，越來越多的專家開始意識(shí)到心理和社會(huì)因素對(duì)老年人衰弱的影響。2010年衰弱整合模式[8]應(yīng)運(yùn)而生，該模式從生理、心理和社會(huì)3個(gè)層面對(duì)老年人衰弱進(jìn)行了可操作性定義，在國外已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到老年人醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。衰弱整合模式在我國應(yīng)用較少，研究者主要以Fried衰弱表型評(píng)估老年人衰弱情況[9]，而忽視了心理和社會(huì)因素對(duì)老年人衰弱的影響。本文對(duì)Gobbens衰弱整合模式提出的背景、過程、內(nèi)涵以及基于該模式開發(fā)的衰弱評(píng)估工具及應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期引起國內(nèi)研究者對(duì)老年人多維度衰弱的重視，助力我國老年人從生理、心理和社會(huì)三個(gè)層面上實(shí)現(xiàn)健康老齡化。

1 衰弱整合模式提出的背景

1978年，美國聯(lián)邦老齡化委員會(huì)引入了“衰弱老年人”一詞來描述超過75歲但不僅限于75歲以上的老年人，他們由于各種健康問題持續(xù)積累，日常生活中常需要一些照護(hù)服務(wù)[10]。經(jīng)過研究，衰弱已經(jīng)發(fā)展為一個(gè)與老年人臨床醫(yī)療日益相關(guān)的概念。研究表明，衰弱能預(yù)測患病老年人的預(yù)后，并幫助醫(yī)護(hù)人員選擇治療和護(hù)理措施[11]。而由于衰弱的操作性定義較多，所開發(fā)的衰弱評(píng)估工具存在較大的差異，文獻(xiàn)報(bào)道社區(qū)老年人衰弱的流行率為4.0%～59.1%[12]。Fried提出的衰弱表型只考慮了老年人的生理層面，如果衰弱的定義只局限于生理層面，那么老年人生理、心理和社會(huì)的整體性將受到損害。專家們對(duì)衰弱定義爭論的焦點(diǎn)為衰弱是否應(yīng)該只根據(jù)生理因素來定義，還是應(yīng)該包括心理和社會(huì)因素[13]。

2 衰弱整合模式提出的過程

Gobbens等提出衰弱整合模式的過程包括文獻(xiàn)研究和專家咨詢會(huì)議[8, 13-14]。文獻(xiàn)檢索主要圍繞“文獻(xiàn)中有哪些關(guān)于衰弱的概念和操作定義”和“最適合用于識(shí)別社區(qū)老年人衰弱的定義是哪種”這兩個(gè)問題展開，在此過程中將衰弱的概念和操作性定義進(jìn)行歸納整理。專家咨詢會(huì)議分兩次進(jìn)行，第1次專家會(huì)議于2006年11月在美國達(dá)拉斯舉行美國老年學(xué)學(xué)會(huì)會(huì)議期間舉行，參會(huì)專家包括11名老年醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、心理學(xué)領(lǐng)域的專家，其中5名來自美國、3名來自加拿、3名來自荷蘭；第2次會(huì)議于2007年1月在荷蘭蒂爾堡舉行，6名荷蘭專家參加了這次會(huì)議。會(huì)議中，專家們就“目前衰弱的定義中，哪一個(gè)最強(qiáng)調(diào)老年人的整體功能、衰弱的操作性定義應(yīng)包括哪些組成部分以及衰弱整合模式應(yīng)包含哪些內(nèi)容”進(jìn)行了討論，討論的兩個(gè)前提是衰弱的多維度性和持續(xù)性，并強(qiáng)調(diào)衰弱是一個(gè)動(dòng)態(tài)的概念，即衰弱是一種相對(duì)狀態(tài)，可以隨著時(shí)間的推移而改變，并可以進(jìn)行干預(yù)，以延遲或防止衰弱加重。另外，在第1次專家會(huì)議上，專家們提出了第3個(gè)前提，即衰弱應(yīng)與殘疾明確區(qū)分開來。

3 衰弱整合模式的內(nèi)涵

經(jīng)過專家會(huì)議，衰弱整合模式中衰弱的概念被確定下來，即衰弱是一系列因素影響個(gè)體一個(gè)或多個(gè)功能領(lǐng)域(生理、心理、社會(huì))，并增加其發(fā)生不良健康結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的一種動(dòng)態(tài)的狀態(tài)[13]。專家們一致同意將力量、平衡力、營養(yǎng)狀況、耐力、機(jī)動(dòng)性、體力活動(dòng)和認(rèn)知七個(gè)部分列入衰弱的操作性定義中。此外，在文獻(xiàn)檢索結(jié)果和部分專家意見的支持下，將感官功能(聽覺、視覺)增加到物理領(lǐng)域；情緒(抑郁癥狀、焦慮)、應(yīng)對(duì)能力和記憶力增加到心理領(lǐng)域；社會(huì)關(guān)系和社會(huì)支持增加到社會(huì)領(lǐng)域。并由此提出了衰弱整合模式(如圖1)，該模式有兩個(gè)創(chuàng)新點(diǎn)：其一，衰弱整合模式中衰弱的操作性定義不僅指生理衰弱，還包括心理和社會(huì)衰弱；衰弱整合模式中描述的生命歷程決定因素與衰弱的程度有關(guān)，這些因素是在文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上得出的，包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素(如教育水平和收入)、社會(huì)人口因素(如年齡、性別、公民地位、種族)、生活方式、生活事件、生活環(huán)境和遺傳因素[15]。另外，疾病在衰弱整合模式中占有突出位置，經(jīng)驗(yàn)證，有一種或多種疾病是衰弱發(fā)生的重要決定因素[16]。

圖1 衰弱整合模式圖

4 衰弱評(píng)估工具——TFI量表

基于衰弱整合概念模式， TFI被開發(fā)出來。TFI是一份自我報(bào)告式的問卷[17]，包括A、B兩部分：A部分是關(guān)于生命歷程決定因素的10個(gè)問題，即性別、年齡、婚姻狀況、種族、教育水平、收入、生活方式、生活事件、生活環(huán)境和患病情況。B部分包括15個(gè)問題，從生理、心理和社會(huì)三個(gè)層面對(duì)衰弱程度進(jìn)行評(píng)估，其中生理衰弱的條目包括不明原因的體重減輕、行走困難、握力、身體疲勞、自覺身體健康狀況、平衡、視力和聽力問題；心理衰弱包括認(rèn)知、抑郁、焦慮和應(yīng)對(duì)能力；社會(huì)衰弱包括獨(dú)居、社會(huì)關(guān)系和社會(huì)支持。TFI中有11個(gè)條目是二分類問題，4個(gè)條目是三分類問題。通過每個(gè)條目得分相加得出衰弱的評(píng)分，計(jì)分范圍為0～15分，≥5分被評(píng)定為衰弱，分?jǐn)?shù)越高衰弱程度越重。Gobbens等[18]在荷蘭75歲以上社區(qū)老年人為期3年的隨訪研究中，對(duì)TFI進(jìn)行了信效度驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)該量表內(nèi)部一致性α信度系數(shù)為0.73，2周時(shí)間間隔重測信度為0.90，1年時(shí)間間隔重測信度為0.79，各個(gè)維度均被證明對(duì)生活質(zhì)量、不良健康結(jié)局等具有良好的預(yù)測效度。目前，TFI已被翻譯為巴西、德國、土耳其、西班牙、中國等多個(gè)國家的版本，并被驗(yàn)證具有良好的信效度[4, 19-23]。2013年奚興等[24]首次對(duì)TFI進(jìn)行漢化，在老年慢性病病人中驗(yàn)證其具有良好的內(nèi)部一致性信度及區(qū)分效度。2018年，TFI被司華新等[25]在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群中進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，結(jié)果表明該量表可以作為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人早期衰弱的篩查工具。趙雅宜等[26]研究證明，TFI對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人失能情況預(yù)測效果優(yōu)于衰弱表型。

5 衰弱整合模式的應(yīng)用

5.1 評(píng)估老年人衰弱狀況 根據(jù)衰弱整合模式開發(fā)的TFI量表可用于衡量老年人的衰弱狀況。一項(xiàng)評(píng)估了38種衰弱測量工具的研究指出[27]，TFI在心理學(xué)特征方面得到了廣泛的驗(yàn)證，是信效度最好的衰弱測量工具之一。目前，在衰弱的眾多測量工具中，只有埃德蒙頓衰弱量表(Edmonton Frail Scale)、TFI等從生理、心理和社會(huì)多維度評(píng)估老年人的衰弱狀況[28]，TFI與上述工具最大的區(qū)別在于這些量表并沒有將衰弱與疾病和殘疾區(qū)分開來，在衰弱的評(píng)估中包含了殘疾(功能獨(dú)立性、ADL)和多病(藥物使用、共病)。Verver等[29]應(yīng)用TFI對(duì)荷蘭621名獨(dú)居老年人進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)衰弱的流行率為51.6%，其中68.9%的老年人至少在一個(gè)維度存在衰弱，且社會(huì)衰弱最為常見。Margioti等[30]在希臘老年人衰弱與飲食縱向隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，希臘老年人衰弱的流行率為20%。Santiago等[31]研究指出，在302名巴西老年人中，TFI和衰弱表型測量的衰弱流行率分別為35.8%和23.5%，其中19.2%的老年人被兩種工具都評(píng)定為衰弱。許春秀等[32]使用TFI調(diào)查上海某社區(qū)服務(wù)中心500名進(jìn)行健康體檢的老年人，發(fā)現(xiàn)131例老年人符合衰弱標(biāo)準(zhǔn)，衰弱流行率為26.2%?？梢?，TFI量表被廣泛應(yīng)用于老年人衰弱的評(píng)估。

5.2 輔助臨床醫(yī)療 衰弱整合模式與醫(yī)學(xué)中健康的概念非常吻合，都強(qiáng)調(diào)人的健康應(yīng)包含生理、心理和社會(huì)層面。因此，TFI量表已被應(yīng)用于輔助臨床決策、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素、并發(fā)癥、干預(yù)措施和預(yù)測不良結(jié)果等多個(gè)方面。Arrieta等[33]將TFI用于評(píng)估運(yùn)動(dòng)對(duì)老年療養(yǎng)院住院者衰弱及其不良后果的影響，結(jié)果表明運(yùn)動(dòng)能降低老年人衰弱程度、跌倒率及死亡率。Mlynarska等[34]研究表明，TFI能用于評(píng)估晚期心力衰竭病人心臟再同步治療的有效性。汪想想等[35]發(fā)現(xiàn)，中文版TFI可以用于我國高血壓病人衰弱的評(píng)估，有助于防止不良健康結(jié)局。在老年社區(qū)護(hù)理方面，專業(yè)護(hù)理人員的任務(wù)是識(shí)別老年人的健康風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，在衡量老年人健康風(fēng)險(xiǎn)方面，衰弱程度是比生理年齡更好的指標(biāo)，因此，TFI可以用來識(shí)別存在不良健康結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的老年人群[36-37]。從非衰弱到衰弱是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、連續(xù)的過程，二者之間可能發(fā)生疾病，因此早期評(píng)估老年人衰弱程度具有重大意義。基于TFI評(píng)估老年人生理、心理和社會(huì)層面的情況，可以找到切入點(diǎn)，有助于制定和實(shí)施合理的早期干預(yù)措施，延緩或避免老年人不良健康結(jié)局的發(fā)生。

5.3 健全醫(yī)療保健 初級(jí)保健系統(tǒng)在預(yù)防老年人衰弱方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。研究表明，在初級(jí)衛(wèi)生保健中，TFI是對(duì)老年人群進(jìn)行衰弱篩查和早期干預(yù)措施效果評(píng)估的最佳工具之一[38]。社區(qū)醫(yī)護(hù)工作人員(例如全科醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員)可使用TFI量表來識(shí)別衰弱老年人。衰弱整合模式強(qiáng)調(diào)從生理、心理和社會(huì)多維度評(píng)估衰弱，更符合我國所提倡的健康老齡化的目標(biāo)。同時(shí)，衰弱的多維性也要求采取綜合的多學(xué)科手段照護(hù)老年人。目前我國養(yǎng)老照護(hù)主要是進(jìn)行生活照料[39]，照護(hù)人員大多從生理維度去處理問題，如只針對(duì)癥狀治療，只解決吃飯、大小便等問題，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)重要的危險(xiǎn)因素，TFI提示照顧老年人不應(yīng)從單一生理維度出發(fā)，而應(yīng)從老年人的整體需要出發(fā)，既包括生理還包括心理和社會(huì)需求，這要求照護(hù)人員掌握整體照護(hù)手段，掌握心理學(xué)和社會(huì)學(xué)方面的知識(shí)和技能。因而，在老年護(hù)理員的職業(yè)培訓(xùn)中，應(yīng)特別注意護(hù)理人員整體照護(hù)能力的培養(yǎng)。

6 展望

目前，在我國關(guān)于衰弱整合模式的研究和應(yīng)用較為缺乏，筆者認(rèn)為應(yīng)從衰弱整合模式的驗(yàn)證性研究和TFI的應(yīng)用研究入手。對(duì)衰弱整合模式的驗(yàn)證性研究應(yīng)從生命歷程決定因素與疾病對(duì)衰弱的預(yù)測程度以及生理、心理、社會(huì)各維度和衰弱總分對(duì)殘疾、醫(yī)療衛(wèi)生資源利用增加和死亡發(fā)生的預(yù)測程度著手。TFI量表的應(yīng)用研究首先應(yīng)該進(jìn)行量表信效度檢驗(yàn)，其次應(yīng)明確TFI各維度在我國老年人中的分界值，以期助力我國健康老齡化事業(yè)的發(fā)展。