王瓊

臨沂市蘭山區(qū)醫(yī)療保障局 山東臨沂 276000

基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬于社會(huì)保障相關(guān)制度的一部分，在保證社會(huì)穩(wěn)定方面發(fā)揮著十分重要的作用，多數(shù)國(guó)家對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)都較為重視，政府往往會(huì)運(yùn)用多種形式實(shí)現(xiàn)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供、完善以及組建。其在理想狀態(tài)下，不會(huì)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用使用發(fā)生的概率以及醫(yī)療費(fèi)用具體變化產(chǎn)生影響，但是實(shí)際上很難使這一條件得到滿(mǎn)足。對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)講，醫(yī)療費(fèi)用不能完全根據(jù)參保人患有的疾病決定，會(huì)受到就醫(yī)習(xí)慣、醫(yī)生選擇、醫(yī)療服務(wù)具體內(nèi)容等多種因素的影響。相關(guān)研究顯示，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的影響下，使參保人獲得了多度對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行利用的動(dòng)機(jī)以及激勵(lì)機(jī)制，也為指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)造了更多條件與機(jī)會(huì)進(jìn)行過(guò)度供給，在此情況下，會(huì)引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)。

道德風(fēng)險(xiǎn)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的出現(xiàn)屬于保險(xiǎn)基金在支出時(shí)需面臨的重要風(fēng)險(xiǎn)，也屬于難以解決的世界性問(wèn)題。就我國(guó)當(dāng)前社會(huì)發(fā)展現(xiàn)狀來(lái)講，怎樣將道德風(fēng)險(xiǎn)減少，促進(jìn)資源利用率的提高，并對(duì)過(guò)度施工保險(xiǎn)基金進(jìn)行預(yù)防屬于應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)研究和探討的問(wèn)題。

1 道德以及具體表現(xiàn)形式

對(duì)于保險(xiǎn)領(lǐng)域來(lái)講，道德風(fēng)險(xiǎn)屬于保險(xiǎn)人面對(duì)的問(wèn)題，并且這一問(wèn)題不能被回避，國(guó)家在制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度之后，患者以及制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)均成為了經(jīng)紀(jì)人，他們?cè)谧龀鰶Q策時(shí)會(huì)重點(diǎn)關(guān)注自身利益，旨在實(shí)現(xiàn)利益的最大化。實(shí)際上，我國(guó)在基本醫(yī)療保障相關(guān)制度方面，推出的實(shí)際時(shí)間較晚，并且在其相關(guān)衛(wèi)生體制方面存在的缺陷較多，同時(shí)其存在的道德問(wèn)題問(wèn)題也比較嚴(yán)重，怎樣針對(duì)得到風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效控制和防范是基本醫(yī)療保險(xiǎn)在相關(guān)措施在實(shí)施時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。

1.1 道德風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)涵以及產(chǎn)生的影響

道德風(fēng)險(xiǎn)最早在保險(xiǎn)業(yè)當(dāng)中出現(xiàn)，當(dāng)前被廣泛運(yùn)用在社會(huì)當(dāng)中的各個(gè)領(lǐng)域，屬于微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)當(dāng)中的重要概念。道德風(fēng)險(xiǎn)的另一個(gè)名稱(chēng)為敗徳風(fēng)險(xiǎn)，主要是指在無(wú)形狀態(tài)下產(chǎn)生的人為風(fēng)險(xiǎn)以及人為損害，這一問(wèn)題的出現(xiàn)在一定程度上說(shuō)明了市場(chǎng)失靈。常常指市場(chǎng)交易當(dāng)中的一方不能對(duì)另一方進(jìn)行有效觀測(cè)以及監(jiān)督產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)講，道德風(fēng)險(xiǎn)主要是指參保人或者是指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追求利益的最大化對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行過(guò)度使用，甚至是出現(xiàn)欺詐騙保的問(wèn)題。

1.2 從時(shí)間角度對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析

道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生主要是受個(gè)人機(jī)會(huì)主義的影響，傾向是將理性假設(shè)作為基礎(chǔ)與前提，并且基礎(chǔ)與前提具有理性特點(diǎn)，其中為人們利用不正當(dāng)手段對(duì)利益進(jìn)行謀取呈現(xiàn)出的行為傾向。對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)講，道德風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)主要是將時(shí)間作為依據(jù)，因此可以將道德風(fēng)險(xiǎn)劃分為事前以及事后，而事前和事后在道德風(fēng)險(xiǎn)上往往有一定聯(lián)系[1]。

1.3 道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生在事前

基本醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)對(duì)參保人產(chǎn)生影響，使參保人行為發(fā)生概念，個(gè)體預(yù)防措施的選擇會(huì)對(duì)個(gè)人疾病實(shí)際發(fā)生概率產(chǎn)生影響。事前道德風(fēng)險(xiǎn)會(huì)影響參保人在疾病上的發(fā)生概率，進(jìn)而使其在醫(yī)療費(fèi)用上的實(shí)際支出有所增加，保險(xiǎn)基金產(chǎn)生更多的支出與消耗。

2 以微觀視角進(jìn)行分析

針對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)中主體不同情況下在微觀方面的表現(xiàn)，在對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)中的德道風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行劃分時(shí)，可以分為過(guò)度消費(fèi)引發(fā)以及誘導(dǎo)性需求引發(fā)。

2.1 患者存在過(guò)度消費(fèi)心理

在參保之后，醫(yī)療當(dāng)中實(shí)際需承擔(dān)的費(fèi)用會(huì)有所下降，在此情況下，會(huì)造成醫(yī)療服務(wù)實(shí)際需求有所上升。這主要是由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)使個(gè)體支付的醫(yī)療費(fèi)用減免，進(jìn)而導(dǎo)致需要的服務(wù)與沒(méi)有參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)狀態(tài)下的更高，進(jìn)而衛(wèi)生資源與醫(yī)保資金出現(xiàn)過(guò)度浪費(fèi)問(wèn)題。

2.2 醫(yī)療人員存在有道性需求

在實(shí)際工作中，醫(yī)療人員會(huì)利用自身具備的信息優(yōu)勢(shì)對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)，使患者成為過(guò)度醫(yī)療服務(wù)方面的接受對(duì)象，對(duì)于誘導(dǎo)需求來(lái)講，患者出現(xiàn)的不合理需求并不是在自愿狀態(tài)下產(chǎn)生，而是在醫(yī)療人員激發(fā)下產(chǎn)生。醫(yī)生屬于醫(yī)療服務(wù)的提供者與指導(dǎo)者，與患者存在信息嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)的問(wèn)題，在醫(yī)生收入和醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)成正比的影響下，增加醫(yī)生開(kāi)展誘導(dǎo)需求的動(dòng)機(jī)，工作中運(yùn)用服務(wù)量的增加以及服務(wù)價(jià)格的提高實(shí)現(xiàn)自身目的。

3 道德風(fēng)險(xiǎn)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)中的具體分析

對(duì)于醫(yī)療服務(wù)來(lái)講，具有專(zhuān)業(yè)性以及公共性特點(diǎn)，其特點(diǎn)決定在提供服務(wù)過(guò)程中，數(shù)量上和價(jià)格上可能和市場(chǎng)需求之間有所偏離，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)增長(zhǎng)過(guò)快的問(wèn)題。在經(jīng)濟(jì)學(xué)當(dāng)中，對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行分析時(shí)對(duì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)際需求進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)，指出醫(yī)療服務(wù)主要是消費(fèi)者在生產(chǎn)健康方面的投入。世界衛(wèi)生組織指出，健康不單純是不存在疾病或者是不受到傷害，也包括心理狀態(tài)、生理狀態(tài)以及社會(huì)狀態(tài)的完好。在疾病風(fēng)險(xiǎn)存在不確定性的情況下，醫(yī)療服務(wù)在專(zhuān)業(yè)性上比較明顯，這在一定程度上造成了醫(yī)療服務(wù)實(shí)際提供者與消費(fèi)者之間存在的信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題。在信息不對(duì)稱(chēng)的影響下，醫(yī)療服務(wù)在供給時(shí)缺少在成本方面的激勵(lì)機(jī)制以及約束機(jī)制，甚至?xí)构┙o方出現(xiàn)誘導(dǎo)性需求問(wèn)題。在此情況下，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用有所上漲，并且這一趨勢(shì)難以得到有效抑制。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度的確定，初衷為將疾病風(fēng)險(xiǎn)分散，將醫(yī)療費(fèi)用整體支出減少，避免家庭收入在大量醫(yī)療支出的影響下出現(xiàn)大幅下降的問(wèn)題，進(jìn)而使公民生活得到保證，促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定的實(shí)現(xiàn)。但是相關(guān)制度在實(shí)施時(shí)，客觀上使醫(yī)療服務(wù)方面的需求水平有所提高，使醫(yī)療資源方面的消耗有所增加。由此可見(jiàn)，制度在實(shí)際實(shí)施時(shí)，會(huì)導(dǎo)致參保人出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)方面的意識(shí)，在醫(yī)療服務(wù)方面存在過(guò)度消費(fèi)問(wèn)題，進(jìn)而造成的社會(huì)當(dāng)中的醫(yī)療費(fèi)用在開(kāi)支方面存在不合理問(wèn)題，整體費(fèi)用支出上漲過(guò)快。

對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)講，會(huì)涉及到這幾方，即患者、醫(yī)院以及經(jīng)辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，這幾方對(duì)于自身利益都有清晰明確的認(rèn)識(shí)，也在對(duì)自身利益進(jìn)行積極維護(hù)，幾方之間的關(guān)系較為微妙，在此情況下不免會(huì)產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)際運(yùn)行中，患者以及制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)不需自己花錢(qián)，錢(qián)主要是由第三方進(jìn)行支付，這在一定程度上會(huì)使道德風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際發(fā)生概率有所增加。

道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的主要途徑要想對(duì)基本醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)中的道德風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效防范，就需針對(duì)其發(fā)生途徑系統(tǒng)分析，這樣才能保證相關(guān)意見(jiàn)建議在提出時(shí)的針對(duì)性。

3.1 患者當(dāng)中存在的道德風(fēng)險(xiǎn)

患者屬于醫(yī)療保險(xiǎn)需求者，就診時(shí)產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)不需自己進(jìn)行支付，主要是由第三方進(jìn)行支付，在此過(guò)程中，產(chǎn)生的消費(fèi)需求可能會(huì)有所碰撞，導(dǎo)致門(mén)診變?yōu)樽≡阂约靶〔〈箴B(yǎng)問(wèn)題的出現(xiàn)。這主要是由于在參加醫(yī)保的狀態(tài)下，產(chǎn)生的醫(yī)療價(jià)格比較低，參保人需支付的醫(yī)療費(fèi)用比較少，而他們的實(shí)際消費(fèi)行為難以被觀察，進(jìn)而導(dǎo)致了服務(wù)需求過(guò)度消費(fèi)問(wèn)題的出現(xiàn)。提供的醫(yī)療服務(wù)會(huì)出現(xiàn)社會(huì)邊際成本吧高于邊際收益的問(wèn)題，醫(yī)療資源過(guò)度使用產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)中的目標(biāo)之間有所沖突，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的徹底轉(zhuǎn)移會(huì)產(chǎn)生較大不良影響，進(jìn)而破壞保險(xiǎn)系統(tǒng)的運(yùn)用，增加基金指出，甚至使保險(xiǎn)基金出現(xiàn)超支問(wèn)題。

3.2 患者存在過(guò)度消費(fèi)心理

患者在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)之后，就診時(shí)需支付的費(fèi)用比較少或者是不需要自己對(duì)費(fèi)用進(jìn)行支付，因此在接受治療時(shí)往往會(huì)選擇價(jià)格較高的方案，或者是進(jìn)行過(guò)度檢查，這實(shí)際屬于過(guò)度消費(fèi)，而這種心理在患者當(dāng)中比較普遍，患者消費(fèi)時(shí)往往在消費(fèi)動(dòng)機(jī)上會(huì)存在多多益善的問(wèn)題。同時(shí)患者往往會(huì)有不合理需求，實(shí)際上治療時(shí)的選擇方案往往有多種，任何治療方案都能使其逐漸恢復(fù)健康，但是方案會(huì)受個(gè)人醫(yī)院以及醫(yī)生偏好的影響。在保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的影響下，患者之間可能會(huì)有攀比心理存在，在選擇成本較低的治療方案時(shí)會(huì)有自身吃虧心理的出現(xiàn)，因此在治療過(guò)程中對(duì)于治療方案的選擇會(huì)偏向于昂貴方案，最終導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)不合理的問(wèn)題出現(xiàn)，進(jìn)而對(duì)成本控制產(chǎn)生不良影響。

3.3 醫(yī)療服務(wù)提供者存在的道德風(fēng)險(xiǎn)

受醫(yī)療服務(wù)過(guò)度供給的影響，需求有所增加，由于醫(yī)療服務(wù)專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，導(dǎo)致其長(zhǎng)期處于壟斷狀態(tài)。對(duì)于醫(yī)院來(lái)講，在服務(wù)供給上具有排異特權(quán)，外行不能對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行提供。受信息不對(duì)稱(chēng)的影響，病人只能按照醫(yī)生的要求來(lái)做。醫(yī)生為了將醫(yī)療事故的實(shí)際發(fā)生概率減少，在實(shí)際工作中，存在服務(wù)不適當(dāng)?shù)膯?wèn)題。同時(shí)醫(yī)務(wù)人員從自身利益角度來(lái)講，往往要求患者運(yùn)用高精尖的設(shè)備進(jìn)行檢查，甚至病情在已經(jīng)確定的情況，仍然需進(jìn)行檢查，在此一定程度上使需求被誘發(fā)，進(jìn)而使保險(xiǎn)基金存在超支風(fēng)險(xiǎn)。

防范基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)中道德風(fēng)險(xiǎn)的具體措施國(guó)家醫(yī)療保障局從2018 年5 月成立以來(lái)，為了促進(jìn)醫(yī)療保障整體水平的不斷提高，實(shí)現(xiàn)資金的合理使用，保證資金安全可控，使人們的就醫(yī)需求得到充分滿(mǎn)足，與國(guó)家衛(wèi)生健康局在醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)保方面的強(qiáng)化了在政策、制度上的銜接，并制定了對(duì)應(yīng)的協(xié)商溝通機(jī)制，下發(fā)了相關(guān)政策制度對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范，借此對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范。

3.4 加強(qiáng)維護(hù)基金安全宣傳

在此過(guò)程中，應(yīng)對(duì)基金監(jiān)管方面的政策法規(guī)進(jìn)行宣傳，保證醫(yī)保舉報(bào)投訴在渠道上的暢通性，針對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)方法進(jìn)行明確，將騙保案件進(jìn)行曝光，加強(qiáng)對(duì)騙保的打擊，對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效防范，使基金安全得到充分保證。

3.5 進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)?；鹂傤~控費(fèi)和醫(yī)保費(fèi)用支付

針對(duì)醫(yī)?；鸱矫娴念A(yù)算管理進(jìn)行加強(qiáng)與完善，在總額控制下運(yùn)用多元復(fù)合方式進(jìn)行醫(yī)保支付，對(duì)支付體系進(jìn)行健全與完善，保證醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)收支平衡。同時(shí)針對(duì)約束機(jī)制與激勵(lì)機(jī)制進(jìn)行健全與完善，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)整體質(zhì)量的提升，并對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行科學(xué)管控，確保基金安全[2]。

3.6 強(qiáng)化醫(yī)?；饍?nèi)控，提升基金整體管理能力

完善醫(yī)?；饍?nèi)控管理制度，健全基金內(nèi)控稽核內(nèi)審制度，健全基金財(cái)務(wù)管理制度，推進(jìn)財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)一體化，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)的相互監(jiān)督和制約，防范內(nèi)部道德風(fēng)險(xiǎn)。

4 結(jié)語(yǔ)

上文分析了基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的各種道德風(fēng)險(xiǎn)及防范，分析了合理的運(yùn)用醫(yī)保基金對(duì)于參保者利益關(guān)系重大。說(shuō)明了醫(yī)保統(tǒng)籌基金的財(cái)務(wù)管理和合理應(yīng)用，使基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展，同時(shí)對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，保障醫(yī)、保、患三方關(guān)系意義重大。