楊 俊 冉 兵 陳新榮 鐘 瓊 付 敏 劉 勇 溫新院 吳 韻 鄧 欣 魏 俊△

（1 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院疼痛科，贛州341000； 2 贛南醫(yī)學(xué)院疼痛醫(yī)學(xué)研究所，贛州341000； 3 贛州市疼痛醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究中心，贛州341000 ）

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥 (extreme lateral lumbar disc herniation, ELLDH) 是因椎間盤組織脫出于椎間孔內(nèi)、外，壓迫同節(jié)段出口神經(jīng)根，從而引起相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)放射性疼痛麻木等下肢神經(jīng)損傷癥狀的腰椎疾病[1～4]。依據(jù)ELLDH 具體突出部位可分為椎間孔內(nèi)型（I 型）、椎間孔外型（II 型）與混合型（III 型）[1]。該病發(fā)病率約占腰椎間盤突出癥的2.6%～11.7%[5]，此類病人癥狀一般較重，常需手術(shù)治療[6～9]。近年來，國內(nèi)外探索脊柱內(nèi)鏡下治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥，取得一定的效果[3,4,10]。然而因腰椎間盤極外側(cè)突出與出口神經(jīng)根的壓迫關(guān)系復(fù)雜、常合并多處卡壓、神經(jīng)受壓范圍廣及在突出物壓迫下神經(jīng)、血管位置異常，使得其手術(shù)難度較常規(guī)類型腰椎間盤突出增大。如何提高脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療ELLDH 療效，降低并發(fā)癥目前仍是挑戰(zhàn)。本研究首次提出CT 三維重建導(dǎo)航經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥，分析其治療ELLDH 可能的優(yōu)越性，為臨床治療提供參考。

方 法

1.一般資料

此研究經(jīng)贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，入組病人均已簽署知情同意書。選取2015年4 月至2017 年12 月我科收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)極外側(cè)型腰椎間盤突出癥病人43例，男15例，女28例，平均年齡(58.6±7.7) 歲，病程10 天至2.4 年，其中椎間孔內(nèi)型（I 型）19 例 (44.2%)，椎間孔外型（II 型）7 例 (16.3%)，混合型（III 型）17 例(39.5%)。43 例病 人 中，L3-45 例(11.6%)，L4-511 例(25.6%)，L5-S1為27 例(62.8%)。 病人均有不同程度患肢放射性疼痛、麻木，其中腰臀部疼痛伴下肢放射性疼痛20 例，單純下肢放射性疼痛23 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎CT 或MRI 顯示單節(jié)段極外側(cè)型腰椎間盤突出（見圖1），癥狀、體征與受壓神經(jīng)節(jié)段相符；②經(jīng)過3 月保守治療效果不佳或癥狀嚴(yán)重且合并神經(jīng)功能損傷；③若多節(jié)段腰椎間盤突出，經(jīng)癥狀體征、椎間盤造影術(shù)或選擇性神經(jīng)根阻滯試驗(yàn)鑒別為單節(jié)段極外側(cè)型突出致病的病人。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非極外側(cè)型腰椎間盤突出癥；②術(shù)前有明顯腰椎退變性畸形、不穩(wěn)；③交流困難不能良好配合局部麻醉手術(shù)；嚴(yán)重伴隨疾病如有嚴(yán)重心肺功能不全；糖尿病血糖控制不佳；出血傾向或嚴(yán)重凝血功能不全的病人。

2. 方法

病人入疼痛科 CT 介入室，取俯臥位，胸髂部墊枕約10 cm，腹部懸空。暴露腰部手術(shù)野，監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度。術(shù)前CT 掃描（西門子螺旋CT SOMATOM Spirit），依據(jù)突出物位置與神經(jīng)根、硬膜囊關(guān)系設(shè)計(jì)最佳手術(shù)路線。常規(guī)碘伏消毒鋪巾，采用1%利多卡因5～10 ml 行手術(shù)入路局部浸潤麻醉，CT 引導(dǎo)下取12#×150 mm 穿刺針經(jīng)設(shè)計(jì)入路穿刺達(dá)目標(biāo)位置（見圖2），穿刺針進(jìn)入盤內(nèi)注射美蘭、碘海醇混合液（美蘭 1 ml + 碘海醇 9 ml 配伍）2～4 ml 行椎間盤造影，經(jīng)CT 掃描并三維重建顯示椎間盤破損區(qū)域、極外側(cè)脫垂突出物和手術(shù)側(cè)穿刺引導(dǎo)針位置（見圖2），確認(rèn)穿刺針處于術(shù)前設(shè)計(jì)的最佳靶點(diǎn)位置（安全三角區(qū)內(nèi)靠近突出物及神經(jīng)根壓迫處）和突出物及出口神經(jīng)根對應(yīng)關(guān)系，如引導(dǎo)穿刺針位置有問題可及時調(diào)整，置入導(dǎo)絲，尖刀片切開穿刺點(diǎn)皮膚約7 mm，順導(dǎo)絲旋入1～5 級逐級擴(kuò)張?zhí)坠?，置入工作通道?CT 三維重建示工作套管前端位于目標(biāo)點(diǎn)（見圖3），分析工作通道、突出物及出口神經(jīng)根間位置關(guān)系。內(nèi)鏡下摘除椎間孔內(nèi)外突出物，雙極射頻電極電凝止血、消融突出物及破損間盤組織，鏡下觀察突出椎間盤清除干凈，無活動性出血，神經(jīng)根松弛，搏動好，如懷疑可能殘留突出物可再行CT 掃描確認(rèn)，無誤后（見圖4）退出內(nèi)鏡及工作通道，切口縫合一針，無菌敷料外貼。術(shù)中注意觀察病人出口神經(jīng)根支配區(qū)是否有明顯異常，術(shù)后檢查雙下肢肌力、皮膚淺感覺變化，平車送返病房。術(shù)后平臥2 h 后可在護(hù)士指導(dǎo)下佩帶腰圍，限制性下地活動，術(shù)后第4 周開始行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后3 月無特殊不適，可正常生活工作。

3. 觀察指標(biāo)

評估病人術(shù)前、術(shù)后1 天、1 周、1 月、6 月視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 和Oswestry功能障礙指數(shù) (Oswestry disability index, ODI)評分，改良Macnab 療效評分評價病人術(shù)后1 月、6 月、12 月有效率并觀察相關(guān)并發(fā)癥。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件處理和分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，采用配對t檢驗(yàn)和重復(fù)測量方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜ 0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

43 例病人均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間為 (75.2±20.6) min，平均住院天數(shù)為 (7.2±3.5) 天。所有病人均通過門診或電話方式成功完成隨訪。

圖1 MRI 示L4-5 椎間盤左側(cè)極外側(cè)型突出、椎間孔狹窄、L4 神經(jīng)根受壓

圖2 經(jīng)引導(dǎo)穿刺針椎間盤內(nèi)注射照影劑，盤內(nèi)、椎間盤破口及突出物三維影像

圖3 術(shù)中三維重建顯示工作通道位置

病人術(shù)前、術(shù)后1 天、1 周、1 月、6 月VAS 評分分別為8.3±1.6、2.1±0.7、1.3±0.6、0.8 ±0.2、0.5±0.3，術(shù)后各時期與術(shù)前比較均顯著降低（P＜ 0.01，見圖5A）；術(shù)前、術(shù)后1 月、6 月、12 月ODI 評分分別為75.6 ±12.7、18.3±7.3、16.8±5.5、10.8±3.2，術(shù)后各時間點(diǎn)與術(shù)前比較均顯著降低（P＜ 0.01，見圖5B）；術(shù)后1 月、6 月、12 月MacNab 優(yōu)良率分別為88.4% (38/43)、95.3% (41/43)、95.3% (41/43)；2 例手術(shù)結(jié)束前CT 顯示存在突出物殘留，立即鏡下再次處理摘除，術(shù)后癥狀消失，2 例病人術(shù)后出現(xiàn)一定程度的神經(jīng)根分布區(qū)域燒灼樣疼痛，經(jīng)行局部神經(jīng)阻滯治療后好轉(zhuǎn)。無出血、脊髓神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無復(fù)發(fā)病例。

討 論

近年來，脊柱內(nèi)鏡治療ELLDH 取得可觀的療效[11,12,14,16～20]，但較其他類型腰椎間盤突出手術(shù)療效相對較低。7%～25%病人術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根性痛覺過敏和灼樣神經(jīng)根痛等感覺異常[2]。Choi 等[2]報(bào)道的術(shù)后灼樣神經(jīng)根痛發(fā)生率為8%，而Jang 等[15]報(bào)道的發(fā)生率高達(dá)1%。研究認(rèn)為術(shù)中過度刺激或損傷神經(jīng)根和脊神節(jié)，或工作套管置于靠椎間孔近端，從而擠壓神經(jīng)根和脊神節(jié)，以及雙極射頻電刀的過度使用都是導(dǎo)致手術(shù)后神經(jīng)根性充血水腫和脊神經(jīng)節(jié)炎的主要致傷原因[13～15]。

CT 引導(dǎo)三維重建導(dǎo)航可提供突出物與神經(jīng)根及椎間孔三維立體關(guān)系，理論上可更加合理設(shè)計(jì)工作通道、精確引導(dǎo)，降低手術(shù)損傷神經(jīng)根的風(fēng)險。本研究利用CT 三維重建導(dǎo)航脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療43例極外側(cè)型腰椎間盤突出，所有病人均成功置入工作通道至術(shù)前設(shè)計(jì)靶點(diǎn)位置，其中41 例病人突出物術(shù)中被完全摘除（手術(shù)結(jié)束前CT 掃描），2 例掃描顯示仍有部分突出物殘留，掃描后術(shù)中將殘留突出物取出，再次CT 掃描確認(rèn)無突出物殘留。術(shù)后病人疼痛明顯緩解，平均VAS評分由術(shù)前8.3±1.6降為2.1±0.7（術(shù)后1 天）、1.3±0.6（術(shù)后1 周）、0.8±0.2（術(shù)后1 月）、0.5±0.3（術(shù)后6 月）。腰椎功能障礙指數(shù)ODI 評分明顯改善，由術(shù)前75.6 ±12.7降為18.3±7.3（術(shù)后1 月）、16.8±5.5（術(shù)后6 月）、10.8±3.2（術(shù)后12 月）。2 例（4.7%）病人出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)根分布區(qū)域燒灼感，經(jīng)藥物治療后恢復(fù)，手術(shù)整體有效率為95.3%，較之前研究稍高。術(shù)后1 月、6 月、12 月MacNab 優(yōu)良率分別為88.4% (38/43)，95.3% (41/43)，95.3% (41/43)，整體優(yōu)良率較同類研究稍高。Soliman 等[20]在CT 導(dǎo)航及電生理監(jiān)測下微創(chuàng)治療5 例ELLDH 病人，優(yōu)良率100%（良1 例，優(yōu)4 例）。

圖4 術(shù)中CT 掃描圖像及三維成像見椎間孔處突出物已清除干凈

圖5 手術(shù)前后VAS 和ODI 評分比較

本研究有效率高、并發(fā)癥發(fā)生率偏低考慮與CT 三維重建導(dǎo)航優(yōu)勢相關(guān)。首先，術(shù)前CT 三維重建導(dǎo)航可根據(jù)突出物、神經(jīng)根、椎間孔位置關(guān)系設(shè)計(jì)最佳手術(shù)入路和最佳位置置入工作通道。其次，術(shù)中依據(jù)椎間盤造影CT 三維重建圖像顯示突出物三維形態(tài)位置，進(jìn)一步分析手術(shù)方案設(shè)計(jì)合理性，預(yù)判工作通道神經(jīng)損傷可能。再次，術(shù)中工作通道放置后，CT 三維重建圖像，可進(jìn)一步顯示突出物、神經(jīng)根、椎間孔和工作通道的位置關(guān)系，可為鏡下徹底清除突出物指明方向。最后，手術(shù)結(jié)束前，驗(yàn)證性CT 掃描，可明確突出物是否徹底清除，若未清除徹底，可術(shù)中即使再次處理。CT 引導(dǎo)三維重建圖像導(dǎo)航可提高手術(shù)療效，降低損傷神經(jīng)根風(fēng)險，相比傳統(tǒng)C 形臂或O 形臂導(dǎo)航下內(nèi)鏡治療ELLDH具備理論優(yōu)勢。

L5-S1ELLDH病人手術(shù)難度較其他節(jié)段難度大，特別對于存在椎間關(guān)節(jié)骨性增生病人處理更加困難。處理增生骨贅對于神經(jīng)根徹底減壓是非常必要的，而在環(huán)鋸應(yīng)用過程中常?？赡軗p傷神經(jīng)根。在擴(kuò)張通道過程中很有必要重視與病人之間的有效溝通，注意病人下肢出口神經(jīng)支配區(qū)疼痛等反應(yīng)，如有明顯疼痛不適，不可強(qiáng)行置入，擴(kuò)大椎間孔后可將工作套管逐漸置入，前端放置到椎間孔孔外，在鏡下確認(rèn)前方組織后再逐漸調(diào)整工作套管到位。處理椎管內(nèi)、盤內(nèi)時術(shù)中根據(jù)三維圖像及造影劑漏出方向，可旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡工作套管尋找破裂口及脫出的髓核組織，既能摘除脫出游離髓核組織又可經(jīng)破裂口摘除盤內(nèi)藍(lán)染松動的髓核組織，完成盤內(nèi)探查；術(shù)中神經(jīng)根內(nèi)口、腹側(cè)的探查必須進(jìn)行,由外到內(nèi)的探查神經(jīng)根的腹、背側(cè)，神經(jīng)根位于椎間孔內(nèi)口的背根神經(jīng)節(jié)處常有突出物殘留,當(dāng)受累神經(jīng)根表面血管充盈，方可終止手術(shù)。

脊柱內(nèi)鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線相對陡峭，然而，脊柱內(nèi)鏡下治療ELLDH 則對術(shù)者提出了更高要求。CT引導(dǎo)三維重建導(dǎo)航下有助于術(shù)者術(shù)中判斷術(shù)區(qū)三維空間位置，避免遺漏突出物及損傷神經(jīng)根，同時可根據(jù)術(shù)中突出物位置適時調(diào)整工作通道，理論上可一定程度降低學(xué)習(xí)曲線的陡峭性。

本研究也存在一定局限性：未采用隨機(jī)對照研究；工作通道偽影一定程度影響手術(shù)結(jié)束前突出物殘留判斷，需仔細(xì)判斷，三維多角度分析；采用門診、電話隨訪方式、病人文化程度差異可能引起難以避免的研究結(jié)果差異性。