吳 兵 何 鑫 高春華 龐曉東 劉春雨 彭寶淦

（1 解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心脊柱外科，北京 100039；2 齊齊哈爾市第一醫(yī)院骨科，齊齊哈爾 161000）

慢性睪丸痛是泌尿外科常見的病癥之一[1]。臨床上引起慢性睪丸痛的病因繁多，包括感染、腫瘤、精索靜脈曲張、牽涉痛等，但約25%的睪丸痛無法明確病因[2]。腰椎間盤退變引起腰痛及下肢功能障礙在臨床上十分常見，而腰椎間盤退變誘發(fā)的睪丸痛在國內(nèi)外鮮有報道。本研究就我科接診的1 例由腰椎間盤退變引起的睪丸痛病人進行報道，并分析腰椎間盤退變誘發(fā)睪丸痛的發(fā)病機制。

方 法

1.一般資料

男性，32 歲，武警，因“左側(cè)睪丸脹痛3 月余”入院。病人2019 年5 月常規(guī)訓(xùn)練后出現(xiàn)左側(cè)睪丸脹痛，疼痛呈間歇性脹痛，每次持續(xù)10～30 分鐘，每天疼痛約3～7 次，疼痛時偶伴有左側(cè)腹股溝疼痛及左側(cè)陰囊輕度麻木，活動或長時間站立后疼痛加重，臥床休息后疼痛輕度改善。病人無尿頻、尿急、尿痛及靜息痛。2019 年8 月曾就診于泌尿外科行對癥治療，左側(cè)睪丸脹痛緩解不明顯。因病人既往半年前訓(xùn)練后頻發(fā)腰痛，對癥保守治療效果欠佳，隨即轉(zhuǎn)入我科進一步診治。

2.診療過程

查體：痛苦面容，睪丸疼痛視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評分7 分。陰囊正常，睪丸在陰囊內(nèi)，不腫大。左側(cè)陰囊淺感覺較右側(cè)減退，左側(cè)睪丸輕觸痛，雙側(cè)提睪反射正常引出。腰痛VAS 評分5 分。L5-S1棘突壓痛、叩擊痛陽性，無下肢感覺及運動功能障礙。病人腰椎正側(cè)位片：L5-S1椎間隙變窄（見圖1）；腰椎核磁共振：L5-S1椎間盤退變，纖維環(huán)破裂（見圖2）。診斷：①椎間盤源性腰痛；②左側(cè)睪丸痛。予擇期行經(jīng)皮L5-S1椎間盤造影，亞甲藍注射治療。

手術(shù)經(jīng)過：病人取右側(cè)臥位，平行于L5棘突下緣向左旁8 cm 做穿刺標記點，術(shù)野常規(guī)消毒鋪單，用1%利多卡因做穿刺點局部浸潤麻醉，麻醉成功后，取20 號長穿刺針，在正側(cè)位C 形臂透視下，可見穿刺針頭位于L5-S1椎間隙中央，位置良好，向椎間隙注入碘佛醇（造影劑）注射液0.5 ml，透視見造影劑向椎體擴散（見圖3），隨即病人出現(xiàn)睪丸疼痛，與平時疼痛發(fā)作相似，腰骶部出現(xiàn)酸脹痛。經(jīng)穿刺針向椎間盤內(nèi)注入1%亞甲藍1 ml，拔出穿刺針，術(shù)畢。術(shù)后囑病人臥床24 h。

結(jié) 果

術(shù)后20 分鐘病人左側(cè)睪丸脹痛感消失，睪丸疼痛VAS 評分：0 分，腰痛VAS 評分2 分；隨訪6個月，病人睪丸脹痛消失，期間未復(fù)發(fā)，腰痛明顯改善。

圖1 腰椎正側(cè)位片示L5-S1 椎間隙變窄

圖2 腰椎核磁共振示L5-S1 椎間隙變窄，椎間盤退變，纖維環(huán)破裂

圖3 術(shù)中L5-S1 椎間盤造影，可見造影劑在椎間盤內(nèi)彌散

討 論

腰椎間盤退變引起的慢性睪丸痛在臨床上十分少見，其可能的原因是缺少對該類疾病的客觀認識及缺乏明確的診斷方法。目前尚無腰椎間盤退變誘發(fā)睪丸疼痛的相關(guān)研究報道，但既往個案報道表明，腰痛與睪丸痛是相互關(guān)聯(lián)的。Peng 等[3]曾報道退變性腰椎滑脫在引起腰痛的同時可以導(dǎo)致睪丸疼痛，并認為這一類睪丸痛是腰椎疾病所致的牽涉痛。Doubleday 等[4]也曾報道通過物理方法治療T12-L1椎間盤突出引起的腰痛后，病人的睪丸痛也隨之改善。

研究證實，頸椎間盤和腰椎間盤的神經(jīng)支配呈多節(jié)段的[5,6]。如L4-5或L5-S1椎間盤退變引起的腰痛，不是傳統(tǒng)認為的經(jīng)L5或S1脊神經(jīng)向上傳遞，而是通過椎旁交感神經(jīng)鏈傳遞至L1、L2的背根節(jié)后，再次向中樞傳遞[3]。此外，腰椎間盤的神經(jīng)分布與睪丸的神經(jīng)分布（生殖股神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)的生殖支）一致，主要來源于L1和L2神經(jīng)根[6]。

腰椎間盤造影術(shù)和亞甲藍注射術(shù)是臨床上診斷和治療椎間盤源性腰痛的常見方法。血管化肉芽組織以及傷害性神經(jīng)纖維長入退變椎間盤內(nèi)的組織修復(fù)過程是椎間盤源性腰痛的重要病理生理學(xué)機制[7]。亞甲藍作為神經(jīng)滅活劑可滅活長入腰椎間盤內(nèi)的痛覺神經(jīng)，使疼痛消失[7]。結(jié)合本例病人，其影像學(xué)表現(xiàn)及陽性體征都是盤源性腰痛的典型表征，椎間盤造影結(jié)果更是明確了腰痛來源，并復(fù)制出左側(cè)睪丸痛。在亞甲藍注射術(shù)后，睪丸痛又隨腰痛一并改善，這表明睪丸疼痛是源于腰椎間盤病變，而非睪丸本身。因此睪丸痛的機制可能是起源于L5-S1椎間盤病變誘發(fā)的疼痛通過椎旁交感鏈非節(jié)段地傳遞至L1和L2脊神經(jīng)根，然后與L1和L2脊神經(jīng)根中傳遞的內(nèi)臟交感傳入纖維共同向上傳遞[8]。

在本次病例中，病人的診斷和治療都是基于腰痛，而非特異性處理睪丸痛。盡管在行腰椎間盤造影復(fù)制腰痛的同時也誘發(fā)了睪丸痛，這并不能代表腰椎間盤造影術(shù)是診斷的睪丸痛的有效方法。但隨著術(shù)后病人睪丸脹痛的消失也可以進一步佐證了腰椎間盤退變是臨床上誘發(fā)睪丸疼痛的一個重要病因。