周 亮 白書平 劉洪玉 何 農

（1 北京大學首鋼醫(yī)院疼痛科，北京100144；2 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院麻醉科，北京100050）

原發(fā)性三叉神經痛好發(fā)于中老年，女性多于男性。多數(shù)為單側發(fā)生的在三叉神經分布區(qū)域內閃電樣、刀割樣、燒灼樣陣發(fā)性劇烈疼痛。疼痛可自發(fā)，也可因刺激板機點引起，歷時數(shù)秒或數(shù)分鐘，間歇期無癥狀[1]。早期治療以藥物治療為主，卡馬西平作為主要治療藥物，有效率超過75%。但隨著病情進展，會出現(xiàn)耐藥及難以忍受的不良反應，依存性不高。射頻溫控熱凝術作為一種微創(chuàng)神經損毀療法，是目前治療三叉神經痛的有效方法之一[2]。半月神經節(jié)位于顱中窩的三叉神經壓跡處，發(fā)出分支眼神經、上頜神經及下頜神經，各自經眶上裂、圓孔和卵圓孔出顱，由于第3 支最為表淺，故卵圓孔穿刺對下頜神經即第3 支效果最佳。CT 引導下射頻熱凝治療已廣泛應用于三叉神經痛的臨床治療[3]，有研究表明，多排螺旋CT 引導下射頻熱凝治療三叉神經痛具有穿刺精確可靠、組織損傷小、危險性小、鎮(zhèn)痛效果確切及操作安全的優(yōu)點。然而在治療過程中，病人接受的CT 輻射所引起的公共健康問題，如放射性白內障[4]等不應忽視。本著輻射防護最優(yōu)化的原則，急需尋找更為準確、安全的引導方法來輔助醫(yī)師進行穿刺治療?；旌犀F(xiàn)實技術(mixed reality technology, 簡稱MR)已在醫(yī)學研究及臨床多領域內得到應用[5,6]，如利用MR 的輔助腹腔鏡腎臟手術、肝臟分段切除、骨科脊柱手術[7]等，但在疼痛治療領域尚未見報道。目前疼痛治療多以神經阻滯、毀損為主要治療手段，精確尋找責任神經是治療的前提條件，而各類神經多以骨性出孔為標志。目前能做到實時全程的引導技術包括DSA和超聲技術，DSA 放射劑量大對于較小骨性標記物展示不清，超聲技術學習曲線長，對于深部骨性標記物展示困難，且擠占術野，而MR 在這方面展現(xiàn)出很大優(yōu)勢?；旌犀F(xiàn)實技術以計算機斷層成像設備進行頭顱平掃后，將掃描數(shù)據(jù)以醫(yī)療數(shù)字影像傳輸協(xié)議格式導出，交由醫(yī)學影像工程師重建，導入醫(yī)療影像VR 現(xiàn)實系統(tǒng)進行醫(yī)學影像重建，生成三維數(shù)字模型，再將重建所得到的三位數(shù)字模型進行透明度調節(jié)及著色調節(jié)；調節(jié)完畢進行實時渲染并載入HoloLens 頭戴式混合現(xiàn)實設備（Microsoft?, 美國）中。本研究應用混合現(xiàn)實技術輔助卵圓孔穿刺射頻溫控熱凝治療原發(fā)性第3 支三叉神經痛，并對其療效進行評價。

方 法

1.一般資料

收集自2017 年12 月至2019 年3 月在北京大學首鋼醫(yī)院疼痛科接受射頻熱凝治療的原發(fā)性第3支三叉神經痛病人共16 例。男2 例，女14 例；年齡59～84 歲，平均64 歲。采用混合現(xiàn)實技術輔助穿刺的病人為8 例（MR 組），其余8 例則采用常規(guī)前路法卵圓孔穿刺（常規(guī)組）。術前均告知病人 資料可能用于科學研究，病人均表示理解并同意，同時簽署知情同意書。

納入標準：所有病人病程均在半年以上；臨床診斷為原發(fā)性三叉神經痛，疼痛部位僅發(fā)生在單側三叉神經第3 支支配區(qū)域；病人均曾服用卡馬西平，但后續(xù)發(fā)生疼痛不能控制或難以忍受藥物的不良反應；病人術前均行顱內CT 檢查，排除顱內占位病變所致的繼發(fā)性三叉神經痛。

排除標準：有嚴重高血壓、糖尿病、冠心病、腫瘤等合并癥病人均排除在本研究外。

2.治療方法

混合現(xiàn)實技術三維圖像制作步驟如下：

（1）以計算機斷層成像(Computed tomography, CT)設備（Phillip?，美國）進行頭顱平掃后，將掃描數(shù)據(jù)以醫(yī)療數(shù)字影像傳輸協(xié)議(digital imaging and communications in medicine, DICOM)格式導出，交由醫(yī)學影像重建工程師，導入醫(yī)療影像VR 現(xiàn)實系統(tǒng)（V1.0，北京觸幻科技有限公司，中國）進行醫(yī)學影像重建，生成STL (Stereo lithography)格式的三維數(shù)字模型，再將重建所得到的三位數(shù)字模型進行透明度調節(jié)及著色調節(jié)；調節(jié)完畢進行實時渲染并載入HoloLens 頭戴式混合現(xiàn)實設備（Microsoft?, 美國）中。

（2）術前術者佩戴HoloLens，根據(jù)手術需要調整頭面皮膚及骨骼的透明度。在工程師的協(xié)助下，以紅色標記雙側卵圓孔的位置便于術中識別（見圖1）。

（3）病人在CT 掃描床上取平臥位，頭部固定（與術前CT 掃描使用同一臺CT 設備）。以顴骨、眼眶和下頜為主要參考標記，手動校準重建的混合現(xiàn)實技術影像與病人顱骨重合（見圖2）。由另外的醫(yī)師進行常規(guī)消毒鋪巾。

3.手術方法

（1）術前準備：所有病人術前8 h 禁飲食，術前30 min 開放靜脈通道，給予預防性抗生素輸注，術中連續(xù)監(jiān)測病人血壓、心率、血氧飽和度等。備用藥物：阿托品1 mg，硝酸甘油等。

（2）所有手術均在CT 室進行（術前30 min 進行操作間紫外線消毒）。病人仰臥于CT 掃描床，頭取中立位，頸下墊薄枕，雙眼正視前方?；旌犀F(xiàn)實技術VR 與體表標記物對合。

（3）麻醉鎮(zhèn)痛方法：0.5%利多卡因局部浸潤麻醉；消融前10 min，肌肉注射酒石酸布托啡諾1 ml。

（4）穿刺點定位：常規(guī)組采用Hartel 前入路法，穿刺點位于患側眶外側緣的垂線與同側口裂水平線的交點，距離患側口裂約2～3 cm。經穿刺點分別向處于直視狀態(tài)下的瞳孔及同側顳骨關節(jié)結節(jié)的前緣作兩條直線，由通過兩條直線且垂直于皮膚的兩個平面交線為進針方向。穿刺過程監(jiān)測心電、血壓以及血氧飽和度，穿刺點及四周皮膚常規(guī)消毒，鋪單，0.5%利多卡因局部麻醉，10 cm 射頻穿刺針，按預設路線刺入，刺入卵圓孔時常有落空感和針尖被吸住感覺，同時病人會有面部電擊樣劇痛。MR組術者佩戴HoloLens 仍按照Hartel 前入路法穿刺，同時在重建混合現(xiàn)實技術上，觀察穿刺針針體向針尖部的延長線與同側卵圓孔的關系在MR 引導下進針（見圖3）。隨后使用CT 掃描驗證穿刺針位置（見圖4）。進行CT掃描，選擇顱底卵圓孔最清楚的層面，根據(jù)CT 影像上顯示的針尖位置與卵圓孔的偏差調整進針方向，最終確定針尖是否進入卵圓孔。明確位置無誤后，拔出套管針芯，放入射頻電極。測試：阻抗250～260 Ω，感覺測試50 Hz 0.5 V 出現(xiàn)下頜部酸麻痛感，運動測試2 Hz 0.5 V 出現(xiàn)咀嚼肌運動收縮，分別給予射頻熱凝消融65℃、70℃、80℃各1 min。

（5）手術設備：射頻控溫熱凝器 R-2000B D2（北京北琪醫(yī)療科技有限公司）；射頻熱凝電極套管針22G×100×5（英諾曼德醫(yī)療科技有限公司制造，北京北琪醫(yī)療科技有限公司代理）。

4.療效觀察

圖1 紅色標記雙側 卵圓孔的位置

圖2 手動校準重建的混合現(xiàn)實技術影像與病人顱骨重合

圖3 穿刺針針體向針尖部的延長線與同側卵圓孔的關系

圖4 CT 掃描驗證穿刺針位置

觀察指標：①穿刺調整次數(shù)：從開始穿刺到最終確定進入卵圓孔所進行的穿刺針調整次數(shù)；②術后疼痛緩解情況，疼痛程度采用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)進行評估。③術后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括術后面部麻木、頭暈、頭痛、角膜反射減弱、復視、咀嚼無力等。

5.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±SD)表示，計量資料使用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料使用卡方檢驗，檢驗水準為雙側α = 0.05，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.病人一般資料比較

兩組病人在年齡、性別、部位、發(fā)病時間、疼痛程度等方面經統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，見表1）。

2.術中及術后情況比較

常規(guī)組和MR 組術后VAS 評分均明顯低于術前，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜ 0.05)。MR 組穿刺次數(shù)明顯少于常規(guī)組，兩組間的差異有統(tǒng)計學意義(P＜ 0.05)。兩組術后鎮(zhèn)痛效果相似，術后VAS 評分無明顯差別(P＞ 0.05)；術后不良反應發(fā)生率，兩組均未發(fā)生頭痛、頭暈、眼瞼閉合障礙等不良反應。兩組各發(fā)生1 例面部麻木的不良反應病人。常規(guī)組發(fā)生2 例咀嚼無力病人，而MR 組未發(fā)生咀嚼無力病人（P＜ 0.05，見表2）。

表1 兩組病人一般情況比較(n = 8, ±SD)

表1 兩組病人一般情況比較(n = 8, ±SD)

常規(guī)組 MR 組性別（男/女） 1/7 1/7年齡（歲） 72.0±9.3 69.0±9.3 部位(右/左側) 6/2 6/2發(fā)病時間（月） 9.1±4.6 8.5±2.7術前VAS 8.2±0.8 7.8±0.6

討 論

三叉神經痛通常分為繼發(fā)性三叉神經痛和原發(fā)性三叉神經痛，而原發(fā)性三叉神經痛在臨床上更為多見，病因尚不明確，發(fā)病機制目前多以血管壓迫、結構損傷以及炎癥介質改變等假說進行解釋。治療方法包括感覺根切斷術、立體定向放射治療、微血管減壓術[8]、球囊壓迫術和射頻熱凝治療術等[9]，其中射頻溫控熱凝的近期效果非常好，可以達到96%～100%，而2 年復發(fā)率僅為20%左右[10]，且再次治療仍能取得尚佳的預后，故射頻治療作為三叉神經痛的治療方法越來越多的得到肯定及應用。

射頻治療效果的好壞，關鍵是穿刺成功與否。常用穿刺方法包括盲探法、X 線定位法以及CT 定位法，但盲探法容易損傷卵圓孔周圍結構，同時不正確辨認卵圓孔可能是穿刺失敗的主要原因，偏向內上方可能穿刺到眶下裂，位置靠后可能進入破裂孔，偏向內下方則可能進入頸靜脈孔或頸動脈管，由于人體解剖結構異質性大，無引導下盲穿，穿刺失敗率高；盡管CT 定位法更為準確，但是CT 無法做到穿刺過程實時引導，故單純CT 引導定位，仍有一定風險，同時盡量減少CT 的掃描次數(shù)即術中穿刺的調整次數(shù)最為關鍵。本研究中，使用混合現(xiàn)實技術輔助CT 引導卵圓孔穿刺，通過采集術前常規(guī)頭顱CT 掃描數(shù)據(jù)，獲悉病人顱底影像資料，對頭顱以及皮膚進行三維建模，重點標識卵圓孔，模擬設定最佳穿刺路徑，建立模擬針道，術中佩戴VR 眼鏡穿刺，做到模擬實時引導，從而減少了術中穿刺調整次數(shù)，穿刺調整次數(shù)的減少可以大大降低由于反復調整所帶來對周圍組織的不必要損傷以及因此所帶來的術后并發(fā)癥。本研究中發(fā)現(xiàn)MR 組咀嚼無力發(fā)生低于常規(guī)組。同時調整次數(shù)的減少意味著術中CT 掃描次數(shù)的減少即受照劑量的減少。盡管由于時間原因，在本研究中未體現(xiàn)出受照劑量減少所帶來的遠期改善，但受照劑量的減少必然會減少相應放射相關公共健康問題的發(fā)生。另外由于混合現(xiàn)實技術所呈現(xiàn)的解剖直觀性，可以大大縮短青年醫(yī)師對于卵圓孔穿刺的學習曲線。同時該設備價格低廉、攜帶方便，在各層級醫(yī)院均可開展，有臨床廣泛推廣的價值。

表2 兩組病人術中及術后情況比較(n = 8)

在本次研究中，需要手動完成混合現(xiàn)實技術與病人實際影像的校準，除了每次校正需要額外花費時間外，每次校準的精度也可能存在差異。在后續(xù)的研究中，會嘗試進行自動重合和校正，以減少人工操作對結果造成的潛在影響。由于目前的軟件和硬件限制，不能實時了解穿刺針進入組織的深度，因此可能會影響操作者對于穿刺深度的判斷。在后續(xù)研究中，將嘗試改善混合現(xiàn)實技術引導穿刺時對于穿刺針深度的實時監(jiān)測，有望進一步提高此項技術的安全性和準確性。由于我科收治三叉神經痛病人較多，但符合本研究納入標準的病例較少，以及時間原因，故本次研究入組病例較少，在以后的研究中將進一步擴大病例樣本。