朱建吉

金東紙業(yè)(江蘇)股份有限公司 江蘇鎮(zhèn)江 212000

1 概述

“三不放過”原則，是指在調(diào)查處理事故時，必須堅持不良事件原因未調(diào)查清楚不放過，責任人沒有得到教育不放過，預防不良事件再次發(fā)生的措施、制度未出臺不放過[1]?！叭环胚^”原則，主要運用于設備事故發(fā)生后系統(tǒng)性的分析，以全面查找事故的原因，總結經(jīng)驗教訓。在我們的設備管理過程中，很多設備事故都曾經(jīng)有過重復發(fā)生的情況，這就是我們沒有認真系統(tǒng)性的分析事故的原因，沒有及時采取有效改善措施，又或者是措施不力[1]。

2 設備事故分析作業(yè)程序

在企業(yè)的生產(chǎn)管理過程中，機器設備的日常管理是一個非常重要的環(huán)節(jié)，管理質(zhì)量會直接影響到企業(yè)的經(jīng)濟效益以及未來發(fā)展[2]。一旦生產(chǎn)線的某個環(huán)節(jié)發(fā)生了問題，那么整個生產(chǎn)環(huán)節(jié)就可能出現(xiàn)停滯，如果發(fā)生的設備事故長時間無法修復，將會給企業(yè)帶來很大的損失。所以在流水線生產(chǎn)企業(yè)，設備就是企業(yè)運行的根基和關鍵。要想實現(xiàn)設備穩(wěn)定高效的運行，就要求我們認真對待每一個設備事故，要求我們?nèi)娣治?，源頭消缺，系統(tǒng)改善。如果我們只從單一因素或個別環(huán)節(jié)去分析預防事故，去制訂改善措施，往往就會顧此失彼。只有嚴格按照“三不放過”原則落實，采取科學作業(yè)程序，從人員、物體、管理等方面，去分析和識別各種存在的影響因素，制訂切實可行的預防和改善措施，做到對癥下藥，避免頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的情況，才能使設備安全運行有保障，可管，可控[2]。

3 設備事故具體分析

以造紙企業(yè)設備事故為例說明，造紙企業(yè)屬于大型連續(xù)流水生產(chǎn)線，其抄造的紙卷需要通過輸送帶和升降機源源不斷地運送到卷筒包裝機進行包裝成品，其每天需要不停歇運送4噸左右紙卷近3000個，如果升降機發(fā)生長時間設備事故將必然影響紙機的正常計劃抄造。2020年5月3日10點左右生產(chǎn)操作人員在七號升降機作業(yè)時，發(fā)現(xiàn)升降機上升下降時有異常聲響，但考慮到生產(chǎn)班別間的產(chǎn)量考核競賽，沒有第一時間報修，主觀認為可以帶病勉強運行，但升降機在運行到當天下午13點左右，升降機異響加劇，頻繁報錯，且有一個紙卷在升降機上，無法正常升降，操作人員才被迫報修設備部門，設備部門維護人員接收到生產(chǎn)操作人員報修后，第一時間來到設備現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)升降機上停留一個重達4噸左右紙卷，根據(jù)日常經(jīng)驗，需要將紙卷釋放到地面上，才能排查處理故障。于是通知生產(chǎn)操作人員手動將紙卷放到地面，但在操作人員開始手動作業(yè)過程中，紙卷瞬間突然墜落，在離地面1米位置才勉強停住，但由于紙卷急速下墜，導致升降機配重塊軌道嚴重變形，升降機鏈條鏈輪螺栓突然過載斷裂，鏈輪掉落的異常事故。緊急組織制訂搶修方案，歷經(jīng)122小時，才恢復正常升降輸送作業(yè)

3.1 堅持事故原因分析不清不放過

基于科學作業(yè)分析程序，從人員、設備、管理三個方面予以展開，其中人是生產(chǎn)活動的主體，同時又是激發(fā)事故發(fā)生的主要因素，因此，我們在分析設備事故原因時，首先從人員的要素開始分析。這起設備事故主要原因是操作人員意識差，重視度不足，在發(fā)現(xiàn)如此重要設備隱患時，只考慮班組的競賽，忽視設備安全穩(wěn)定運行的重要性，使得設備一直帶病運作，導致設備事故的發(fā)生。另外維護人員到達現(xiàn)場后，沒有嚴格全面檢查和排查設備損壞情況，而是直接根據(jù)經(jīng)驗主義，在沒有深入調(diào)查研究的情況下，就武斷的決策，盲目通知生產(chǎn)操作人員手動作業(yè)，也是誘發(fā)此次事故發(fā)生的原因之一。其次從物體的要素進行分析。這里所說的物體指的是生產(chǎn)過程中起吊設備升降機。升降機異響，帶病運轉(zhuǎn)是上面誘發(fā)這起事故的主要原因，說明了物體的不安全因素，是隨生產(chǎn)過程中存在而存在，隨生產(chǎn)方式的變化而變化。其在使用過程中設備零部件逐漸產(chǎn)生磨損、斷裂等，失去本身應有功能，降低了設備的安全可靠性。這些隱患的連鎖反應都可能促成事故的發(fā)生。在本次事故中，事后排查發(fā)現(xiàn)升降機馬達剎車片固定螺絲損壞，導致剎車片在制動過程中發(fā)生打滑現(xiàn)象，這也解釋了為什么升降機在上升下降過程中會產(chǎn)生異響，但維護人員沒有認真排查異響的源頭，沒有細心探究現(xiàn)象的發(fā)生，沒有認真論證問題的原因，在沒有充分了解掌握問題根源，深入剖析問題的起源，認真準備整改預案的情況下，冒險作業(yè)是造成此次事故的發(fā)生的原因。再從管理上進一步分析。事故的發(fā)生，從表面上看都是由于人員、物體等不安全條件性，但若深入分析，事故發(fā)生的根源是管理上的疏忽，它包括設備維保管理上的缺陷，對操作工人安全操作設備技能培訓不夠，規(guī)章制度不健全等等。這起事故首先檢討在設備維保管理上，如此重要的設備，一定是要求定人定崗定期有針對性的檢查重要設備零部件的疲勞和磨損等狀況，維保人員保養(yǎng)時沒有責任心，沒有認真仔細落實保養(yǎng)，沒有從根源消缺，預防故障的發(fā)生。另外，生產(chǎn)操作人員安全生產(chǎn)重視不夠，為搶任務，爭排名，放任設備帶病作業(yè)，招致設備事故發(fā)生，也可以看到生產(chǎn)設備操作規(guī)程培訓不到位，管理考核辦法不齊整，人員重績效，輕安全[3]。

3.2 事故責任者和群眾沒有受到教育不放過

事故相關責任人是指直接導致事故發(fā)生相關人員，首先是生產(chǎn)設備操作人員和設備維保人員，根據(jù)上述分析正是由于相關人員作業(yè)的一個個疏忽，一個個巧合，導致事故的發(fā)生，同時應該追本溯源，追究設備管理者和生產(chǎn)管理者的管理責任，根源是相關管理和考核辦法不完善，較片面。上述相關人員均應該作為事故的責任者接受教育，列入績效考核。同時舉一反三，全面整改，并重新組織全員學習形成記錄。從根源上樹立全員設備管理理論，重視安全生產(chǎn)。

3.3 沒有采取切實可行的防范措施不放過

完善重要設備預防保養(yǎng)管理制度，嚴格落實定人定崗定期有序巡檢，同時規(guī)范巡檢和保養(yǎng)內(nèi)容，并建立設備巡檢追蹤機制，在設備故障出現(xiàn)前，發(fā)現(xiàn)設備的隱患和劣化，從源頭上杜絕故障的發(fā)生，落實維保人員設備零故障理念。根據(jù)海因里希理論，如果能夠及時發(fā)現(xiàn)并消除隱藏在事故背后的事故征兆（不安全狀態(tài)、未遂事件），那么就能夠避免事故的發(fā)生[3]。因此重視設備保養(yǎng)，及時消除各種隱患，就顯得至關重要。生產(chǎn)操作人員要重視設備安全可靠運行，一旦發(fā)現(xiàn)設備隱患和缺陷時，要有安全意識，及時報修，及時處理，避免事故的發(fā)生。同時將設備安全運行納入生產(chǎn)作業(yè)規(guī)范和班組考核中，建立設備全員管理理論，設備安全不僅僅是維保人員的事情，是我們每個人的責任。

4 結論

（1）設備事故的發(fā)生，要嚴格按照“三不放過”原則，認真基于人員、物體和管理方面分析和探討事故的根源，堅持事故原因分析不清不放過。只有這樣，才能懲前毖后，治病救人；才能把事故變成教訓。（2）以事故為契機，舉一反三，排查設備維保中的疏忽和漏洞，落實設備預防性保養(yǎng)，建立全員設備零故障理念，督促防范和改善措施的持續(xù)實施，杜絕同類故障的再次發(fā)生。