虞在水

（遷安市人民醫(yī)院，河北 唐山 064400）

近年來國家提出：“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度?！眱?nèi)部控制作為現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度的重要組成部分，也越來越受到重視。財政部2015年印發(fā)的《關(guān)于全面推進行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導意見》要求單位全面建立、有效實施內(nèi)部控制，確保內(nèi)部控制覆蓋單位經(jīng)濟和業(yè)務活動的全范圍、全過程和全體人員。

一、縣級公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制管理的意義

縣級公立醫(yī)院在我國三級醫(yī)療體系中處于中間位置，承擔著重要的作用，隨著醫(yī)療體制改革的深入，由于受到財政投入不足、醫(yī)保政策的限制和私立醫(yī)院競爭加劇的影響，生存和發(fā)展面臨巨大的挑戰(zhàn)。在取消藥品加成、醫(yī)療耗材加成以后，以藥養(yǎng)醫(yī)、以耗材養(yǎng)醫(yī)的機制逐步得到破除，醫(yī)院的經(jīng)營重心已經(jīng)向醫(yī)療技術(shù)和服務水平轉(zhuǎn)移，醫(yī)療設(shè)備作為縣級公立醫(yī)院最重要的經(jīng)濟資源，直接決定醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務水平和經(jīng)濟效益，這些都對醫(yī)療設(shè)備的管理和內(nèi)部控制水平提出更高的要求。

近年來由于醫(yī)療設(shè)備管理水平不高、醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制缺失，對醫(yī)院經(jīng)營管理造成了諸多的不利影響。第一，醫(yī)療設(shè)備領(lǐng)域尚需進一步規(guī)范和整頓，個別徇私舞弊現(xiàn)象的發(fā)生，影響了醫(yī)院的平穩(wěn)健康發(fā)展。第二，由于醫(yī)療設(shè)備配置不合理，盲目追求高大上，客觀上加劇了亂檢查的現(xiàn)象，導致患者負擔加重，不利于患者滿意度的提升，對醫(yī)院的整體形象和公立醫(yī)院的公益性目標產(chǎn)生不良影響。第三，由于部分設(shè)備利用率低，出現(xiàn)閑置現(xiàn)象，或是功能得不到全面應用，導致醫(yī)院運營成本增加，影響了醫(yī)院的經(jīng)濟效益。在這種形勢下，縣級公立醫(yī)院加強醫(yī)療設(shè)備的內(nèi)部控制管理，降低醫(yī)療設(shè)備各個環(huán)節(jié)的各項風險，提高醫(yī)療設(shè)備的安全性和使用效率具有重要意義。

二、縣級公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制存在的問題

（一）缺乏內(nèi)部控制意識

縣級公立醫(yī)院的各級管理者多為醫(yī)療相關(guān)專業(yè)出身，普遍缺乏專業(yè)的財務管理及內(nèi)部控制知識，加之沒有建立實施總會計師制度，所以內(nèi)部控制意識普遍較為缺乏。現(xiàn)階段大多數(shù)縣級公立醫(yī)院，雖然按照等級醫(yī)院評審的規(guī)定在形式上建立起了醫(yī)院內(nèi)部控制體系，但并未能開展實質(zhì)性的工作，也未能運用內(nèi)部控制手段去管控業(yè)務工作中的風險，在醫(yī)療設(shè)備等方面內(nèi)部控制缺失、失效的情況比比皆是。

（二）醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制體系制度不完善

大多數(shù)醫(yī)院都缺乏完善的醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制制度體系，在醫(yī)療設(shè)備相關(guān)機構(gòu)設(shè)置、崗位設(shè)置、人員選用、業(yè)務流程等方面上存在結(jié)構(gòu)性缺陷，內(nèi)部控制不能覆蓋醫(yī)療設(shè)備的全部過程、全部領(lǐng)域。在崗位設(shè)置上沒有體現(xiàn)不相容職務分離的原則，個別關(guān)鍵崗位人員配置隨意，權(quán)力過大，又缺乏有效的監(jiān)督，容易導致舞弊事件的發(fā)生。

（三）缺乏醫(yī)療設(shè)備論證、申請等購置前環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制

部分醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備引進前沒有進行論證或是論證不充分，缺乏經(jīng)濟效益分析，購置醫(yī)療設(shè)備片面追求技術(shù)先進和功能全面，脫離實際需要，造成實際上的浪費。購置前沒有進行充分的市場調(diào)研，沒有進行采購最高限價的設(shè)置或最高限價過高，增加采購環(huán)節(jié)采購價格過高的風險。由于資金規(guī)模限制等原因形成的互斥項目時，未能采用財務管理中正確的投資決策分析方法，導致引進的設(shè)備引進效率低下。論證只是由個別設(shè)備管理人員或臨床使用人員完成，往往存在片面性，導致決策出現(xiàn)偏差。甚至部分設(shè)備購置只由某個領(lǐng)導單獨審批，增加決策失誤和舞弊的風險。

（四）缺乏醫(yī)療設(shè)備采購環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制

醫(yī)療設(shè)備的采購分為報政府采購和醫(yī)院直接采購兩種方式。根據(jù)上級財政部門的要求，政府集中采購目錄內(nèi)和規(guī)定限額以上醫(yī)療設(shè)備應參加政府集中采購或招標采購，但是現(xiàn)實操作中因政府采購審批事項較為煩瑣、流程時間較長，存在通過分拆標底等辦法規(guī)避政府采購的現(xiàn)象；而醫(yī)院自行采購的項目，又存在采購流程不規(guī)范、采購方法選擇不當、評審專家選擇不科學、采購過程缺乏監(jiān)督等情況，這些問題加大了采購過程中的經(jīng)濟和廉政風險。在采購合同簽訂環(huán)節(jié)，存在設(shè)備技術(shù)參數(shù)與標書不符、無違約責任條款等情況，造成了醫(yī)院的合法權(quán)益受到侵害以及不必要的法律糾紛。

（五）缺乏醫(yī)療設(shè)備驗收使用環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制

醫(yī)療設(shè)備驗收環(huán)節(jié)在內(nèi)部控制中是非常重要的環(huán)節(jié)，但在現(xiàn)實操作中卻沒有得到足夠的重視。大部分縣級公立醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制的關(guān)鍵問題出現(xiàn)在了驗收環(huán)節(jié)。尚未收到設(shè)備就由相關(guān)人員簽署驗收報告的現(xiàn)象時有發(fā)生，對醫(yī)院造成巨大的經(jīng)濟損失和法律風險。有些醫(yī)院在設(shè)備使用中，不注意經(jīng)濟效益分析，不能及時發(fā)現(xiàn)使用中存在的問題，致使該設(shè)備出現(xiàn)運行不充分甚至閑置的現(xiàn)象，無法發(fā)揮出應有的最大作用。

三、加強縣級公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制的對策建議

（一）提高醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制意識

應在上至院領(lǐng)導層，下至普通職工的全體員工中樹立內(nèi)部控制意識，特別是單位主要領(lǐng)導必須對醫(yī)療設(shè)備的內(nèi)部控制采取積極的支持態(tài)度，并親自參與，保證其在全院范圍內(nèi)有效的實施。同時應開展全員參加的內(nèi)部控制知識和醫(yī)療設(shè)備相關(guān)的政策、法律法規(guī)的培訓學習，使醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制深入人心，并最終形成良好的內(nèi)部控制文化。

（二）完善醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制制度體系

縣級公立醫(yī)院應在醫(yī)療設(shè)備等重點領(lǐng)域建立起系統(tǒng)、高效的內(nèi)部控制體系，完善相關(guān)制度、流程、作業(yè)指導等，保證醫(yī)療設(shè)備內(nèi)控的有效實施，將風險限制在可控范圍內(nèi)。第一，應建立醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制的組織架構(gòu)，由專門的院領(lǐng)導直接負責醫(yī)療設(shè)備的內(nèi)部控制工作，由專職內(nèi)控部門或財務部門牽頭，醫(yī)療設(shè)備、審計、紀檢等多部門參與其中，共同推進工作。第二，明確醫(yī)療設(shè)備相關(guān)崗位的崗位職責，做到不相容職務分離，對重點崗位選人用人采用德才兼?zhèn)?、以德為先的原則，并實行定期輪換制度，防止舞弊的發(fā)生；第三，識別醫(yī)療設(shè)備全過程管理的重點環(huán)節(jié)，在重點環(huán)節(jié)充分發(fā)揮各級委員會的作用，實行集體決策，并在內(nèi)控的各環(huán)節(jié)和流程設(shè)計上體現(xiàn)制衡性，保障內(nèi)部控制的有效性。

（三）加強醫(yī)療設(shè)備購置前環(huán)節(jié)內(nèi)部控制

在醫(yī)療設(shè)備購置前，應充分發(fā)揮醫(yī)療設(shè)備委員會的作用，對預購置的醫(yī)療設(shè)備進行充分的論證，論證的重點是技術(shù)參數(shù)和經(jīng)濟效益分析，在技術(shù)參數(shù)方面必須保證其能夠滿足臨床需要，最終確定的參數(shù)在市場上應有3家以上的廠商供應，對大型設(shè)備，可以組織論證人員到其他已經(jīng)引進該設(shè)備的醫(yī)院進行實地考察，以了解設(shè)備的運行狀況，幫助決策。經(jīng)濟效益分析主要是為了保證設(shè)備的合理配置，因縣級公立醫(yī)院相比上級醫(yī)院承擔的科研、教學任務較少，醫(yī)療設(shè)備主要功能就是為了保證臨床需要，所以更應該避免過度配置等浪費行為，做到合理配置，對于一些經(jīng)濟效益不佳的設(shè)備應避免引進。對于因資金規(guī)模產(chǎn)生的互斥項目可以采用凈現(xiàn)值法和投資回收期法進行對比，確定優(yōu)先的引進順序。醫(yī)療設(shè)備購置前還應確定購買預算，設(shè)置最高限制價格，以避免采購價格過高的情況出現(xiàn)，最高限價設(shè)置可以參考專業(yè)招標網(wǎng)站上的同類設(shè)備近期的中標結(jié)果，也可以委托政府采購的投資評審部門制訂限價。在購置申請的最終批準環(huán)節(jié)應由醫(yī)院黨委會或院長辦公會集體討論決定，避免個別領(lǐng)導直接盲目決策的現(xiàn)象。

（四）加強醫(yī)療設(shè)備招標采購環(huán)節(jié)內(nèi)部控制

政府采購具有相對完善的內(nèi)部控制體系，可以有效預防各項風險的發(fā)生。因此對于政府集中采購目錄內(nèi)和規(guī)定限額以上的醫(yī)療設(shè)備必須參加政府集中采購和公開招標采購，并嚴格的執(zhí)行上級部門的各項制度，避免以任何借口出現(xiàn)的規(guī)避現(xiàn)象，而且對于參加政府采購的采購項目，應提前做好時間規(guī)劃，保證按時完成。對于醫(yī)院自行采購設(shè)備更應該是內(nèi)部控制的重點，應建立健全醫(yī)療設(shè)備采購的內(nèi)部控制制度，醫(yī)院的紀檢、審計部門全程參與，在采購過程中遵守相關(guān)的法律法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)章制度，確保整個過程公開透明，維護供應商和醫(yī)院利益的同時，有效防止違法違規(guī)的現(xiàn)象的發(fā)生。應建立醫(yī)院的采購專家?guī)?，專家?guī)鞈删哂姓少弻＜屹Y格的人員組成，保障其評審的專業(yè)性。采購一般應采用公開招標的方式，但對特殊的設(shè)備可采用競爭性談判或詢價的方式，對于較為復雜的采購，也可委托專業(yè)的招標代理機構(gòu)實施。在合同簽訂環(huán)節(jié)，應嚴格按照標書確定的品牌、規(guī)格、技術(shù)參數(shù)簽訂合同，明確雙方的權(quán)利義務及違約責任，確保醫(yī)院的利益不受損害。

（五）加強醫(yī)療設(shè)備購買后環(huán)節(jié)內(nèi)部控制

醫(yī)療設(shè)備驗收是醫(yī)療設(shè)備采購的最終確認環(huán)節(jié)，關(guān)系到采購行為的成敗，醫(yī)療設(shè)備驗收應由具有授權(quán)的使用科室、設(shè)備科人員和相關(guān)的專家共同組成驗收小組完成，對于技術(shù)較為復雜的大型設(shè)備可以聘請院外專家和有資質(zhì)的質(zhì)量檢測機構(gòu)參加，但醫(yī)療設(shè)備的直接采購人員應回避。驗收小組應根據(jù)招標文件、合同對醫(yī)療設(shè)備的技術(shù)參數(shù)、運行情況等方面進行仔細的核實，驗收完成后由驗收小組共同簽署驗收報告，驗收報告加蓋公章后生效，作為財務部門或政府采購部門的付款依據(jù)，任何其他人包括院領(lǐng)導都無權(quán)簽署驗收報告。在醫(yī)療設(shè)備的使用環(huán)節(jié)，除了做好相應的常規(guī)工作外，還應更注重使用環(huán)節(jié)的經(jīng)濟效益分析，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，并加以解決，同時經(jīng)濟效益分析的結(jié)果應與績效考核掛鉤，督促使用人員提高設(shè)備的使用效率。

四、結(jié)語

醫(yī)療設(shè)備的內(nèi)部控制是醫(yī)院總體內(nèi)部控制的一個方面，但對醫(yī)院經(jīng)營、管理等方面都影響巨大，因此應該得到足夠重視。目前縣級公立醫(yī)院與上級醫(yī)院相比，醫(yī)療設(shè)備的管理水平不高，在醫(yī)療設(shè)備內(nèi)部控制方面還存在全方位的差距，對醫(yī)療設(shè)備各個領(lǐng)域、各個環(huán)節(jié)的風險不能有效的防控，因此應重點打造醫(yī)療設(shè)備領(lǐng)域的內(nèi)部控制體系，防范醫(yī)院經(jīng)營過程中存在的風險，保障醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略得以實現(xiàn)。