陳媛慧，張進華，胡道予，陳曉

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)是一種具有惡性潛能的間葉來源腫瘤，可能起源于具有多向分化潛能的原始間充質(zhì)細胞，可發(fā)生于消化道任何部位，好發(fā)于胃(51%)、小腸(36%)、結直腸(12%)，食管罕見(1%)[1]，占胃腫瘤的1%～3%，多發(fā)生于胃體、胃底部[2]。增強MSCT是診斷GIST的一種有效的影像學檢查方法，能準確顯示病灶部位、形態(tài)、大小、密度、生長方式、有無潰瘍、有無壞死、強化方式、與周邊臟器的關系等。增強MSCT也是監(jiān)測治療和評價預后的最敏感的影像學檢查方法。本文回顧性分析49例臨床、病理、影像資料完整的胃底間質(zhì)瘤病例的增強MSCT表現(xiàn)，根據(jù)病理危險度分級，對比分析各種MSCT征象，并與胃、小腸間質(zhì)瘤比較，探討其特征性表現(xiàn)。

材料與方法

1.病例資料

搜集華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院2013年4月-2019年12月資料完整且經(jīng)手術病理、免疫組化證實的胃底間質(zhì)瘤病例49例，統(tǒng)計患者年齡、性別、癥狀，癥狀包括嘔血、黑便、上腹不適、腹脹、腹痛、反酸、噯氣等。

2.檢查方法

MSCT掃描采用多排螺旋 CT(GE Lightspeed VCT，GE Discovery 750，Philips Briliance 256)。掃描范圍自膈肌平面至恥骨聯(lián)合上緣水平。采用雙筒高壓注射器自肘靜脈注入碘普羅胺(370 mg I/mL)1.0～1.5 mL/kg(50～80 mL)，流率2.0～3.5 mL/s。增強掃描采用團注追蹤技術，動脈期及靜脈期掃描延遲時間分別為20～30 s和40～60 s。

3.圖像定性分析

由兩名高年資放射科主治醫(yī)師分別閱片，記錄腫瘤的大小、生長方式(腔內(nèi)生長，腔外生長，腔內(nèi)外生長)，腔內(nèi)生長是指腫瘤附著在胃壁上，完全被胃腔包圍而不向管腔外膨脹，腔外生長為腫塊被限制在胃外空間而沒有膨脹到胃腔，腔內(nèi)外生長為不屬于前兩種類型中任何一種的混合生長模式[3]。記錄病灶表面有無潰瘍、病灶內(nèi)部有無壞死、腔外生長是否侵及胃脾韌帶等。兩名醫(yī)師意見不一致時協(xié)商決定。

4.圖像定量分析

取強化較明顯處，測量動脈期和靜脈期病變的CT值，避開胃黏膜及漿膜、血管影、壞死區(qū)、鈣化及氣體。測量背部肌肉的CT值。測量三次后取平均值。計算病灶動脈期與靜脈期 CT 值的差值，差值與動脈期CT值的百分比(差值/動脈期)，差值與背部肌肉CT值的百分比(差值/背部肌肉)。

將胃底間質(zhì)瘤按病理危險程度分級，分為極低危險度、低危險度、中危險度、高危險度。

5.統(tǒng)計學分析

使用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件，連續(xù)型變量表示為均數(shù)±標準差，計量資料采用單因素方差分析和獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗、Fisher精確檢驗，相關性分析采用Spearman相關性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.臨床資料

本研究共搜集到資料完整的胃底間質(zhì)瘤病例49例，其中男25例，女24例，年齡25～81(54.6±10.6)歲。主要臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便20例，上腹不適，腹脹、腹痛、反酸、噯氣等23例，體檢發(fā)現(xiàn)6例。腫瘤病理危險程度分級為極低危險度5例(10.2%)，低危險度18例(36.7%)，中危險度13例(26.5%)，高危險度13例(26.5%)(圖1)。

2.增強MSCT表現(xiàn)

本組病灶單發(fā)者45例，多發(fā)者4例；病灶最大徑9～163 mm，平均(55.3±32.2) mm。腔外生長侵及胃脾韌帶7例，其中高危險度5例，中危險度1例，低危險度1例，各危險度侵及脾胃韌帶的例數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

胃底間質(zhì)瘤極低危險度的最大徑為(17.6±7.6) mm，低危險度為(39.4±12.0) mm，中危險度為(56.6±11.7) mm，高危險度為(90.5±38.4) mm，不同危險度的胃底間質(zhì)瘤的最大徑差異有統(tǒng)計學意義(F=18.909，P<0.05)，其中兩兩比較后，子集為：a.極低危險、b.低危險和中危險、c.高危險。胃底間質(zhì)瘤最大徑>5 cm比≤5 cm的危險度更高，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不同危險度胃底間質(zhì)瘤中的生長方式差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中高危險胃底間質(zhì)瘤多為腔外生長。不同危險度胃底間質(zhì)瘤發(fā)生潰瘍、壞死的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，高危險胃底間質(zhì)瘤多發(fā)生潰瘍、壞死。不同危險度胃底間質(zhì)瘤發(fā)生消化道出血的差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

圖1 各年度病例數(shù)及胃底間質(zhì)瘤的病理危險程度分級。

圖2 女，63歲，腹脹3年，伴反酸、噯氣、惡心。超聲胃鏡示胃底固有肌層低回聲病變伴潰瘍形成。a)CT增強掃描動脈期病變呈弱強化，強化均勻，腔內(nèi)生長，表面可見潰瘍形成并少許氣體(箭)；b)靜脈期病變?nèi)鯊娀梢姖冃纬刹⑸僭S氣體(箭)；c)矢狀面可見潰瘍形成并見少許氣體(箭)；d)冠狀面可清晰顯示病變的生長方式，可見潰瘍形成(箭)；e)鏡下見瘤細胞呈梭形，無壞死，病理危險度分級為中危險，WHO預后分組5(×100，HE)。

表1 各危險度胃底間質(zhì)瘤的CT征象

胃底間質(zhì)瘤最大徑>5 cm與≤5 cm的生長方式差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，最大徑>5 cm的胃底間質(zhì)瘤傾向于腔內(nèi)外生長和腔外生長；發(fā)生潰瘍和壞死的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，最大徑>5 cm的胃底間質(zhì)瘤更容易發(fā)生潰瘍和壞死，最大徑>5 cm的胃底間質(zhì)瘤相對于最大徑≤5 cm的胃底間質(zhì)瘤發(fā)生潰瘍的危險度是6.8，出現(xiàn)壞死的危險度是14.6。胃底間質(zhì)瘤最大徑>5 cm與≤5 cm發(fā)生消化道出血的差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 腫瘤最大徑>5 cm與≤5 cm的CT征象

表3 各危險度胃底間質(zhì)瘤CT值變化的定量分析

動脈期、靜脈期、動脈期與靜脈期的CT值差值、差值相對動脈期百分比、差值相對背部肌肉CT值的百分比在各危險度胃底間質(zhì)瘤中的差異無統(tǒng)計學意義(表3)。與文獻[4]小腸間質(zhì)瘤比較，危險度分布的差異有統(tǒng)計學意義，發(fā)生在胃底的間質(zhì)瘤為高危險的概率是小腸的2.096倍；其生長方式的差異亦有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，相對于小腸間質(zhì)瘤，胃底間質(zhì)瘤多為腔內(nèi)生長，腔內(nèi)生長的胃底間質(zhì)瘤以中危險度及以下為主，生長方式在高危險度胃底與小腸間質(zhì)瘤中的差異無統(tǒng)計學意義；有無潰瘍的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，胃底間質(zhì)瘤發(fā)生潰瘍較小腸間質(zhì)瘤更多見，但與危險度無關；胃底間質(zhì)瘤較小腸間質(zhì)瘤更易發(fā)生消化道出血(P<0.05)；胃底間質(zhì)瘤與小腸間質(zhì)瘤壞死發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義。

與文獻[5]報道的胃間質(zhì)瘤比較：危險度分布、消化道出血的差異無統(tǒng)計學意義；生長方式的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，胃底間質(zhì)瘤多為腔內(nèi)生長，腔內(nèi)生長的胃底間質(zhì)瘤以中危險度及以下為主，生長方式在高危險度胃底與胃間質(zhì)瘤中的差異無統(tǒng)計學意義；發(fā)生潰瘍、壞死的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，胃底間質(zhì)瘤發(fā)生潰瘍和壞死更多見(圖2、3)，在不同危險度的胃底間質(zhì)瘤中均較胃間質(zhì)瘤多發(fā)。

討 論

GIST是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，具有一定惡性潛能，于1983年由Mazur和Clark首次提出[6]，可發(fā)生于消化道任何部位及網(wǎng)膜、腸系膜和后腹膜，其中胃最常見，其次為小腸，胃間質(zhì)瘤好發(fā)于胃體、胃底部。GIST好發(fā)于中老年人，男女發(fā)病比例相似[7]。本組病例中，發(fā)病年齡25～81歲，平均(54.6±10.6)歲，男女比例1.04: 1，與文獻報道基本一致。

GIST臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期癥狀不典型，與瘤體大小、生長部位及生長方式有直接關系。本組病例主要臨床表現(xiàn)以消化道出血較多見，有無消化道出血在不同危險度胃底間質(zhì)瘤中的差異無統(tǒng)計學意義，在病灶最大徑>5cm與≤5cm之間的差異無統(tǒng)計學意義，與文獻胃、小腸間質(zhì)瘤比較，消化道出血的差異均無統(tǒng)計學意義。腫瘤直徑>5cm或Ki-67陽性時胃GIST出血風險較高，腫瘤大小是粘膜下腫瘤發(fā)展后粘膜破裂或潰瘍導致出血的原因。胃腸道出血是預后不良的危險因素，是腫瘤復發(fā)和死亡的重要危險因素。腫瘤出血是預測GIST危險度分級的獨立因素[8]。本研究與之不符，可能與樣本選擇有關。

胃底在解剖學被定義為賁門切跡以上部分，又稱之為胃穹窿，胃底部是胃間質(zhì)瘤的好發(fā)部位之一，該區(qū)域有其特殊的解剖學特點[9]：①胃底部胃壁薄弱，部分區(qū)域無腹膜覆蓋，局部血運較少，血管不豐富，發(fā)生于該部位的腫瘤隨著腫瘤的生長較易出現(xiàn)缺血、壞死、囊變，本組胃底間質(zhì)瘤壞死率較高，可能與該特點有關。②胃底部大部分胃壁固有肌層無分層結構，具有一定的獨特性，與胃其他部位存在明顯差異，該區(qū)域固有肌層起源病變向腔內(nèi)外同時生長，病變與粘膜下層分界清楚，但與固有肌層無明顯界限。③胃底部外為膈肌和脾臟，內(nèi)后方為脊柱，發(fā)生于該部位的腫瘤向外生長的空間比較局限。本組胃底間質(zhì)瘤腔內(nèi)生長多見，可能與該區(qū)域的解剖特點有關。

CT圖像特征有助于辨別GIST的良、惡性生物學行為[10]。本研究表明腫瘤大小、生長方式、有無潰瘍、有無壞死在不同危險度胃底間質(zhì)瘤中的差異有統(tǒng)計學意義。胃底間質(zhì)瘤最大徑>5cm相對于≤5cm的危險度更高，兩者差異有統(tǒng)計學意義。研究發(fā)現(xiàn)腫瘤大小是預測GIST危險度分級的獨立因素，病灶越大(>5cm)，危險程度一般越高[11]。Yang等[12]采用單變量

圖3 女，57歲，黑便半個月。a)動脈期示胃底病變不規(guī)則、不均勻強化，可見深大潰瘍和少許積氣(長箭)及脾胃韌帶受累(短箭)；b)靜脈期示病灶呈不均勻強化；c)靜脈期矢狀面可見深大潰瘍和少許積氣，脾胃韌帶受累(箭)；d)鏡下見細胞呈梭形、輕度變異，病理危險度分級為高危險，AFIP預后分組為6a(×100，HE)。

及多變量 logisitic 回歸分析表明腫瘤最大徑≥5cm對預測惡性間質(zhì)瘤有重要意義。Kim等[13]研究提示腫瘤越大惡性程度越高，這可能與GIST的血小板轉化生長因子和c-kit基因突變導致了細胞過度分裂從而引起腫瘤體積的不斷增長有關。本研究與上述文獻報道相符。

本研究發(fā)現(xiàn)，生長方式在不同危險度胃底間質(zhì)瘤中的差異有統(tǒng)計學意義，其中高危險度胃底間質(zhì)瘤多為腔外生長。胃底間質(zhì)瘤最大徑>5cm與≤5cm的生長方式差異有統(tǒng)計學意義，最大徑>5cm的胃底間質(zhì)瘤傾向于腔內(nèi)外生長和腔外生長。Kim等[13]對GIST的研究中報道，較大的腫瘤有向外生長的趨勢。因此，筆者認為本研究中最大徑>5cm的腫瘤可能是主要的外生或腔內(nèi)外生長模式的原因，而且病灶越大(>5cm)，危險程度一般越高。因此，筆者認為本組高危險度胃底間質(zhì)瘤以腔外生長為主可能與病灶大小有關。與文獻中胃、小腸間質(zhì)瘤比較，生長方式的差異均有統(tǒng)計學意義，胃底間質(zhì)瘤多為腔內(nèi)生長，腔內(nèi)生長的胃底間質(zhì)瘤以中危險度及以下為主，生長方式在高危險度胃底間質(zhì)瘤與胃、小腸間質(zhì)瘤中的差異無統(tǒng)計學意義。

本研究結果顯示，有無潰瘍在不同危險度胃底間質(zhì)瘤中的差異有統(tǒng)計學意義，高危險度胃底間質(zhì)瘤潰瘍多見；最大徑>5cm的胃底間質(zhì)瘤更多發(fā)生潰瘍，最大徑≤5cm的胃底間質(zhì)瘤無潰瘍的概率是最大徑>5cm的6.8倍。與胃、小腸間質(zhì)瘤相比，有無潰瘍的差異均有統(tǒng)計學意義，潰瘍在不同危險度的胃底間質(zhì)瘤中均較胃、小腸間質(zhì)瘤多發(fā)。淺表潰瘍定義為腫瘤表面存在的局灶性組織缺損。影像學上表面潰瘍指腫塊表面局部凹陷，可以被氣體、液體或對比劑填充區(qū)域。腫塊較大或腔內(nèi)生長者，病變處胃黏膜多受壓平展，同時由于病變竊血，易使相應胃黏膜缺血壞死，黏膜線中斷并潰瘍形成。本組病灶較大，腔內(nèi)生長多見，加之胃底本身局部血運較少的特點，同樣局部粘膜及粘膜下層血供少，因此胃底間質(zhì)瘤發(fā)生潰瘍更多見，在不同危險度的胃底間質(zhì)瘤中均較胃、小腸間質(zhì)瘤多發(fā)。

本研究表明，有無壞死在不同危險度胃底間質(zhì)瘤中的差異有統(tǒng)計學意義，高危險度胃底間質(zhì)瘤壞死多見。有無壞死在最大徑>5cm與≤5cm之間的差異有統(tǒng)計學意義，最大徑>5cm的胃底間質(zhì)瘤更多發(fā)生壞死，最大徑≤5cm的胃底間質(zhì)瘤無壞死的概率最大徑>5cm的14.6倍。與文獻胃間質(zhì)瘤比較，有無壞死的差異有統(tǒng)計學意義，壞死在不同危險度的胃底間質(zhì)瘤中均較胃間質(zhì)瘤多發(fā)。與文獻小腸間質(zhì)瘤比較，有無壞死的差異無統(tǒng)計學意義。GIST病灶壞死常見[3]，病灶的壞死征象是惡性/潛在惡性的重要表現(xiàn)，提示如有壞死征象更傾向于提示為中高危GIST病灶，尤其是高危GIST病灶[14]。腫瘤越大，密度一般都不均勻，更易發(fā)生壞死、囊變及出血等。本組病灶最大徑>5cm及高危險度胃底間質(zhì)瘤壞死更多見，壞死在不同危險度的胃底間質(zhì)瘤中均較胃間質(zhì)瘤多發(fā)。筆者認為是由于腫瘤核分裂及惡性程度較高，腫瘤生長迅速，腫瘤供血不足引起內(nèi)部缺血壞死，加之胃底本身局部血運較少的特點，更易發(fā)生壞死、囊變等，這與文獻報道相一致[15]。

另外，2008年美國國立研究院(NIH)修訂的GIST危險度分級[16]，分為極低危險度、低危險度、中危險度及高危險度4級。危險度分級是影響預后的獨立危險因素，危險度越高，預后多不良。本組胃底間質(zhì)瘤與文獻中小腸間質(zhì)瘤比較，危險度分布的差異有統(tǒng)計學意義，發(fā)生在胃底的間質(zhì)瘤危險度為高危的概率是小腸的2.096倍。與文獻中胃間質(zhì)瘤比較，危險度分布的差異無統(tǒng)計學意義。多篇文獻報道[17-19]胃間質(zhì)瘤的侵襲性較小腸間質(zhì)瘤低，且生存率較小腸間質(zhì)瘤高，發(fā)生于小腸的間質(zhì)瘤惡性程度較高，且預后較差。但本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生在胃底的間質(zhì)瘤危險度為高危的概率是小腸的2.096倍，高于小腸。這一結果間接提示胃底間質(zhì)瘤危險度為高危的概率高于發(fā)生于胃其他部位的間質(zhì)瘤。胃特定部位的腫瘤之間存在一些差異，胃底和胃食管交界處的間質(zhì)瘤，與胃竇間質(zhì)瘤相比，惡性程度更高[20]。這種差異可能是由于Cajal細胞/胃平滑肌干細胞亞群在胃不同區(qū)域的變異，導致不同的增殖特征，需要進一步評估與位置相關的差異，以闡明原因。

綜上所述，胃底間質(zhì)瘤MSCT表現(xiàn)具有一定特征，高危險度的病灶較大(>5cm)、腔外生長為主，潰瘍、壞死發(fā)生率較高。生長在胃底的間質(zhì)瘤，危險度為高危的概率是生長在小腸的2.096倍。與胃間質(zhì)瘤不同，胃底間質(zhì)瘤以腔內(nèi)生長多見，更容易出現(xiàn)潰瘍、壞死。綜合分析提示胃底間質(zhì)瘤惡性程度較高，高于小腸，可能與其獨特的解剖學位置有關，有待進一步深入研究GIST與位置相關的差異，更精準地評估預后。