王泳，李濤，肖灑，胡艷麗

（武警北京總隊(duì)醫(yī)院，1.內(nèi)二科；2.內(nèi)一科，北京 100027）

新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）疫情暴發(fā)后，為了配合部隊(duì)疫情防控，切實(shí)減輕基層部隊(duì)的防控壓力，我院加大了對(duì)官兵呼吸道感染伴發(fā)熱患者的住院收治，專設(shè)發(fā)熱門(mén)診和發(fā)熱病房，對(duì)所有呼吸道感染伴發(fā)熱官兵經(jīng)嚴(yán)格篩查排除后，均安排住院治療，做到“應(yīng)收盡收，應(yīng)治盡治”［1］.臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，對(duì)呼吸道感染患者給予規(guī)范抗感染退熱等治療后，發(fā)熱和呼吸道癥狀往往迅速好轉(zhuǎn)，而精神萎靡、四肢無(wú)力、食欲不振等全身癥狀緩解不理想，導(dǎo)致患者住院天數(shù)增加，在一定程度上影響了部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力.究其原因，患者出現(xiàn)精神萎靡、四肢無(wú)力、食欲不振等全身癥狀可能與感染發(fā)熱導(dǎo)致的脫水、電解質(zhì)紊亂、饑餓酮癥等密切相關(guān).為探求口服補(bǔ)液鹽用于部隊(duì)官兵呼吸道感染發(fā)熱患者的輔助治療的效果，本研究選取兩個(gè)常見(jiàn)典型病種細(xì)菌性肺炎和急性扁桃體炎的患病部隊(duì)官兵，進(jìn)行臨床對(duì)照試驗(yàn).

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取我院2020年2月至2020年4月明確診斷為急性扁桃體炎和細(xì)菌性肺炎的發(fā)熱患者60例，均為住院治療的體系部隊(duì)男性官兵.本研究獲我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，均簽署知情同意書(shū).

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 細(xì)菌性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》［2］：①急性起病，近期出現(xiàn)咳嗽咳痰，伴或不伴有胸痛；發(fā)熱，可伴有寒戰(zhàn)；②外周白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）明顯升高；③肺部實(shí)變體征或濕性羅音；④影像學(xué)表現(xiàn)為肺泡浸潤(rùn)或?qū)嵶?，呈現(xiàn)為葉段分布.

1.2.2 急性扁桃體炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《兒童急性扁桃體炎診療-臨床實(shí)踐指南（2016年制定）》［3］：①急性起病，發(fā)熱咽痛，伴或不伴畏寒、寒戰(zhàn)；②外周白細(xì)胞和CRP明顯升高；③咽部充血，扁桃體腫大，或伴有黃白色膿點(diǎn)或滲出物.

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合細(xì)菌性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合急性扁桃體炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）腋下體溫＞37.3℃.

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）呼吸道病毒感染導(dǎo)致的發(fā)熱；（2）導(dǎo)致體溫異常的非感染性疾??；（3）禁食禁水者.

1.3 方法

采用隨機(jī)、單盲、平行對(duì)照的研究方法，按隨機(jī)數(shù)字表法將60名患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例.對(duì)照組采取常規(guī)的抗感染（細(xì)菌性肺炎選用頭孢呋辛鈉聯(lián)合阿奇霉素，對(duì)頭孢菌素過(guò)敏者選用左氧氟沙星；急性扁桃體炎選用頭孢呋辛鈉，對(duì)頭孢菌素過(guò)敏者選用阿奇霉素，均為靜脈給藥），體溫高于38.0℃給予對(duì)乙酰氨基酚片退熱，并輔以25～50 mL/（kg·d）溫開(kāi)水口服補(bǔ)液；治療組則在抗感染退熱治療基礎(chǔ)上，以25～50 mL/（kg·d）給予口服補(bǔ)液鹽Ⅲ（商品名：博葉，規(guī)格：5.125 g，具體為氯化鈉0.65 g，氯化鉀0.375 g，枸櫞酸鈉0.725 g和無(wú)水葡萄糖3.375 g.西安安建藥業(yè)）補(bǔ)液治療，直至體溫降至正常.

1.4 觀察指標(biāo)

（1）退熱時(shí)間：以患者入院開(kāi)始，經(jīng)過(guò)抗感染、退熱補(bǔ)液等治療后，至連續(xù)24 h內(nèi)體溫持續(xù)低于37.3℃之間天數(shù)計(jì)算；（2）住院天數(shù)：為便于研究實(shí)施，結(jié)合臨床實(shí)際情況，患者需滿足如下出院標(biāo)準(zhǔn)：①體溫恢復(fù)正常72 h；②臨床癥狀明顯緩解；③復(fù)查外周白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白（CRP）正常；④無(wú)明顯精神萎靡、四肢無(wú)力、食欲不振等全身癥狀；（3）全身癥狀評(píng)分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］和患者報(bào)告結(jié)局指標(biāo)（patient reported out-comes，PRO）進(jìn)行評(píng)價(jià)［5］.治療前和治療后分別對(duì)患者伴隨的精神萎靡、食欲不振、睡眠障礙、四肢無(wú)力等全身癥狀進(jìn)行評(píng)估，按癥狀嚴(yán)重程度計(jì)分.正常：無(wú)癥狀，計(jì)0分；輕度：癥狀輕微，計(jì)1分；中度：癥狀明顯，部分影響日常工作及生活，計(jì)2分；癥狀嚴(yán)重，影響日常工作及生活，計(jì)3分.癥狀總評(píng)分＝各種癥狀評(píng)分之和.（4）不良反應(yīng)發(fā)生率：詳細(xì)記錄治療過(guò)程中所出現(xiàn)的不良事件.

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

治療組年齡18～38歲，平均（20.32±7.46）歲，細(xì)菌性肺炎7例，急性扁桃體炎23例；對(duì)照組年齡20～42歲，平均（21.07±8.16）歲，細(xì)菌性肺炎5例，急性扁桃體炎25例.兩組患者年齡、官兵比例、病種比例等一般資料比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05，表1）.

表1 兩組呼吸道感染發(fā)熱患者一般情況比較Table 1 Characteristics of soldiers with fever from respiratory tract infection［，n（%）］

表1 兩組呼吸道感染發(fā)熱患者一般情況比較Table 1 Characteristics of soldiers with fever from respiratory tract infection［，n（%）］

2.2 退熱時(shí)間和住院天數(shù)比較

治療組平均退熱時(shí)間短于對(duì)照組，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；治療組平均住院天數(shù)明顯少于對(duì)照組，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表2）.

2.3 伴隨全身癥狀評(píng)分比較

治療前治療組全身癥狀評(píng)分與對(duì)照組相比，組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后治療組全身癥狀評(píng)分明顯低于對(duì)照組，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表3）.

表2 兩組呼吸道感染發(fā)熱患者退熱時(shí)間、住院天數(shù)比較Table 2 The average defervescence time and the hospital stay of soldiers with fever from respiratory tract infection（）/d

表2 兩組呼吸道感染發(fā)熱患者退熱時(shí)間、住院天數(shù)比較Table 2 The average defervescence time and the hospital stay of soldiers with fever from respiratory tract infection（）/d

表3 兩組呼吸道感染發(fā)熱患者治療前后伴隨全身癥狀評(píng)分比較Table 3 The score of general symptoms of soldiers with fever from respiratory tract infection（）/分

表3 兩組呼吸道感染發(fā)熱患者治療前后伴隨全身癥狀評(píng)分比較Table 3 The score of general symptoms of soldiers with fever from respiratory tract infection（）/分

2.4 不良反應(yīng)

治療組有1例出現(xiàn)腹脹惡心，1例靜脈穿刺處紅腫，不良反應(yīng)發(fā)生率6.6%；對(duì)照組有5例出現(xiàn)靜脈穿刺出紅腫，1例出現(xiàn)輸液反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率20%，高于治療組，但是組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2＝0.71，P＞0.05）.上述不良反應(yīng)癥狀持續(xù)時(shí)間較短、癥狀輕微，對(duì)癥處理后或自行緩解，未影響治療.

3 討論

發(fā)熱是臨床最常見(jiàn)的癥狀之一，其中最為常見(jiàn)的原因是感染，在所有發(fā)熱病因中，感染性發(fā)熱占比約為40%～55%.感染性發(fā)熱狀態(tài)下，由于發(fā)熱消耗、攝入不足和退熱發(fā)汗等因素，機(jī)體普遍處于一種脫水狀態(tài).當(dāng)機(jī)體在發(fā)熱時(shí)，攝入足量的水分有助于發(fā)汗散熱，控制體溫，有效地補(bǔ)充機(jī)體喪失的水分，而普通的飲用水不含電解質(zhì)，不能形成滲透壓，不能起到快速補(bǔ)充水分及電解質(zhì)的作用［6］.口服補(bǔ)液鹽則是1975年世界衛(wèi)生組織向世界各國(guó)推薦的用于治療腹瀉的處方，主要用于治療各種原因引起的急性腹瀉脫水，適用輕、中度脫水患者，經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、有效.近年來(lái)，部分兒科醫(yī)生將其用于兒童感染發(fā)熱的對(duì)癥治療，使用便捷，安全有效［7-9］，但口服補(bǔ)液鹽用于治療成人發(fā)熱的研究并不多見(jiàn)［10］.本課題組以部隊(duì)青壯年官兵為研究對(duì)象，來(lái)評(píng)價(jià)口服補(bǔ)液鹽對(duì)呼吸道感染發(fā)熱患者的輔助治療價(jià)值.為便于研究實(shí)施，本研究?jī)H選取細(xì)菌性肺炎和急性扁桃體炎兩個(gè)部隊(duì)官兵常見(jiàn)典型病種為例.

3.1 感染發(fā)熱與機(jī)體脫水

感染性發(fā)熱可從多個(gè)方面影響機(jī)體的水和電解質(zhì)平衡：（1）發(fā)熱使機(jī)體代謝加快，而隨著代謝加快，相應(yīng)地機(jī)體消耗會(huì)喪失更多的水分［11］；（2）發(fā)熱時(shí)呼吸頻率加快，機(jī)體大量水分隨呼吸道蒸發(fā)丟失；（3）感染發(fā)熱時(shí)，由于毒素影響或體溫升高，導(dǎo)致消化液生成分泌減少、胃腸蠕動(dòng)減弱，患者食欲下降，水和電解質(zhì)攝入不足［11］；（4）發(fā)熱導(dǎo)致體表血管擴(kuò)張，體表水分蒸發(fā)增加；加之使用解熱鎮(zhèn)痛藥，大量出汗，導(dǎo)致過(guò)度體液?jiǎn)适?因此，對(duì)于感染性發(fā)熱患者而言，機(jī)體均存在不同程度的脫水.因此發(fā)熱時(shí)攝入足量的水分有助于發(fā)汗散熱，調(diào)控體溫，然而普通飲用水內(nèi)不含電解質(zhì)，也不能形成滲透壓，不能起到快速補(bǔ)充水分及補(bǔ)充電解質(zhì)的作用.相關(guān)研究表明：小腸對(duì)水和電解質(zhì)吸收與滲透壓密切相關(guān)，相對(duì)于高滲或等滲溶液，低滲溶液在小腸中的吸收更為迅速.而口服補(bǔ)液鹽溶液為低滲溶液，能在小腸中迅速吸收，能更及時(shí)有效地糾正脫水和電解質(zhì)紊亂.本研究中治療組在平均退熱時(shí)間、住院時(shí)間和全身癥狀的緩解方面，均優(yōu)于對(duì)照組，可能與其能迅速糾正糾正脫水和電解質(zhì)紊亂有關(guān).

3.2 感染發(fā)熱與科學(xué)補(bǔ)液

在發(fā)熱早期，患者以失水為主，相對(duì)于丟失水分，電解質(zhì)的丟失量較少，機(jī)體呈現(xiàn)為高滲性脫水，臨床表現(xiàn)以單純口渴為主.后期患者飲水多，進(jìn)食少，如果未及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，機(jī)體呈低滲性脫水，此時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)低滲性脫水的癥狀，諸如四肢無(wú)力、精神萎靡、厭食、惡心嘔吐，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)體位性低血壓、暈厥等［6］.因此在機(jī)體出現(xiàn)脫水時(shí)，科學(xué)的補(bǔ)液方法是：在補(bǔ)充丟失的水分時(shí)，還要相應(yīng)地補(bǔ)充流失的電解質(zhì)，以維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡.在脫水時(shí)服用口服補(bǔ)液鹽，補(bǔ)充的水和電解質(zhì)迅速通過(guò)胃腸道吸收，能快速調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)機(jī)體穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境.臨床實(shí)踐中，大部分呼吸道感染患者，除了呼吸道癥狀和發(fā)熱外，常伴隨明顯的精神萎靡、四肢乏力、食欲不振等全身癥狀，除去感染因素外，很大程度上與脫水和電解質(zhì)紊亂有關(guān)［12］，而部分臨床醫(yī)生對(duì)此重視程度不夠.本研究提示，對(duì)于呼吸道感染發(fā)熱患者，在積極抗感染治療的同時(shí)，給予口服補(bǔ)液鹽補(bǔ)液，對(duì)于控制體溫、減少住院天數(shù)及改善患者全身癥狀等方面均有積極意義.

3.3 口服補(bǔ)液與靜脈補(bǔ)液

補(bǔ)液是治療各種原因脫水的重要措施之一，包括口服補(bǔ)液治療和靜脈補(bǔ)液治療.研究表明，對(duì)于輕中度脫水，口服補(bǔ)液療效與靜脈補(bǔ)液療效相似，但口服補(bǔ)液可以縮短住院時(shí)間，可減少因靜脈輸液導(dǎo)致不良反應(yīng)和不良事件的發(fā)生［13-14］.相較于靜脈輸液，口服補(bǔ)液相對(duì)安全、有效、簡(jiǎn)便，能在很大程度上減少靜脈輸液使用率，降低醫(yī)療費(fèi)用［15］.本研究發(fā)現(xiàn)，感染性發(fā)熱的患者脫水，以輕中度多見(jiàn)，以口服補(bǔ)液替代靜脈補(bǔ)液，可以大大減少患者靜脈炎或輸液反應(yīng)等不良反應(yīng)的發(fā)生率，還可在一定程度上減輕醫(yī)護(hù)的工作負(fù)荷.本研究治療組靜脈輸液不良反應(yīng)發(fā)生率6.6%，對(duì)照組為20%，但是組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2＝0.71，P＞0.05），可能與樣本量小有關(guān).

綜上所述，對(duì)呼吸道感染發(fā)熱患者，輔助使用口服補(bǔ)液鹽補(bǔ)液，對(duì)于控制體溫、改善食欲和精神狀態(tài)、縮短病程均有積極意義.同時(shí)，口服補(bǔ)液鹽補(bǔ)液還可在一定程度上減少靜脈輸液使用率，降低醫(yī)療費(fèi)用、減輕醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)荷.在戰(zhàn)爭(zhēng)、重大自然災(zāi)害發(fā)生或群體性發(fā)病時(shí)，在無(wú)靜脈輸液或靜脈輸液條件有限的情況下，口服補(bǔ)液鹽對(duì)部隊(duì)官兵疾病的救治具有重大現(xiàn)實(shí)意義［16］.