王悅童，劉北，張治，王毅

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200080）

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是由于升主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液流進(jìn)血管壁內(nèi)造成主動(dòng)脈剝離和/或破裂.按是否累及升主動(dòng)脈的Stanford分型分為：A型（累及升主動(dòng)脈）和B型（僅累及降主動(dòng)脈）［1］.其典型的臨床表現(xiàn)為胸背部持續(xù)、劇烈的、撕裂樣或刀割樣疼痛.因?yàn)锳型主動(dòng)脈夾層（type A aortic dissection，TAAD）院內(nèi)死亡率高達(dá)24.4%，并且每延誤1 h死亡率增加1%～2%［2］，所以早期快速篩查和診斷，是確保后續(xù)精準(zhǔn)治療以及改善預(yù)后的關(guān)鍵.

作為急性胸痛的另一病因，急性冠狀動(dòng)脈綜合征較主動(dòng)脈夾層在臨床上更為常見(jiàn).特別是ST段抬高型急性心肌梗死（ST-segment elevated myocardial infarction，STEMI），在心電圖上表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，病理機(jī)制上表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂和/或出血，血栓形成導(dǎo)致相關(guān)梗死的動(dòng)脈完全閉塞，相應(yīng)心肌缺血缺氧壞死.因此，盡快開(kāi)通相關(guān)的梗死動(dòng)脈，恢復(fù)心肌血液灌流對(duì)減少心肌細(xì)胞壞死和穩(wěn)定心肌細(xì)胞電生理特征具有關(guān)鍵作用［3］.重要的是有7%的TAAD患者可以合并STEMI［4］，當(dāng)TAAD延伸到主動(dòng)脈根部累及冠狀動(dòng)脈時(shí)，導(dǎo)致心肌梗死可表現(xiàn)為STEMI.此時(shí)STEMI根據(jù)心電圖就可以快速診斷，而TAAD需要主動(dòng)脈CT血管造影（CT angiography，CTA）、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)檢查才能確診.因此結(jié)合心電圖，STEMI就可以在首次醫(yī)療接觸時(shí)快速診斷并實(shí)施相應(yīng)治療流程（溶栓或急診介入治療），而TAAD則幾乎不可能在首次完成診治.因?yàn)槟壳靶碾妶D無(wú)法篩查和/或診斷TAAD，如果僅依據(jù)心電圖中的ST段抬高，就對(duì)可能潛在合并TAAD的“STEMI”進(jìn)行抗栓、溶栓或急診介入治療，可能會(huì)對(duì)患者導(dǎo)致災(zāi)難性后果.因此在STEMI中快速識(shí)別是否合并TAAD臨床意義重大.

由于心電圖檢查具有簡(jiǎn)單、方便和實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于胸痛診斷的篩查，是診斷STEMI的有效工具.然而心電圖在主動(dòng)脈夾層診斷中缺乏特異性，很少用于主動(dòng)脈夾層的篩查和/或診斷.本研究通過(guò)分析TAAD和STEMI患者心電圖特征，并結(jié)合主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（aortic dissection risk score，ADRS），探索建立早期快速篩查A型主動(dòng)脈夾層的心電圖方法.

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)回顧性納入2015年1月至2019年12月間，在上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院診斷為TAAD患者，將38例TAAD患者設(shè)為觀察組（TAAD組）.另連續(xù)前瞻性納入本院自2020年1月1日起診斷為STEMI患者36例，作為對(duì)照組（STEMI組）.納入標(biāo)準(zhǔn)：①TAAD診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2010年 ACC/AHA 胸主動(dòng)脈疾病指南［5］；②STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2017年ESC急性心肌梗死指南［3］；③年齡≥18周歲；④臨床資料完整.排除標(biāo)準(zhǔn)：①B型主動(dòng)脈夾層；②急性非ST段抬高型心肌梗死；③醫(yī)源性主動(dòng)脈夾層；④創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層；⑤診治過(guò)程中缺乏心電圖資料；⑥甲狀腺功能異常；⑦持續(xù)性房顫以及完全性束支傳導(dǎo)阻滯；⑧起搏器植入患者.本研究獲得上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號(hào)為院倫審［2018］23號(hào)，并在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)為ChiCTR，No.2000031291）

1.2 方法

1.2.1 資料收集

收集所納入患者的臨床資料及心電圖數(shù)據(jù).臨床資料包括既往病史、危險(xiǎn)因素、癥狀、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、治療及結(jié)局.心電圖采用麥迪克斯系統(tǒng)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)記錄及參數(shù)測(cè)量，取12導(dǎo)聯(lián)平均值，并根據(jù)Bazetts公式計(jì)算QT校正間期（corrected QT interval，QTc）及ST段校正時(shí)長(zhǎng)（corrected ST interval，STc）.

1.2.2 主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

ADRS由高危體征（低血壓或休克狀態(tài)；主動(dòng)脈關(guān)閉不全性雜音；局限性神經(jīng)功能缺損；脈搏短絀或收縮壓差異）、高危疼痛特點(diǎn)（突發(fā)性疼痛；程度為劇烈疼痛；刀割樣或撕裂樣疼痛）及高危病史（已知的胸主動(dòng)脈瘤；近期主動(dòng)脈操作史；已知的主動(dòng)脈瓣疾?。恢鲃?dòng)脈疾病家族史；馬凡綜合征）3個(gè)主要類別組成［6］.每個(gè)類別中，存在任意1項(xiàng)，記錄該類別為1分，否則為0分.各類別得分相加得到總的ADRS分值.如果ADRS＝0分，則AD風(fēng)險(xiǎn)為低危，如果ADRS＝1分，則AD風(fēng)險(xiǎn)為中危，如果ADRS＞1分，則AD風(fēng)險(xiǎn)為高危.

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 26.0軟件（64位版本）進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析.計(jì)量資料采用（）表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)描述.采用雙側(cè)t檢驗(yàn)對(duì)兩組間均數(shù)進(jìn)行比較，采用卡方檢驗(yàn)對(duì)兩組間率進(jìn)行比較.受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線用于分析心電圖對(duì)TAAD的預(yù)測(cè)作用.以P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

如表1所示，與STEMI組患者比較，TAAD組患者年齡更低（P＜0.05），血脂異常的比例更小（P＜0.05）.性別、高血壓病、糖尿病、吸煙、酗酒、馬凡綜合征等在兩組間比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）.實(shí)驗(yàn)室檢查方面，總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein，LDL）水平在TAAD組顯著低于STEMI組水平.與STEMI組比較，TAAD組肌鈣蛋白（cardiac troponin I，cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB，CK-MB）水平顯著更低.TAAD組的D-二聚體水平顯著高于STEMI組.高密度脂蛋白（High-density lipoprotein，HDL）、肌酐等在兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.

表1 兩組間臨床資料的比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 TAAD組與STEMI組的ADRS評(píng)分比較

如表2所示，ADRS＝0分的TAAD組患者明顯少于STEMI組（P＜0.05），ADRS≥1的TAAD組患者與STEMI組患者比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）.

表2 兩組間ADRS評(píng)分的比較Table 2 Comparison of ADRS between the two groups n（%）

2.3 TAAD組與STEMI組的心電圖比較

如表3所示，P波、PR間期、QRS波、SV1振幅、T波振幅及寬度在兩組之間的比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.與STEMI組比較，TAAD組心電圖QTc顯著延長(zhǎng)（P＝0.002），RV5振幅更高（P＝0.001）.通過(guò)計(jì)算心肌復(fù)極時(shí)間（QTc-QRS）、ST段間期（QT-QRS-T波寬度）以及校正ST段時(shí)程（STc）并在兩組之間進(jìn)行比較，其均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即TAAD組QTc-QRS、ST間期以及STc均較STEMI組顯著延長(zhǎng)，V1導(dǎo)聯(lián)S波（SV1）及V5導(dǎo)聯(lián)R波（RV5）結(jié)果見(jiàn)表3.

2.4 繪制ROC曲線

分別以QTc、QTc-QRS及STc繪制ROC曲線，得到曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.693、0.7及0.681.考慮QTc-QRS最具有診斷價(jià)值，根據(jù)約登指數(shù)計(jì)算最佳閾值為325.46，敏感性63.2%，特異性69.4%.綜合臨床實(shí)際操作情況，取325 ms作為有效值（圖1-3）.

表3 兩組間心電圖參數(shù)的比較Table 3 Comparison of ECG parameters between the two groups

圖1 QTc預(yù)測(cè)TAAD的ROC曲線Fig.1 ROC curve of TAAD predicted by QTc

圖2 QTc-QRS預(yù)測(cè)TAAD的ROC曲線Fig.2 ROC curve of TAAD predicted by QTc-QRS

圖3 STc預(yù)測(cè)TAAD的ROC曲線Fig.3 ROC curve of TAAD predicted by STc

2.5 QTc-QRS結(jié)合主動(dòng)脈夾層評(píng)分預(yù)測(cè)TAAD

如表4所示，ADRS≥1分結(jié)合QTc-QRS≥325 ms預(yù)測(cè)TAAD的敏感性為47.4%，特異性為91.7%.ADRS≥2分結(jié)合QTc-QRS≥325 ms預(yù)測(cè)TAAD的敏感性為18.4%，特異性為97.2%.陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV），陰性預(yù)測(cè)值（NPV）見(jiàn)表4.

表4 QTc-QRS結(jié)合主動(dòng)脈夾層評(píng)分預(yù)測(cè)TAADTable 4 Prediction of TAAD by QTc-QRS combined with ADRS（%）

3 討論

急性致命性胸痛中，TAAD和STEMI的鑒別意義最大.首先，兩者起病都很急，進(jìn)展迅速，若不能及時(shí)得到診治，致殘率和致死率高；其次，STEMI的抗栓（包括溶栓）和介入操作卻是TAAD的禁忌.臨床有多起病例報(bào)道TAAD 誤診為STEMI［7-9］，若為TAAD導(dǎo)致的STEMI，此時(shí)TAAD漏診率可高達(dá)30%［10］.造成這一現(xiàn)象的原因可能如下：首先，STEMI僅根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合心電圖ST段抬高即可診斷，而TAAD的診斷則必須依靠影像學(xué)；其次，TAAD相對(duì)于STEMI是少見(jiàn)病，而TAAD合并STEMI則更為罕見(jiàn)，因此首診醫(yī)師極易在主觀上誤診或漏診；第三，STEMI治療指南要求對(duì)STEMI患者緊急再灌注治療，在有限的時(shí)間窗內(nèi)臨床醫(yī)生更加關(guān)注急性心肌梗死，可能導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層的漏診.STEMI患者中漏診TAAD，將可能導(dǎo)致夾層擴(kuò)大而增加致殘和致死的風(fēng)險(xiǎn).TAAD確診目前仍依賴主動(dòng)脈CTA和磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）等影像方法，這些檢查并不適用于在STEMI患者中篩查TAAD，因?yàn)檫@些檢查會(huì)顯著增加STEMI患者的總?cè)毖獣r(shí)間而延誤心肌再灌注治療，增加STEMI事件率.因此，尋找更為快捷、經(jīng)濟(jì)及普及性的檢查方法應(yīng)用于預(yù)測(cè)TAAD成為臨床急需解決的問(wèn)題.既往有研究指出QTc與QT離散度均可作為評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變程度的指標(biāo)［11-12］，但通過(guò)心電圖聯(lián)合ADRS篩選AD的相關(guān)報(bào)道較少見(jiàn)，在此基礎(chǔ)上本研究發(fā)現(xiàn)TAAD組QTc-QRS指標(biāo)較STEMI組顯著延長(zhǎng)，再聯(lián)合ADRS指標(biāo)可進(jìn)一步提高預(yù)測(cè)TAAD的特異性，從而提出QTc-QRS≥325 ms聯(lián)合ADRS可作為STEMI患者中篩查TAAD的方法.

主動(dòng)脈夾層導(dǎo)致急性心肌梗死的機(jī)制主要有：①內(nèi)膜撕裂擴(kuò)展到冠狀動(dòng)脈或剝離的皮瓣阻塞冠狀動(dòng)脈開(kāi)口；②撕裂的假腔壓迫冠狀動(dòng)脈；③冠狀動(dòng)脈痙攣等.當(dāng)TAAD累及冠狀動(dòng)脈并影響心肌血流灌注時(shí)，可繼發(fā)引起心電圖相應(yīng)的改變［13］.本研究發(fā)現(xiàn)，與STEMI組患者比較，QTc-QRS在TAAD組中顯著延長(zhǎng)，提示其可能是一個(gè)有效的TAAD預(yù)測(cè)指標(biāo).進(jìn)一步根據(jù)QTc-QRS繪制ROC曲線，其AUC為0.7，當(dāng)切點(diǎn)值為325.46時(shí)，心電圖QTc-QRS預(yù)測(cè)TAAD的敏感性及特異性分別為63.2%和69.4%，這與既往的研究一致［14］.心電圖中QT間期反映心室去極化和復(fù)極化的全過(guò)程［15］，QRS波群反映了左右心室快速去極化的過(guò)程，因此QT-QRS代表心室處于復(fù)極階段，此時(shí)完全處于收縮期.在心臟射血過(guò)程中，由于TAAD可顯著增加左室后負(fù)荷，主動(dòng)脈瓣前向血流速度增加，造成射血時(shí)間延長(zhǎng)，收縮時(shí)間延長(zhǎng)［14］，故導(dǎo)致QTc延長(zhǎng).

醫(yī)學(xué)界一直在尋找和探索早期快速篩查和/或診斷急性主動(dòng)脈夾層的方法.其中ADRS為篩查主動(dòng)脈夾層指南推薦的方法之一，具有敏感性高（95.7%），但特異性低（39.8%），對(duì)STEMI患者排除主動(dòng)脈夾層的臨床意義不大.本研究分析也發(fā)現(xiàn)兩組ADRS為1分和2分時(shí)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，支持ADRS不能用于STEMI篩查TAAD，因?yàn)锳DRS評(píng)分指標(biāo)在TAAD和STEMI都可有類似表現(xiàn).

如前所述，心電圖QTc-QRS預(yù)測(cè)TAAD的敏感性及特異性分別為63.2%和69.4%，那么QTc-QRS聯(lián)合ADRS是否可優(yōu)化對(duì)TAAD的預(yù)測(cè)作用呢？本研究顯示：當(dāng)QTc-QRS≥325 ms且ADRS≥1時(shí)，預(yù)測(cè)TAAD的敏感性為47.4%，特異性為91.7%；當(dāng)QTc-QRS≥325 ms且ADRS≥2時(shí)，預(yù)測(cè)TAAD的敏感性為18.4%，特異性為97.2%.可見(jiàn)QTc-QRS聯(lián)合ADRS可進(jìn)一步提高對(duì)TAAD的預(yù)測(cè)作用.綜合敏感性和特異性，QTc-QRS≥325 ms且ADRS≥1對(duì)STEMI患者TAAD有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值.

本研究也存在一定的局限性：①本研究為單中心研究，加之TAAD為少見(jiàn)病，因此樣本量不夠大；②由于TAAD導(dǎo)致STEMI為罕見(jiàn)病，本單中心研究無(wú)法直接采用TAAD導(dǎo)致STEMI作為觀察組，考慮到TAAD導(dǎo)致STEMI患者中，TAAD的發(fā)病機(jī)制沒(méi)有改變，故選用TAAD組作為觀察組；③提出的模型沒(méi)有經(jīng)臨床驗(yàn)證，希望今后能開(kāi)展前瞻性、多中心及大樣本的研究.總之，在目前STEMI患者中沒(méi)有早期篩查TAAD方法的背景下，提出了QTc-QRS延長(zhǎng)（≥325 ms）在STEMI患者中可能是一個(gè)早期預(yù)測(cè)TAAD的有效指標(biāo).QTc-QRS≥325 ms且ADRS≥1對(duì)STEMI患者TAAD有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值.作為心電圖聯(lián)合ADRS早期預(yù)測(cè)TAAD的初步探索，本研究可作為今后開(kāi)展前瞻性、多中心臨床研究的基礎(chǔ).