唐杰東

分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）屬甲狀腺癌最為主要的類型之一，其包括乳頭狀癌及濾泡狀癌兩類，雖然本病的惡性程度較低，且病情發(fā)展相對較為緩慢，但仍可導(dǎo)致氣管壓迫、吞咽困難及Honor 綜合征等多種并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]。雖然甲狀腺全切術(shù)（total thyroidectomy，TT）聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（central lymph node dissection，CND）為治療DTC 的首選治療方法，但術(shù)中喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve，RLN）損傷的風(fēng)險同樣存在，可導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞及呼吸困難，從而對患者術(shù)后的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[3-4]。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測（intraoperative neuromonitoring，IONM）為臨床常用的術(shù)中神經(jīng)功能評估方法，可有效降低多種手術(shù)術(shù)中神經(jīng)損傷的發(fā)生率，臨床應(yīng)用效果較為理想[5-6]。本研究將RLN-IONM 應(yīng)用于DTC 接受TT 聯(lián)合CND 的治療中，以期可有效地改善臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018 年1 月-2019 年12 月作為觀察時間，以此時間內(nèi)就診于本院接受TT 聯(lián)合CND 治療的DTC 患者作為觀察對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理性檢查符合DTC 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡≥18 歲；③接受TT 聯(lián)合CND 治療；④觀察組患者術(shù)中接受RLN-IONM；⑤具有完整的臨床資料。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位惡性腫瘤；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病；③存在肝腎功能不全；④存在血液系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病及先天性疾病。根據(jù)手術(shù)方式進(jìn)行分組，選取單側(cè)接受TT 聯(lián)合CND 治療的113 例患者為對照組，選取RLN-IONM下TT 聯(lián)合CND 治療的88 例患者為觀察組。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理認(rèn)證。

1.2 方法 （1）對照組：完成全麻后取平臥頸過伸位，于距胸骨切跡上方約2 cm 處行弧形切口，逐層切口及分離皮膚、皮下組織及頸闊肌，成功暴露甲狀腺，仔細(xì)尋找RLN 并觀察其走行，隨后完成甲狀腺組織切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)清掃原則為整塊切除、自上而下。淋巴結(jié)清掃范圍前方為頸深筋膜淺層，后方為頸深筋膜深層，上方為舌骨水平，下方為胸腺上極，外側(cè)為頸總動脈內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)側(cè)為氣管對側(cè)緣。術(shù)中操作均需避免接觸RLN，并注意暴露甲狀旁腺組織。（2）觀察組：手術(shù)方法及淋巴結(jié)清掃方法同對照組，但在成功暴露甲狀腺后，應(yīng)用“十字交叉法”于甲狀腺下極距氣管食管溝旁1.0 cm 處，應(yīng)用IONM 進(jìn)行機電信號探查，確定信號最強處后暴露RLN，并確定無RLN 存在后行甲狀腺切除。而在進(jìn)行CND 時，以旁路單極刺激探針對迷走神經(jīng)進(jìn)行持續(xù)檢測，確保迷走神經(jīng)信號無變化后，進(jìn)行清掃操作。術(shù)中操作同樣需避免接觸RLN，并注意暴露甲狀旁腺組織。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計對比兩組術(shù)中RLN暴露時間、中央?yún)^(qū)清掃時間、術(shù)中出血量。同時統(tǒng)計術(shù)前、術(shù)后2 周癌癥患者生命質(zhì)量量表（FACTG-V4）評分，包括4 個維度，即情感狀況（24 分）、生理狀況（28 分）、功能狀況（28 分）及社會/家庭狀況（28 分），分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越差[8]。此外，所有患者術(shù)后均進(jìn)行為期3 個月的隨訪，分別對比隨訪1、3 個月患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗，組間對比采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男37 例，女76 例；年齡21～73 歲，平均（44.42±10.39）歲；均為乳頭狀癌；腫瘤部位：右側(cè)20 例，左側(cè)9 例，雙側(cè)84 例。觀察組男21 例，女67 例；年齡23～78 歲，平均（43.30±11.53）歲；均為乳頭狀癌；腫瘤部位：右側(cè)10 例，左側(cè)12 例，雙側(cè)66 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)情況比較 觀察組術(shù)中RLN 暴露時間、中央?yún)^(qū)清掃時間均顯著短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后2 周FACT-G-V4 評分比較 兩組術(shù)前FACT-G-V4 各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2 周，觀察組FACT-G-V4 評分中生理狀況、功能狀況評分均低于對照組（P＜0.05），而兩組社會/家庭狀況、情感狀況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 兩組隨訪1、3 個月并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組隨訪1 個月各并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組隨訪3 個月各并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后2周FACT-G-V4評分比較[分，（）]

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后2周FACT-G-V4評分比較[分，（）]

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

表3 兩組隨訪1、3個月并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

中央?yún)^(qū)為DTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為主要的區(qū)域，故在甲狀腺癌切除術(shù)中，常聯(lián)合CND 進(jìn)行，以期達(dá)到更為理想的治療效果[9-10]。在甲狀腺癌切除術(shù)中，過度牽拉、不慎縫扎、鉗夾損傷及術(shù)后血腫等多種原因均可導(dǎo)致RLN 損傷，從而導(dǎo)致暫時性或永久性的RLN 損傷，對患者術(shù)后的恢復(fù)均造成嚴(yán)重的影響，故RLN 的分離及保護均為甲狀腺切除術(shù)中的重點及難點[11-12]。雖然目前術(shù)中分離暴露RLN 可在一定程度上降低RLN 損傷發(fā)生的風(fēng)險，但在行RLN分離及暴露過程中，不僅手術(shù)耗時顯著增加，同時也可對甲狀腺周圍組織造成一定的損傷，影響手術(shù)治療的效果[13-14]。而為有效保護RLN，提高接受TT 聯(lián)合CND 治療的DTC 患者的治療效果，本研究將IONM 的應(yīng)用于手術(shù)操作中。

本研究首先對接受不同手術(shù)方式的兩組間手術(shù)相關(guān)情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中RLN暴露時間、中央?yún)^(qū)清掃時間均短于對照組，術(shù)中出血量低于對照組?？梢?，應(yīng)用RLN-IONM 可有效地縮短手術(shù)時間，其可能與RLN-IONM 可準(zhǔn)確暴露RLN 及其走向，易于手術(shù)操作相關(guān)。另外，本研究對患者術(shù)后的生活質(zhì)量進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后2 周FACT-G-V4 評分中生理狀況及功能狀況評分均低于對照組（P＜0.05），而兩組社會/家庭狀況及情感狀況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。此外，觀察組隨訪1、3 個月RLN損傷、RLN 暫時性損傷、抽搐麻木及聲音嘶啞發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）。由此可見，在應(yīng)用RLN-IONM 后，不僅患者的手術(shù)時間得到顯著的縮短，同時患者的預(yù)后也可得到顯著的改善。

IONM 為隨著電生理技術(shù)發(fā)展而形成的連續(xù)性神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)，且隨著其技術(shù)的發(fā)展，且臨床應(yīng)用范圍也隨著明顯更廣[15-17]。而近年來臨床觀察同樣也證實了，在甲狀腺外科手術(shù)治療中，IONM 不僅可快速、準(zhǔn)確的確定RLN 位置、確定RLN 走向、鑒別變異神經(jīng)結(jié)構(gòu)，縮短RLN 暴露時間、避免術(shù)中誤傷RLN；同時也可提高Berry 韌帶等RLN 高風(fēng)險區(qū)操作的安全性，提高甲狀腺切除及淋巴結(jié)清掃的徹底性。可在最大程度達(dá)到保護RLN 組織的同時，降低術(shù)中RLN 損傷發(fā)生率[18-20]。

雖然本研究結(jié)果證實了RLN-IONM 在DTC患者接受TT 聯(lián)合CND 治療中的應(yīng)用價值，但因IONM 對于術(shù)者操作的要求較高，在行IONM 前需對術(shù)者進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)，以確保IONM 應(yīng)用的準(zhǔn)確性，已在一定程度上限制了其的臨床應(yīng)用。同時本研究未對患者進(jìn)行更長時間的隨訪，故無法對RLN-IONM 對患者長期預(yù)后的影響進(jìn)行評價，尚需進(jìn)一步觀察。