廖天義 陳翠芳 巫國梁 尹忠熙

兒童扁桃體疾病，包括扁桃體肥大和慢性扁桃體炎，作為耳鼻咽喉頭頸外科最常見疾病之一，其發(fā)病率呈逐年遞增趨勢，通常表現(xiàn)為咽部有異物感、咽喉瘙癢及產(chǎn)生刺激性咳嗽等癥狀[1]。手術(shù)切除扁桃體是治療扁桃體肥大和慢性扁桃體炎的主要手段；既往通常采用扁桃體剝離術(shù)等傳統(tǒng)手術(shù)方式進(jìn)行治療，但此法出血量較多，創(chuàng)面愈合較慢，且患者易存在術(shù)后出血和感染的風(fēng)險，增加住院治療時間，給患者家庭帶來較嚴(yán)重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[2-3]。因此尋求最佳和最經(jīng)濟有效的治療方式對目前經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院具有重要意義[4]。本研究將遴選本科63 例行扁桃體切除術(shù)的患兒為研究對象，分別施行雙極電凝切除術(shù)和等離子切除術(shù)，比較兩組的臨床療效及治療經(jīng)濟性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1-11 月于本院行扁桃體切除術(shù)的63 例患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）扁桃體肥大、慢性扁桃體炎患兒適合手術(shù)指征；（2）存在明顯睡眠時打鼾、影響呼吸等功能。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重感染；（2）同時伴有先天性的高血壓、心臟病等病史；（3）有凝血機制異常不宜施行手術(shù)；（4）患兒及家屬不配合治療或者不愿接受入組試驗。根據(jù)不同的扁桃體切除手術(shù)方式分為對照組35 例和觀察組28 例，對照組采用低溫等離子切除術(shù)，觀察組采用雙極電凝切除術(shù)。患兒家屬知情同意接受入組試驗且均簽署知情同意書，本次研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者采取平臥位，均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。（1）對照組采用Coblation Ⅱ型低溫等離子系統(tǒng)（美國Arthrocare 公司）切除扁桃體，操作前更換EVac 70 Xtra HP 等離子刀頭，將切割功率設(shè)置為7 檔，凝血功率設(shè)置為3 檔。應(yīng)用等離子刀沿腭咽弓內(nèi)側(cè)與扁桃體的黏膜交界處切開黏膜，暴露出扁桃體被膜，術(shù)中緊貼扁桃體被膜仔細(xì)切除整個扁桃體，采用等離子3 檔凝血功能處理出血點，進(jìn)行有效止血處理[5]。（2）觀察組采用雙極電凝切除術(shù)切除扁桃體，設(shè)置25 W 的輸出功率，爪形鉗鉗住扁桃體中上極，輕輕往內(nèi)牽拉，雙極沿腭咽弓內(nèi)側(cè)與扁桃體交界處從上而下點狀電凝黏膜，雙極挑開已電凝黏膜，暴露扁桃體包膜間隙，從上往下，雙極電凝挑開扁桃體包膜，直至夾斷下極根蒂，取出扁桃體，若術(shù)中有出血時使用雙極電凝進(jìn)行止血。術(shù)中可清晰暴露扁桃體包膜間隙及血管，具有術(shù)野清晰，出血少等特點。術(shù)后囑患者流質(zhì)飲食，術(shù)后均常規(guī)使用抗生素抗感染及止血藥物，術(shù)后5 d 情況良好辦理出院[6]。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、白膜脫落時間、住院時間及住院費用、術(shù)后發(fā)生創(chuàng)面感染例數(shù)及術(shù)后繼發(fā)性出血例數(shù)等指標(biāo)。其中，手術(shù)時間指從麻醉成功至雙側(cè)扁桃體完全切除時；術(shù)中出血量通過術(shù)中吸引器吸引的血量進(jìn)行計算；白膜脫落時間是指術(shù)后白膜開始脫落時間；住院時間以手術(shù)當(dāng)日至患者辦理出院時間；住院費用指患者辦理入院至出院時花費的總費用。（2）比較兩組術(shù)后疼痛情況，采用VDS 和VAS 疼痛評分表進(jìn)行患兒術(shù)后疼痛的評價，分值均為0～10 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者術(shù)后疼痛感越強[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組中男30 例，女5 例；年齡4～14 歲，平均（8.22±2.4）歲；扁桃體肥大9 例，慢性扁桃體炎26 例。觀察組中男19 例，女9 例；年齡3～10 歲，平均（6.97±2.56）歲；扁桃體肥大6 例，慢性扁桃體炎22 例。兩組患兒的性別、年齡等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組的手術(shù)及住院情況比較 兩組患兒均順利完成手術(shù)，且術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。觀察組手術(shù)時間長于對照組，住院費用明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的出血量、白膜脫落時間及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組的手術(shù)及住院情況比較（）

表1 兩組的手術(shù)及住院情況比較（）

2.3 兩組手術(shù)前后疼痛評分比較 兩組術(shù)前及術(shù)后的VDS、VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后疼痛評分比較[分，（）]

表2 兩組手術(shù)前后疼痛評分比較[分，（）]

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后均未出現(xiàn)術(shù)后創(chuàng)面感染情況，兩組各出現(xiàn)1 例術(shù)后繼發(fā)性出血，并經(jīng)對癥處理后無再出血發(fā)生。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%，與對照組的2.86%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.026，P=0.872），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

扁桃體作為淋巴器官具有重要機體防御保護(hù)功能，兒童抵抗力不足，扁桃體易受感染形成扁桃體炎癥進(jìn)而引起扁桃體肥大，影響患兒吞咽及刺激性咳嗽[8]。目前臨床上對于扁桃體腫大及扁桃體炎患兒多采用扁桃體切除術(shù)治療，包括傳統(tǒng)剝離術(shù)、雙極電凝法以及近幾年發(fā)展起來的低溫等離子系統(tǒng)等[9]。傳統(tǒng)剝離術(shù)操作簡單，但由于扁桃體周圍血供豐富，術(shù)中、術(shù)后均易導(dǎo)致出血，嚴(yán)重出血還危及患者生命；同時出血量過多易降低術(shù)野的清晰度，影響手術(shù)效果[10]。低溫等離子系統(tǒng)是作為微創(chuàng)手術(shù)治療方式，越來越廣泛地應(yīng)用于扁桃體的切除中，其基本原理是通過射頻電磁波激發(fā)出等離子體，在刀頭和組織間形成等離子薄層，該處的帶電粒子獲得足夠的動能打斷軟組織分子鍵，從而對組織進(jìn)行高效和精準(zhǔn)的切割、止血和消融[11]。低溫等離子體的工作界面的溫度維持在40～70 ℃，其能減少對組織的熱損傷，對患者術(shù)后疼痛緩解快，且術(shù)中創(chuàng)傷范圍較小，術(shù)后并發(fā)癥較少，是一種較好的手術(shù)方式，但患者術(shù)區(qū)組織恢復(fù)較慢。另外，由于低溫等離子體手術(shù)較為昂貴，手術(shù)費用較高，這給經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)患者帶來一定的經(jīng)濟壓力，不適宜在欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院推廣應(yīng)用。而許多研究者發(fā)現(xiàn)，雙極電凝法切除扁桃體具有和低溫等離子體同等的治療效果，且雙極電凝法具有手術(shù)費用較低的優(yōu)勢[12-13]。雙極電凝由于和單極電凝相同的間歇性正弦電流波，局部電凝溫度不會急劇升高；同時在手術(shù)切割組織時隨機進(jìn)行凝血，可有效減少術(shù)中出血情況，手術(shù)視野清晰，手術(shù)對組織和血管損傷較小，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)[14]。李廣華等[15]通過對收治的25 例扁桃體疾病患者行全麻下雙極電凝扁桃體切除術(shù)，觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)等情況，發(fā)現(xiàn)雙極電凝扁桃體切除術(shù)具有出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點。陳煥鈞等[16]通過回顧性分析在術(shù)中采取雙極電凝止血的36 例慢性扁桃體肥大或慢性扁桃體炎患者的臨床資料，以此觀察患者術(shù)后創(chuàng)面情況及治療效果，發(fā)現(xiàn)扁桃體切除術(shù)中采取雙極電凝止血不僅可以徹底止血，還能有效避免術(shù)后原發(fā)性和繼發(fā)性出血。胡曉勛[17]也同樣發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)治療相比，雙極電凝應(yīng)用于兒童扁桃體切除術(shù)中效果較佳，可使手術(shù)時間縮短，手術(shù)視野清晰，減輕患者的術(shù)后疼痛，能夠明顯促進(jìn)患者康復(fù)。

本研究將通過對63 例慢性扁桃體肥大或慢性扁桃體炎患兒分別施行雙極電凝切除術(shù)和等離子切除術(shù)，探究兩組的臨床療效及治療經(jīng)濟性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患兒均順利完成手術(shù)，且術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。觀察組手術(shù)時間長于對照組，住院費用明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組出血量、白膜脫落時間及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)前及術(shù)后的VDS、VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%，與對照組的2.86%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示雙極電凝切除術(shù)手術(shù)時間較等離子切除術(shù)有所增加，采用雙極電凝切除術(shù)的治療住院費用較等離子切除術(shù)明顯減少；從患者經(jīng)濟利益角度考慮雙極電凝切除術(shù)適用于經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)推廣應(yīng)用。

綜上所述，雙極電凝的術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度、白膜脫落時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)與等離子切除術(shù)比較無明顯差異，但雙極電凝操作簡單易學(xué)，易上手掌握及有良好的經(jīng)濟性，值得在經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)推廣。