王劍鋒 廖瑛揚 賴小榮 王昆 歐陽孔順

跟骨骨折是臨床較常見的骨折，占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%[1]。此類患者臨床常表現(xiàn)為腳踝處劇烈疼痛、腫脹，腳跟著地跟骨壓痛，對患者正常生活及行走帶來嚴重影響[2-4]。跟骨骨折臨床處理較為復雜，傳統(tǒng)保守治療往往效果較差，常存在創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、皮膚易感染壞死及內(nèi)固定植入物外露等缺點[5-6]。三維重建技術(shù)可幫助術(shù)者全方位了解骨折分型、移位及粉碎程度，將有助于制定術(shù)前最佳的手術(shù)方案、模擬設(shè)計手術(shù)，使得術(shù)中閉合橇撥復位更加容易[7-8]。本研究采用三維重建輔助閉合撬撥復位空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折患者，獲得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2020 年1 月本院骨外科收治的60 例跟骨骨折患者為研究對象。（1）納入標準：所有患者均符合《實用骨科學診斷標準·跟骨骨折》中診斷標準[9]，SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折。（2）排除標準：①年齡＜18 歲或＞65 歲；②骨折處感染或骨髓炎急性期；③病理性骨折；④妊娠和哺乳期的婦女；⑤合并有嚴重心、腦血管疾病及其他內(nèi)臟疾；⑥伴有嚴重糖尿病或代謝性疾病、長期服用免疫抑制劑和患有精神病。（3）中途停止和退出臨床試驗的標準：①納入后發(fā)現(xiàn)有不符合病例選擇標準；②依從性差、個人原因無法繼續(xù)隨訪或死亡；③受試者提出中止試驗；④資料缺失，影響安全性和有效性判斷。按照隨機數(shù)字表法分為三維重建組和對照組，每組30 例。入選患者或家屬均簽署知情協(xié)議書，經(jīng)過本院倫理委員會審核批準實施。

1.2 方法 對照組：采用傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定技術(shù)治療，取舒適體位，使用止血帶行止血操作，進行常規(guī)麻醉、消毒及鋪巾工作。切口起于跟骨外傷踝關(guān)節(jié)4 cm 左右，行足外側(cè)“L”形切口；在直視狀態(tài)下恢復術(shù)中患者的跟骨角度與寬度，應(yīng)用解剖型鋼板與螺釘予以固定，檢查確定跟骨復位良好，留引流管，最后進行無菌覆蓋包扎。三維重建組：術(shù)前建立患者跟骨骨折的三維重建圖像，還原骨折原來形貌，制定最佳的手術(shù)方案；隨后采用椎管內(nèi)麻醉，患者采用健側(cè)臥位，患足跟骨外側(cè)面朝上，另一側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)屈曲位，常規(guī)消毒鋪巾，側(cè)方擠壓跟骨，恢復跟骨寬度，C 臂機透視下，跟骨后側(cè)跟腱附著處經(jīng)皮用克氏針向前下方打入，進行撬撥，同時固定及牽引前足，恢復跟骨足弓弧度，另一根克氏針穿入后關(guān)節(jié)面下方進行撬撥，復位后關(guān)節(jié)面，同時擠壓跟骨體兩側(cè)，復位跟骨骨折，將第1 根克氏針繼續(xù)穿入跟骨體，穿過骨折線固定跟骨骨折，后空心螺釘內(nèi)固定。

1.3 觀察指標及評價標準 比較兩組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合情況、臨床影像學參數(shù)、疼痛情況、術(shù)后并發(fā)癥、患肢腫脹評分及住院費用。（1）影像學參數(shù)（Gissane 角，Bohler 角、橫徑寬度）通過放射科電腦中X 線片進行直接測量。（2）患肢疼痛視覺模擬評分法（VAS）：疼痛按程度不同分為0～10 分，0 分代表患肢無疼痛，1～3 分代表輕度疼痛，4～6 分代表中度疼痛，7～10 分代表重度疼痛。（3）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口愈合情況、骨折復位丟失、異位骨化及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。（4）患肢腫脹評分：無腫脹，0 級，記為0 分；較正常皮膚腫脹，但皮紋尚存，Ⅰ級，記為1 分；皮膚腫脹伴皮紋消失但無水皰出現(xiàn)，Ⅱ級，記為2 分；出現(xiàn)張力性水皰，Ⅲ級，記為3 分。（5）臨床療效評價標準：依據(jù)Maryland 足功能評分標準[10]評定患者患肢功能恢復情況，90～100 分為治愈，51～89 分為好轉(zhuǎn)，0～50 分為無效?？傆行?治愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 三維重建組中男19 例，女11 例；平均年齡（43.0±15.2）歲；左腳18 例，右腳12 例。對照組中男18 例，女12 例，平均年齡（42.8±16.5）歲，左腳16 例，右腳14 例。兩組患者男女比例、年齡、損傷位置一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)指標與骨折愈合情況比較 三維重建組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及骨折愈合時間等均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后影像學參數(shù)及疼痛情況比較 兩組術(shù)前Gissane 角、Bohler 角、橫徑寬度、疼痛評分情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；三維重建組術(shù)后各指標均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥、患肢腫脹評分及住院費用情況比較 三維重建組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、患肢腫脹評分均低于對照組，住院費用明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.5 兩組臨床療效比較 三維重建組臨床總有效率為96.7%，高于對照組的76.7%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.192，P=0.023），見表4。

表1 兩組手術(shù)指標及骨折愈合情況比較（）

表1 兩組手術(shù)指標及骨折愈合情況比較（）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后影像學參數(shù)及疼痛評分情況比較（）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后影像學參數(shù)及疼痛評分情況比較（）

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥、患肢腫脹評分及住院費用情況比較

表4 兩組臨床療效比較 例（%）

3 討論

跟骨是一種松質(zhì)骨，跟骨骨折在跗骨骨折中較為常見，多因高處墜落，足跟著地造成跟骨劈裂及壓骨骨折[11-12]。臨床根據(jù)骨折的不同走形細分成跟骨結(jié)節(jié)水平骨折、跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折、跟骨前端骨折、跟骨載距突骨折及跟距關(guān)節(jié)骨折[13-14]。目前，跟骨骨折在臨床處理中較為復雜，傳統(tǒng)保守治療方法是手術(shù)切開內(nèi)固定治療，此法導致跟骨骨折軟組織覆蓋少、皮膚血運差，還易造成大創(chuàng)傷，手術(shù)時間長，造成皮膚感染及壞死，致內(nèi)固定植入物及骨折外露等情況，增加病人痛苦，延長住院日，加重病人經(jīng)濟負擔[15-17]。

三維重建技術(shù)可將跟骨相關(guān)數(shù)字化資料轉(zhuǎn)變成立體、三維及可觸性個性化解剖模型，還原骨折解剖結(jié)構(gòu)“原貌”，便于術(shù)者直觀掌控骨折分型、移位及粉碎程度，有利于協(xié)助術(shù)前制定手術(shù)方案、模擬設(shè)計手術(shù)，使得術(shù)中復位更加容易。其具有切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)中精準復位、短手術(shù)時間、減小手術(shù)損傷、減少術(shù)中出血量及減少殘疾發(fā)生率等優(yōu)點，提高患者手術(shù)后康復安全性[18-20]。本研究探討了CT 三維重建技術(shù)輔助下術(shù)中閉合撬撥復位空心螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折的臨床應(yīng)用價值及優(yōu)勢，為手術(shù)治療跟骨骨折這一棘手難題提供一種新的治療手段。

通過本研究所采集三維重建組與對照組在切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、角度的恢復、橫徑寬度、疼痛情況、術(shù)后骨折愈合情況、術(shù)后關(guān)節(jié)功能評定等方面的數(shù)據(jù)，分析得出三維重建輔助閉合撬撥復位空心螺釘固定治療跟骨骨折患者具有很高的臨床實用性、可靠性，同時能夠降低住院費用，減少并發(fā)癥，為跟骨骨折患者提供一種有效治療手段，為三維重建輔助閉合撬撥復位空心螺釘固定治療跟骨骨折在骨科中的應(yīng)用推廣提供可靠依據(jù)。

綜上所述，選用三維重建輔助撬撥復位空心釘內(nèi)固定技術(shù)治療跟骨骨折患者，有利于減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高復位質(zhì)量與固定強度，提高手術(shù)的精確性、個體化及安全性，具有較高的臨床應(yīng)用價值。