郭碧輝 廖潔慈 吳立明 顏艷

宮腔鏡下宮腔粘連電切是治療宮腔粘連的常用方式之一，而本類手術治療仍存在諸多不足，如術后粘連、復發(fā)率極高等情況，對患者再次造成危害[1-2]。臨床中與宮腔鏡下宮腔粘連電切相關的研究眾多，而術后再粘連的防控一直是重點，COOK球囊支架在本方面具有較好的效果，但是其應用時間的爭議也存在[3-5]。既往多采用留置7 d 的方式進行治療干預，但是效果仍有一定的提升空間。本研究就長時間COOK 球囊支架對宮腔鏡下宮腔粘連電切患者術后復發(fā)及粘連指標表達的影響進行探究，以了解長時間放置COOK 球囊支架的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年9 月-2019 年12 月100 例宮腔鏡下宮腔粘連電切患者作為研究對象。納入標準：年齡20～40 歲；符合宮腔鏡下宮腔粘連電切手術指征；所有患者經(jīng)檢查均無白帶、內分泌功能及乳腺等異常癥狀，均通過宮腔鏡檢查并結合臨床診斷標準確診為宮腔粘連。排除標準：妊娠期、哺乳期；難以控制的高血壓、心臟病等不適宜手術；不明原因陰道不規(guī)則出血；子宮肌瘤≥3 cm；卵巢性、垂體性或下丘腦性閉經(jīng)、子宮內膜結核所致的閉經(jīng)、子宮動脈栓塞所致的閉經(jīng)；存在或高度可疑惡性腫瘤，如子宮內膜癌、子宮頸癌等；嚴重肝腎功能異常。將其根據(jù)COOK 球囊支架留置時間的不同分為COOK 球囊支架7 d 組（對照組）50 例和COOK 球囊支架30 d 組（觀察組）50 例。該研究已經(jīng)倫理學委員會批準。

1.2 方法 兩組均進行常規(guī)宮腔鏡下宮腔粘連電切術治療，應用德國KARL STORZ 公司生產(chǎn)的超高清宮腔鏡，宮腔鏡電切液作為膨宮液。球囊子宮支架為美國Cook OB/GYN 公司生產(chǎn)的COOK.J.BUS-253000 型號硅膠支架。有月經(jīng)者于月經(jīng)干凈后3～7 d（禁性生活）行宮腔粘連電切術，閉經(jīng)者于禁性生活后1 周進行手術治療。術前4 h 陰道后穹隆放置米索前列醇（生產(chǎn)廠家：北京紫竹藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20000668，規(guī)格：0.2 mg*3 片）400 g 使宮頸松弛。在腰硬聯(lián)合麻醉及B 超監(jiān)護下行宮腔鏡檢查與宮腔粘連電切術。B 超監(jiān)護下用針形電極電切分離宮腔內粘連帶至宮腔基本恢復正常形態(tài)及容積（可于宮頸內口處看到兩邊宮角），術中、術后均無明顯并發(fā)癥及不良反應。宮腔粘連電切分離術后，觀察組術后宮腔放置球囊子宮支架，予5 mL 生理鹽水充盈球囊，放置球囊子宮支架7 d 后平宮頸外口剪短球囊的導管端，繼續(xù)留置球囊子宮支架至30 d。對照組放置球囊子宮支架7 d 后改為放置節(jié)育器繼續(xù)放置至30 d。術后兩組均予頭孢一代抗生素治療1 d 及戊酸雌二醇片（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，批準文號：國藥準字J20130009，規(guī)格：1 mg*21 片）4 mg/d，連用21 d，第16 天加用黃體酮軟膠囊（生產(chǎn)廠家：浙江愛生藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字J20130009，規(guī)格：0.1 g*6 粒）0.1 g/次，2 次/d，服用6 d。人工周期治療1 個月。術后常規(guī)監(jiān)測腹痛、陰道流血情況，每周進行陰道分泌物檢查。

1.3 觀察指標與評價標準 統(tǒng)計比較兩組治療前后宮腔形態(tài)情況、粘連情況及粘連指標。于治療前及治療后1、2 個月血液及子宮內膜組織進行檢測，血液離心后取血清進行檢測，采用酶聯(lián)免疫法進行定量檢測，組織標本則采用免疫組化法進行檢測，檢測指標為轉化生長因子-β（TGF-β）、基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）及堿性成纖維細胞生長因子（bFGF），由經(jīng)驗豐富者進行操作檢測。（1）宮腔形態(tài)：根據(jù)超聲檢查結果進行判定，子宮大小與形狀正常為宮腔正常，子宮略增大，形狀基本正常為基本正常，子宮檢查仍存在粘連則判定為粘連[6]。（2）粘連程度：參照《中華婦產(chǎn)科雜志》中對中國宮腔粘連分級的評分標準進行分級，本標準的評估指標包括粘連范圍、粘連性質、輸卵管開口狀態(tài)、子宮內膜厚度、月經(jīng)狀態(tài)、既往妊娠史及既往刮宮史等，每個方面均采用1、2、4 分評分法，評分在0～8、9～18、19～28 分分別表示輕度、中度及重度[7]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組年齡23～40 歲，平均（33.7±5.7）歲；病程為3.0～15.5 個月，平均（7.9±2.0）個月；宮腔粘連程度：中度25 例，重度25 例。觀察組年齡23～40 歲，平均（33.9±5.5）歲；病程為3.0～17.0 個月，平均（8.0±2.2）個月；宮腔粘連程度：中度23 例，重度27 例。兩組年齡、病程與宮腔粘連程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療后宮腔形態(tài)情況比較 觀察組治療后1、2 個月宮腔形態(tài)情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（Z=2.691、2.604，P=0.007、0.009），見表1。

2.3 兩組治療前后粘連情況比較 兩組治療前粘連情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z=0.398，P=0.690）；觀察組治療后1、2 個月粘連均顯著輕于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Z=2.228、2.465，P=0.026、0.014）。見表2。

2.4 兩組治療前后血清TGF-β、MMP-9 及bFGF比較 兩組治療前血清TGF-β、MMP-9 及bFGF比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后1、2 個月，觀察組血清TGF-β、bFGF 均顯著低于對照組，血清MMP-9 顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組治療后宮腔形態(tài)情況比較 例（%）

表3 兩組治療前后血清TGF-β、MMP-9及bFGF比較（）

表3 兩組治療前后血清TGF-β、MMP-9及bFGF比較（）

2.5 兩組治療前后組織TGF-β、MMP-9 及bFGF的OD 值比較 兩組治療前組織TGF-β、MMP-9 及bFGF 的OD 值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后1、2 個月，觀察組組織TGF-β、bFGF 的OD值均顯著低于對照組，組織MMP-9 的OD 值顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

受多方面因素的影響，宮腔粘連在我國的發(fā)生率呈現(xiàn)持續(xù)升高的趨勢，對廣大婦女的生殖健康及相關生活質量造成極大不良影響。臨床中關于本病的治療中，宮腔鏡下宮腔粘連電切的應用率較高，技術相對完善，但是受手術等方面因素影響，患者術后仍有較高的復發(fā)率，因此對本類患者進行治療的過程中，術后粘連復發(fā)的控制是重點[8-9]。COOK球囊支架作為臨床中較為常見的治療方式，其對子宮具有較好的支撐作用，以往其用于宮腔粘連手術患者的術后效果較受認可，但是也有研究認為其較短的支撐時間不足以有效控制粘連的發(fā)生，較多患者在較短的時間內不足以完全形成纖維化情況[10-12]，而在較長時間，甚至1 個月之后才逐步因創(chuàng)傷修復、炎性反應等形成纖維化，因此對COOK 球囊支架的應用時間是研究的重點[13-15]。另外，與宮腔粘連相關的研究顯示，血清與組織TGF-β、MMP-9 及bFGF 均是與之密切相關的指標，其在粘連發(fā)生發(fā)展過程中的纖維化情況中有著較大的作用，MMP 通過降解細胞外基質，起到粘連發(fā)生的防控作用，其他兩項指標則與纖維細胞的活性等有關，對結締組織形成有促進作用[16-17]，因此其監(jiān)測價值較高。

表4 兩組治療前后組織TGF-β、MMP-9及bFGF的OD值比較（）

表4 兩組治療前后組織TGF-β、MMP-9及bFGF的OD值比較（）

本研究就長時間COOK 球囊支架對宮腔鏡下宮腔粘連電切患者術后復發(fā)及粘連指標表達的影響進行探究，結果顯示，COOK 球囊支架30 d 患者在宮腔形態(tài)情況與粘連情況方面均顯著優(yōu)于COOK 球囊支架7 d 患者，同時血清與組織TGF-β、MMP-9及bFGF 表達水平也相對較好。說明其在控制宮腔粘連與重建宮腔形態(tài)方面具有積極的作用，因此肯定了長時間COOK 球囊支架對本類手術患者的應用價值。分析原因，COOK 球囊支架應用7 d 者其宮腔創(chuàng)面及炎性反應未實現(xiàn)有效控制，組織的相關變化仍持續(xù)形成，此階段取出球囊支架，不利于宮腔形態(tài)重建，而組織纖維化情況持續(xù)存在，而長時間應用者持續(xù)至術后30 d，此階段宮腔形態(tài)得以重建的同時，提供了良好的形態(tài)維持基礎，炎性損傷及修復等也基本趨于消失，因此粘連的發(fā)生率也得到控制[18-20]。

綜上所述，長時間COOK 球囊支架對宮腔鏡下宮腔粘連電切患者術后復發(fā)及粘連指標表達的影響更為積極，臨床應用價值更高。