李育敏 孫海東 李愨 鐘銳

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）患者常表現為下腰痛、腰骶部疼痛、腰部活動障礙等癥狀，其發(fā)生與骨質疏松、腰椎用力不當等密切相關，10%～15%患者需接受手術治療[1-2]。手術治療LDH 的關鍵在于將髓核摘除，維持腰椎結構穩(wěn)定。經皮椎間孔鏡技術具有對小關節(jié)突和椎板破壞小、創(chuàng)傷輕等優(yōu)點，且術中對硬膜囊與神經根牽拉輕，最大程度降低神經損傷，是臨床治療LDH 的常用手術，其主要分為經皮椎板間入路、經皮椎間孔入路兩種入路方式，不同入路手術治療難易程度不同，獲得的療效亦可能存在差異[3-6]。為此，本研究分析微創(chuàng)經皮椎板間入路手術、經皮椎間孔入路手術治療LDH 患者的臨床效果與安全性，旨在為臨床制定手術方案提供參考依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年2 月-2020 年1 月就診于本院的86 例LDH 患者。（1）納入標準：①經腰椎MR 或DR 檢查確診為LDH；②保守治療2 個月以上效果欠佳；③單節(jié)段病變；④具備手術治療指征；⑤凝血功能正常。（2）排除標準：①合并腰椎狹窄、腰椎間盤炎癥、結核等其他腰椎疾??；②免疫功能障礙；③全身嚴重感染；④嚴重肝腎心肺功能損傷；⑤復發(fā)LDH。按隨機數字表法分為試驗組（43 例）與對照組（43 例）。患者均已簽署知情同意書，本研究經醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 兩組患者均由同一組醫(yī)生在全麻下實施椎間孔鏡手術，術中取仰臥位。試驗組行微創(chuàng)經皮椎板間入路手術：根據C 型X 線透視下或術前影像明確腰椎病變節(jié)段，投射至相應皮膚位置，標記距正中線旁約2 cm 位置，作為中心，做一縱行切口，長度約為1 cm。將切口用軟組織擴張器撐開，鈍性分離至椎板上緣，將套管置入，取出擴張器，將椎間孔鏡沿套管置入，內窺鏡引導下充分顯露黃韌帶背側和關節(jié)突內側，用磨鉆鉆除部分局部骨質，對黃韌帶游離，脊髓內走形神經根暴露后，取腋路、肩路或兩者聯(lián)合入路，摘除椎間盤松動髓核組織，解除神經壓迫。對出血創(chuàng)面用射頻刀徹底止血，將套管、椎間孔鏡退出，恢復黃韌帶解剖結構，將切口縫合。對照組行微創(chuàng)經皮椎間孔入路手術：C 型X 線透視下明確腰椎病變節(jié)段，距病變腰椎正中線旁開約13 cm 位置用1%利多卡因行局部麻醉，隨后在C 型X 線透視下穿刺，將針芯撤出，置入導絲，將穿刺針退出。以導絲為引線，逐漸擴大，直至能將工作套管插入，將椎間孔鏡沿工作套管置入。在椎間孔鏡監(jiān)視下摘除突出髓核組織，解除神經壓迫，雙頻電極電凝止血，確認無出血點后，將臭氧注入，退出套管、椎間孔鏡，關閉切口。術后，兩組患者均臥床休息1～2 d，及時更換切口敷料，且確保切口干燥、清潔，指導患者盡早下床活動并實施功能鍛煉。

1.3 觀察指標及評價標準 比較兩組圍手術期指標，術后鈣化清除率和神經根分離率，手術前后腰椎功能、疼痛程度，觀察兩組術后并發(fā)癥情況。（1）對比兩組術中失血量、術后住院時間、手術用時和術中X 線透視次數等圍手術期相關指標。（2）術后3 d 復查腰椎MR，對比術前影像學檢查結果，計算兩組鈣化清除率和神經根分離率。（3）采用Oswestry 功能障礙指數（ODI）評估兩組術前、術后3 個月腰椎功能，總分為50 分，分值越高腰椎功能越差。（4）使用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組術前、術后3 個月腰椎疼痛，分值為0～10分，0 分表示無痛，10 分表示劇烈疼痛，分值越高者疼痛程度越明顯。（5）觀察兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，如神經根損傷等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0 軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 試驗組男26 例，女17 例；年齡40～68 歲，平均（54.23±3.65）歲；病程1～8 年，平均（3.75±0.65）年。對照組男29 例，女14 例；年齡39～70 歲，平均（54.54±3.59）歲；病程2～10 年，平均（3.86±0.60）年。對比兩組一般資料，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術期指標比較 試驗組術中失血量、術中X 線透視次數均低于對照組，手術用時短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 兩組術后3 d 鈣化清除和神經根分離情況比較 試驗組鈣化清除率和神經根分離率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組圍手術期指標比較（）

表1 兩組圍手術期指標比較（）

表2 兩組術后3 d鈣化切除和神經根分離情況比較 例（%）

2.4 兩組手術前后腰椎功能、疼痛程度比較 兩組術前ODI 評分、VAS 評分對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后3 個月ODI 評分、VAS評分與術前相比均明顯降低，差異均統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩組各指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組手術前后腰椎功能、疼痛程度比較[分，（）]

表3 兩組手術前后腰椎功能、疼痛程度比較[分，（）]

*與術前比較，P＜0.05。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組術后均未出現嚴重并發(fā)癥。

3 討論

LDH 可導致患者出現腰部、下肢等部位疼痛、麻木，活動受限，病情嚴重時可引起感覺功能障礙、活動功能障礙，甚至引起馬尾綜合征，危害性極大，需盡早治療[7-10]。臨床對于LDH 患者行口服消炎鎮(zhèn)痛藥、針灸療法、推拿等保守治療，雖能改善患者病情，但復發(fā)率較高[11-12]。經皮椎間孔鏡手術能保留腰椎解剖結構，維持生物力學穩(wěn)定，減少椎管內瘢痕組織形成，且術中最大程度地將脫出的髓核去除，修飾纖維環(huán)，術后感染率與復發(fā)率低，是治療LDH 的常用術式[13]。經皮椎間孔入路椎間孔鏡手術是利用椎體自然通道實施操作，可經椎間孔直接處理髓核，無須牽拉神經與硬膜囊，可緩解髓核對硬膜囊和神經根壓迫，減輕患者病情。但受髂棘高、椎體橫突長、椎間孔狹窄等因素影響，穿刺、手術操作與置管難度相對較大，不僅增多術中X 線透視次數，增加患者和醫(yī)務工作易受到輻射損傷，還會延長手術用時，增加出血量，不利于術后早期恢復[14-17]。

本研究結果顯示，試驗組術中失血量、術中X線透視次數均低于對照組，手術用時短于對照組，鈣化清除率和神經根分離率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術后3 個月ODI評分、VAS 評分與術前相比均明顯降低（P＜0.05），但兩組術后3 個月ODI 評分、VAS 評分與住院時間相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且兩組術后均未出現明顯并發(fā)癥。提示兩種入路方式均能有效改善LDH 病情，但經皮椎板間入路具有手術時間短、失血量少、X 線透視次數少和鈣化清除率高、神經根分離率高等優(yōu)點。分析原因在于經皮椎板間入路手術能經黃韌帶分層顯露椎管，無須對椎間盤穿刺與磨削上關節(jié)突，能防止脊柱原有結構受手術破壞。經皮椎板間入路手術的優(yōu)勢還在于椎間板間隙較寬，在椎間隙內工作通道能自由擺動、旋轉，便于置管、穿刺等操作，減小髓核摘除難度，進而縮短手術用時，減少X 線透視次數與出血量[18-20]。此外，經皮椎板間入路手術通過擴大手術操作視野和簡化手術操作難度，可避免髂嵴阻擋，便于醫(yī)生操作，進而提高對鈣化清除率、神經根分離率。

綜上所述，微創(chuàng)經皮椎板間入路手術治療LDH與經皮椎間孔入路手術在改善患者腰椎功能、減輕疼痛方面效果相當，但前者手術時間短、失血量少、X 線透視次數少，且能夠提高腰椎鈣化清除率及神經根分離率。