曾錦浩 李征 陳樂鋒 熊懿 柯于海 葉學(xué)浪 李東揚(yáng) 張振偉

橈骨遠(yuǎn)端骨折是最常見的上肢骨折，約占全身骨折的1/6，多為粉碎性骨折，骨折塊較多[1-2]。目前大部分橈骨遠(yuǎn)端骨折需要手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定[3]，但因無法直視關(guān)節(jié)面，在術(shù)中完全解剖復(fù)位骨折塊并非易事，傳統(tǒng)的X 線和CT 檢查是骨折診斷的基本依據(jù)，但都不能全面、直觀地提供骨折的詳細(xì)信息[4]。而3D 打印技術(shù)可打印出骨折部位的立體模型，全方位、清楚地展現(xiàn)骨折部位的解剖結(jié)構(gòu)、骨折的分型及骨塊的粉碎程度，通過模型進(jìn)行模擬骨折復(fù)位和內(nèi)固定的選擇，并可以模擬不同手術(shù)方案選擇最佳手術(shù)方案，有效節(jié)省實(shí)際手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血、提高手術(shù)安全性[5-6]。本研究應(yīng)用3D 打印技術(shù)輔助微創(chuàng)手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017 年1 月-2019 年6 月收治的66 例橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查顯示橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)碎裂三塊以上，確診為橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折；新鮮骨折，骨折后3 d 內(nèi)就診；閉合性骨折；無明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；同側(cè)肢體存在其他骨折與腕關(guān)節(jié)有病理性改變；合并嚴(yán)重心腦血管疾病與重要器官功能障礙；有精神疾病史。根據(jù)治療方案分組，30 例采用常規(guī)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療為對照組，36 例在3D 打印技術(shù)輔助下行微創(chuàng)手術(shù)治療為觀察組。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均進(jìn)行影像學(xué)檢查，明確橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面粉碎情況，以石膏托臨時(shí)固定制動(dòng)。（1）觀察組行兩側(cè)橈骨遠(yuǎn)端CT 掃描、三維重建，計(jì)算機(jī)輔助下重建患側(cè)橈骨遠(yuǎn)端解剖學(xué)模型，預(yù)制橈骨遠(yuǎn)端1︰1 模型，術(shù)前利用骨折模型對骨折分型，模擬手術(shù)，根據(jù)模型設(shè)計(jì)復(fù)位方法與克氏針固定位置，最終設(shè)計(jì)最佳治療方案：患者取仰臥位，臂叢或全身麻醉，近端橈骨及第2 掌骨各置入2 枚Schanz 釘，C 臂機(jī)輔助下手法復(fù)位或應(yīng)用2.0 mm 克氏針經(jīng)皮撬撥復(fù)位，復(fù)位滿意后以2 枚克氏針經(jīng)皮交叉固定，安裝外固定架，若無法復(fù)位至滿意，考慮行小切口切開復(fù)位，顯露橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面后直視下整復(fù)橈骨關(guān)節(jié)面，應(yīng)用合適直徑的克氏針經(jīng)皮交叉固定，恢復(fù)掌傾角、尺偏角及橈骨莖突高度、橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整，復(fù)位滿意、克氏針位置良好后安裝外固定架。（2）對照組行常規(guī)復(fù)位內(nèi)固定治療：取仰臥位，臂叢麻醉，取掌側(cè)Henry 入路作長約8 cm 皮膚切口，逐層切開，橈側(cè)屈腕肌和拇長屈肌腱間隙進(jìn)入，顯露橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，直視下整復(fù)橈骨關(guān)節(jié)面，恢復(fù)掌傾角、尺偏角及橈骨莖突高度、橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整，克氏針臨時(shí)固定，選擇合適長度的接骨板置于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)，骨折遠(yuǎn)端置入2～3 枚螺釘固定，骨折近端置入3～4 枚螺釘固定，沖洗切口、止血，逐層縫合術(shù)口?；颊咝g(shù)后均常規(guī)給予抗感染、消腫、鎮(zhèn)痛等處理，定期進(jìn)行影像學(xué)檢查，骨痂形成后拆除外固定架[7-8]。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量及骨折恢復(fù)時(shí)間；術(shù)后6 個(gè)月記錄兩組腕關(guān)節(jié)功能，包括測量掌屈（0～80°）、背伸（0～70°）、橈偏（0～20°）、尺偏（0～30°）、旋前（0～80°/90°）、旋后（0～80°/90°）6 種腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及握力；統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；采用改良Barthel 指數(shù)評價(jià)兩組術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月生活自理能力（ADL），滿分為100 分，得分越高越好，得分＜60 分為需要協(xié)助完成日常生活，＞60 分為生活基本自理；采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOL-74）評價(jià)兩組術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月的生活質(zhì)量；該量表包括軀體功能、心理功能、社會功能和物質(zhì)生活4 個(gè)維度，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男13 例，女17 例；年齡24～72 歲，平均（48.74±8.26）歲；受傷原因：跌傷15 例、車禍傷8 例，墜落傷5 例、砸傷2 例；骨折AO 分型：C1 型骨折21 例、C2 型骨折9 例。觀察組中男16 例，女20 例；年齡23～70 歲，平均（48.59±8.74）歲；受傷原因：跌傷20 例、車禍傷7 例，墜落傷4 例、砸傷5 例；骨折AO 分型：C1型骨折24 例、C2 型骨折12 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、骨折恢復(fù)時(shí)間均比對照組短（P＜0.05），術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量均顯著少于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組術(shù)后6 個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后6 個(gè)月，觀察組腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、橈偏、尺偏、旋前、旋后的活動(dòng)度及握力均高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組更低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.198，P=0.274）。見表3。

2.5 兩組手術(shù)前后ADL 與生活質(zhì)量比較 術(shù)前，兩組ADL 評分與生活質(zhì)量評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個(gè)月，兩組ADL 評分與生活質(zhì)量評分較術(shù)前均顯著提高，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表2 兩組術(shù)后6個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能比較（）

表2 兩組術(shù)后6個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能比較（）

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

表4 兩組手術(shù)前后ADL與生活質(zhì)量比較[分，（）]

表4 兩組手術(shù)前后ADL與生活質(zhì)量比較[分，（）]

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折即骨折線距關(guān)節(jié)面3 cm 以內(nèi)的橈骨遠(yuǎn)端骨折，多由間接暴力所致，超過50%的橈骨遠(yuǎn)端骨折為粉碎性骨折且累及關(guān)節(jié)面[9-10]。橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折治療的目標(biāo)是恢復(fù)橈骨長度和掌傾角、尺偏角，達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位與牢固穩(wěn)定的固定，主要采取手術(shù)治療，切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)是該骨折目前臨床應(yīng)用最多的術(shù)式，接骨板固定牢靠，有利于可以早期鍛煉，應(yīng)用掌側(cè)鎖定接骨板進(jìn)行手術(shù)治療還可保護(hù)鋼板下骨的血運(yùn)，因此該術(shù)式具有并發(fā)癥少、可以早期功能鍛煉、臨床療效滿意等優(yōu)勢[11-12]。但橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的骨折線涉及關(guān)節(jié)面，無法完全避免復(fù)位不佳、螺釘穿入關(guān)節(jié)腔、螺釘過長損傷背側(cè)肌腱等問題，亦存在屈肌腱斷裂、螺釘穿過皮質(zhì)激惹軟組織、手僵硬等并發(fā)癥。如何獲得骨折精確復(fù)位及良好的力線仍是橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折治療需面對的難題[13]。

在既往骨折治療中，臨床醫(yī)生主要借助X 線、CT 或MRI 等影像學(xué)檢查獲取骨折部位信息，了解骨折程度、類型及移位情況，而傳統(tǒng)的X 線、CT或MRI 等影像學(xué)檢查手段無法從任意角度、全方位動(dòng)態(tài)了解骨折的立體結(jié)構(gòu)，仍需醫(yī)師參考相關(guān)教材、依據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)大腦中形成三維印象進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)[14]。而隨著數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，3D 打印技術(shù)被逐漸應(yīng)用到臨床與科研當(dāng)中，在骨科治療中，能夠用于模型制造、定制骨科植入物、骨科手術(shù)輔助器等，該技術(shù)整合于骨科的術(shù)前診斷、手術(shù)規(guī)劃、個(gè)性化內(nèi)植物定制的指導(dǎo)等多個(gè)環(huán)節(jié)，解決了骨科許多疑難問題，目前已有利用3D 打印技術(shù)輔助治療粉碎性骨折實(shí)例報(bào)道，顯示了其輔助治療粉碎性骨折的良好療效[15-17]。3D 打印技術(shù)能夠制作骨折部位的數(shù)字實(shí)體化模型，清晰、直觀地顯現(xiàn)患者骨折處的創(chuàng)傷狀況，為醫(yī)生提供最佳的形象化思維方式，讓醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)用模型進(jìn)行模擬手術(shù)操作，制定出最佳的個(gè)性化手術(shù)方案，有效節(jié)省手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中骨折復(fù)位的精準(zhǔn)度，減少術(shù)中透視次數(shù)[18-19]。本研究應(yīng)用3D 打印技術(shù)輔助行復(fù)位克氏針內(nèi)固定結(jié)合外固定支架的微創(chuàng)手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，與常規(guī)切開復(fù)位接骨板固定治療進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，相較于行常規(guī)復(fù)位內(nèi)固定的對照組患者，3D 輔助下行微創(chuàng)手術(shù)的觀察組患者手術(shù)時(shí)間、骨折恢復(fù)更短，術(shù)中出血量與術(shù)中透視次數(shù)更少（P＜0.05）；腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度與握力水平更高（P＜0.05）；術(shù)后6 個(gè)月ADL 評分與生活質(zhì)量評分較術(shù)前更高（P＜0.05），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折應(yīng)用3D 輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療具有術(shù)程短、創(chuàng)傷小、骨折恢復(fù)快等優(yōu)勢，有利于提高患者生活自理能力，改善生活質(zhì)量。張衡等[20]研究也顯示3D輔助微創(chuàng)手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折具有良好療效，原因在于3D 打印技術(shù)可實(shí)現(xiàn)術(shù)前模擬手術(shù)確定最佳手術(shù)方案，微創(chuàng)手術(shù)對骨折端局部血運(yùn)影響較小，更有利于骨折恢復(fù)，而克氏針內(nèi)、外固定能夠提供更好的力學(xué)穩(wěn)定性，便于患者功能鍛煉。但本研究中并未體現(xiàn)減少術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)勢，可能與本研究納入樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，3D 打印技術(shù)輔助微創(chuàng)手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折具有良好療效，有利于患者骨折更快愈合，有助于更好地恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，提高生活自理能力。