徐韋

近年來隨著麻醉理念與技術(shù)的不斷進(jìn)步，臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛，其通過將局麻藥直接作用于臂叢神經(jīng)周圍，阻滯神經(jīng)支配區(qū)域神經(jīng)傳導(dǎo)，具有微創(chuàng)、快捷、成功率高的特點(diǎn)[1-2]。在臨床實(shí)際操作工作中，有不少麻醉醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，患者在圍術(shù)期極易出現(xiàn)緊張、焦慮的情緒[3]，影響血壓心率穩(wěn)定性，因此進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，常需使用鎮(zhèn)靜藥物配合，右美托咪定是近幾年廣泛應(yīng)用的鎮(zhèn)靜藥物[4]。本次研究中，觀察超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定對(duì)上肢骨折患者的影響，為臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月-2020 年1 月本院收治的上肢骨折患者96 例作為本次研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)上肢骨折，經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②年齡在18～80 歲；③行擇期手術(shù)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證；②藥物過敏史，或存在藥物應(yīng)用禁忌證；③術(shù)前精神障礙；④合并嚴(yán)重心肝腎功能不全；⑤臂叢阻滯穿刺部位皮膚組織有感染、破潰等。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組，各48 例?；颊咦栽讣尤氡狙芯浚c家屬共同簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求。

1.2 方法 兩組患者采用相同的術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備與護(hù)理措施，進(jìn)入手術(shù)室后，建立靜脈通道，進(jìn)行超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯，患者仰臥位，頭偏向健側(cè)，將超聲探頭從環(huán)狀軟骨開始向胸鎖乳突肌外緣移動(dòng)探查臂叢神經(jīng)，監(jiān)視器上可區(qū)分出此區(qū)域內(nèi)各組織結(jié)構(gòu)，當(dāng)在前、中斜角肌之間顯示出數(shù)個(gè)串珠樣排列的低回聲結(jié)構(gòu)時(shí)，該定位即為臂叢神經(jīng)位置，滑動(dòng)探頭，看到神經(jīng)最多的位置就是穿刺最佳切面，消毒周圍皮膚，從探頭外1～2 cm 處穿刺進(jìn)針，使用平面內(nèi)穿刺法，當(dāng)在監(jiān)視器上看到針尖抵達(dá)神經(jīng)周圍時(shí)，回抽無血無氣無腦脊液，即可注射麻醉藥物。（1）對(duì)照組用藥為1%鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，注冊(cè)證號(hào)：H20140763，規(guī)格：10 mL︰100 mg）10 mL+生理鹽水10 mL。（2）觀察組用藥為鹽酸右美托咪定注射液（生產(chǎn)廠家：辰欣藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20130027，規(guī)格：2 mL︰0.2 mg）2 mL 加生理鹽水至10 mL；取稀釋液（含右美托咪定20 μg）1 mL+1%鹽酸羅哌卡因注射液10 mL+生理鹽水9 mL。注射時(shí)注意調(diào)整針尖位置，使藥物充分包裹臂叢神經(jīng)。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組麻醉效果相關(guān)指標(biāo)，記錄兩組感覺阻滯起效時(shí)間（從麻藥注射完畢到神經(jīng)支配區(qū)域感覺消失的時(shí)間）、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間（從麻藥注射完畢到神經(jīng)支配區(qū)域肌群不能活動(dòng)的時(shí)間）、感覺阻滯持續(xù)時(shí)間（從感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)刻到神經(jīng)支配區(qū)域感覺恢復(fù)的時(shí)間）、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間（從運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)刻到神經(jīng)支配區(qū)域肌群能夠活動(dòng)的時(shí)間）。（2）記錄患者臂叢神經(jīng)阻滯前（T0）、阻滯后15 min（T1）、手術(shù)開始（T2）、手術(shù)30 min（T3）、手術(shù)完成時(shí)（T4）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）和Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分，Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分為1～6 分：1 分為煩躁，2 分為安靜可合作，3 分為嗜睡、能配合指令，4 分為淺睡眠、易喚醒，5 分為睡眠、反應(yīng)遲鈍，6 分為深睡眠、不可喚醒。（3）觀察兩組患者低血壓、心動(dòng)過緩、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男29 例，女19 例；年齡23～74 歲，平均（48.63±11.49）歲；骨折部位：手腕部3 例，前臂24 例，肘部5 例，上臂16 例；平均體質(zhì)指數(shù)（23.12±3.68）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)30 例，Ⅱ級(jí)18 例。觀察組男26 例，女22 例；年齡21～76 歲，平均（49.49±12.02）歲；骨折部位：手腕部4 例，前臂19 例，肘部6 例，上臂19 例；平均體質(zhì)指數(shù)（23.38±3.55）kg/m2；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)32 例，Ⅱ級(jí)16 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉效果相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間均長于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組各時(shí)刻MAP、HR 和Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較 T0 時(shí)，兩組MAP、HR 和Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2、T3、T4 時(shí)，觀察組MAP、HR 均低于對(duì)照組，Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組麻醉效果相關(guān)指標(biāo)的比較[min，（）]

表1 兩組麻醉效果相關(guān)指標(biāo)的比較[min，（）]

表2 兩組各時(shí)刻MAP、HR和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較（）

表2 兩組各時(shí)刻MAP、HR和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較（）

表2 （續(xù)）

表2 （續(xù)）

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對(duì)照組出現(xiàn)4 例惡心、嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%（4/48）。觀察組出現(xiàn)2 例心動(dòng)過緩，1 例低血壓，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%（3/48）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.154，P=0.695）。

3 討論

傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯是通過異感法定位完成，需要患者高度配合，但患者由于患肢疼痛，配合度往往較差，一方面會(huì)引起患者不適，另一方面對(duì)麻醉師操作要求高，穿刺過程中會(huì)損傷周圍神經(jīng)或引起氣胸等[5-7]。通過超聲引導(dǎo)，不僅能夠直接觀察到臂叢神經(jīng)，還能注意到麻醉藥物在注入過程中的擴(kuò)散情況，減少對(duì)周圍組織、血管、神經(jīng)的損傷[8]，大大縮短操作時(shí)間并減少了并發(fā)癥[9]。

羅哌卡因是目前最常用的局麻藥，與布比卡因相比，安全性更好，主要是通過抑制Na+通道來抑制神經(jīng)元的興奮[10]，從而發(fā)揮麻醉作用。而且羅哌卡因起效濃度低，在低濃度即可發(fā)揮較好的神經(jīng)阻滯作用，并具有長效作用時(shí)間[11]。有研究認(rèn)為神經(jīng)阻滯注射羅哌卡因過程中，能夠刺激神經(jīng)周圍血管收縮，減少羅哌卡因進(jìn)入血管的速度，防止起效過快造成血壓的劇烈波動(dòng)，具有較好安全性[12-13]。而且隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念的不斷更新，臨床上對(duì)患者術(shù)中舒適度的要求也越來越高，右美托咪定作為一種α2受體激動(dòng)劑，近年來被廣泛用于手術(shù)麻醉中。右美托咪定的作用機(jī)制主要有以下幾方面，（1）中樞神經(jīng)：右美托咪定直接作用于脊髓背角，阻斷神經(jīng)興奮的傳導(dǎo)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[14-15]；（2）神經(jīng)纖維表面受體：作用于神經(jīng)周圍，不僅能夠直接發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[16]，還能增強(qiáng)神經(jīng)纖維的超極化，提高神經(jīng)阻滯效果[17]；（3）局部血管平滑?。耗軌蚣?dòng)血管上的α2腎上腺素能受體，刺激血管收縮，減慢藥物入血速度，延長神經(jīng)阻滯時(shí)間[18-19]。本次研究在超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯過程中使用羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定注射，發(fā)現(xiàn)觀察組感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間均長于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T1、T2、T3、T4 時(shí)，觀察組MAP、HR 均低于對(duì)照組，Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但目前關(guān)于右美托咪定的毒性作用尚存在爭議，可能與使用劑量相關(guān)，高濃度右美托咪定會(huì)使神經(jīng)發(fā)生脫髓鞘變化[20]。本研究也存在不足，樣本量小且為單中心試驗(yàn)，下步可進(jìn)行多中心大樣本研究，并分析不同右美托咪定對(duì)患者的影響，探索右美托咪定最佳應(yīng)用劑量。

綜上所述，對(duì)上肢骨折患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)聯(lián)合右美托咪定，能夠起到較強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用，并延長神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間，不增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。