章祖雄 楊升平 余俊鍵 古亮 胡碩 唐志賢

小兒室間隔缺損（VSD）屬于先天性心臟病，臨床較為常見，其發(fā)生率約占先天性心臟病的20%[1]。針對該病，傳統(tǒng)多以體外循環(huán)下直視室間隔修補(bǔ)手術(shù)治療，雖然治療效果顯著，但會對患兒機(jī)體造成較大創(chuàng)傷，需體外循環(huán)支持，且術(shù)后恢復(fù)緩慢，易留有瘢痕，因此在臨床應(yīng)用上具有局限性[2]。近些年，在微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展下，經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)被廣泛應(yīng)用，創(chuàng)傷小，療效確切，與傳統(tǒng)術(shù)式相比存在明顯優(yōu)勢，可避免體外循環(huán)及心肌再灌損害，可快速康復(fù)，醫(yī)療費用低，還能突破介入術(shù)對患者年齡、體重等的限制，這是因為借助了經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）引導(dǎo)，該技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，手術(shù)全程借助TEE 引導(dǎo)，更利于手術(shù)病例的選擇[3]。本研究對低齡低體重VSD 患兒TEE 下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵技術(shù)治療開展研究，同時對其技術(shù)優(yōu)勢及安全性做出探究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年4 月-2018 年10 月本院收治的低齡低體重VSD 患兒64 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前均完善X 線片、心電圖、胸部超聲等各項實驗室檢查并確診為VSD[4]；（2）術(shù)前完善血生化檢查；（3）缺損邊緣與主動脈瓣下緣距離在2 mm 以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在肝、肺、腎等重要臟器功能障礙或血液循環(huán)系統(tǒng)病變；（2）對本研究所涉及手術(shù)方式或應(yīng)用藥物存在禁忌證；（3）存在嚴(yán)重感染；（4）心腔存在血栓，失代償性心力衰竭，左心室射血分?jǐn)?shù)在30%以下。應(yīng)用信封法將其分為對照組與研究組，每組32 例。此次研究內(nèi)容患兒家屬悉知且同意參與并簽字，同時該研究獲得了倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患兒采用傳統(tǒng)體外循環(huán)VSD 手術(shù)治療，對患兒進(jìn)行全身麻醉，平臥體位，選胸骨正中作切口，注射肝素抗凝，建立體外循環(huán)，切開肺動脈及右心房，充分顯露后修補(bǔ)VSD，用魚精蛋白與肝素中和，固定胸骨、關(guān)胸，在心包、縱隔放置引流管[5]。

1.2.2 研究組 患兒采用TEE 引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵技術(shù)進(jìn)行治療。患兒全麻、平臥，TEE 探頭由口腔插入，探查何種類型的VSD、缺損與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)聯(lián)、VSD 大小等，在胸骨下段作一長1.5～3.5 cm 的小切口。置入牽開器，將心包剪開并懸吊，對擬穿刺點縫荷包，并靜脈注射肝素，劑量1 mg/kg。借助TEE探頭引導(dǎo)，對荷包正中穿刺，將長鞘管送入右心室，引導(dǎo)鋼絲通過長鞘，由穿刺點通過間隔缺損送入左心室，長鞘順沿鋼絲至左心室，撤出鋼絲，裝傘至短鞘，短鞘與長鞘連接后排氣，將鞘管回撤至VSD的邊緣處，在左室面置封堵器，回撤鞘管，確保封堵器左室面平行VSD 邊緣，回撤外鞘置于封堵器右室面，對封堵器狀況進(jìn)行超聲檢查，測得無殘余分流時，逆時針旋轉(zhuǎn)鋼絲，之后釋放封堵器，通過TEE 長軸、短軸、四腔切面等多角度觀察封堵器位置、形態(tài)、無殘余分流、周邊結(jié)構(gòu)無影響后，將鋼絲、鞘管退出，收緊右心荷包并打結(jié)，肝素化處理，并止血放置引流管，逐層縫合切口。兩組患兒術(shù)后24 h 均靜脈注射肝素，劑量為0.1 mg/kg，6 h 一次，共注射4 次。對所有患兒應(yīng)用抗生素預(yù)防心內(nèi)膜炎。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 比較兩組不良事件發(fā)生情況 包括殘余返流、新發(fā)返流、心功能不全、心律失常、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，于出院前進(jìn)行統(tǒng)計比較。上述指標(biāo)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師用超聲心動圖檢測，儀器為德國西門子超聲診斷儀。

1.3.2 比較兩組臨床指標(biāo) 包括手術(shù)耗時、呼吸機(jī)輔助時間、監(jiān)護(hù)室（ICU）滯留時間、術(shù)后住院時間、輸血量、住院費用，均于患兒出院前進(jìn)行統(tǒng)計比較。

1.3.3 比較兩組術(shù)后1 年生活質(zhì)量情況 術(shù)后1 年復(fù)查時用SF-36 量表分析評估患兒的生活質(zhì)量，評價指標(biāo)包含生理職能、生理功能、社會功能、軀體疼痛、情感職能、精力、精神健康、總體健康8 項，單項100 分為滿分，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組32 例，其中男18 例，女14 例；年齡10～22 個月，平均（17.6±1.6）個月；體重7～10 kg，平均（8.7±0.6）kg；疾病類型：18 例膜周型，6 例嵴內(nèi)型，8 例膜部型；VSD 直徑3～7 mm，平均（5.11±0.32）mm。研究組32 例，其中男17 例，女15 例；年齡11～22 個月，平均（17.8±1.4）個月；體重8～10 kg，平均（8.6±0.7）kg；疾病類型：17 例膜周型，8 例嵴內(nèi)型，7 例膜部型；VSD 直徑3～8 mm，平均（5.26±0.36）mm。兩組患兒的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 研究組患兒手術(shù)耗時、呼吸機(jī)輔助時間、監(jiān)護(hù)室（ICU）滯留時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，輸血量、住院費用均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3 兩組不良事件發(fā)生情況比較 研究組殘余返流、新發(fā)返流、心功能不全、心律失常、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯的總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.4 兩組術(shù)后1 年生活質(zhì)量評分比較 研究組術(shù)后1 年生活質(zhì)量各項評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患兒的臨床指標(biāo)比較（）

表1 兩組患兒的臨床指標(biāo)比較（）

表2 兩組不良事件發(fā)生情況比較 例（%）

表3 兩組術(shù)后1年生活質(zhì)量評分比較[分，（）]

表3 兩組術(shù)后1年生活質(zhì)量評分比較[分，（）]

3 討論

VSD 屬于先天性心臟疾病，針對該病當(dāng)前多以手術(shù)治療為主，臨床常用術(shù)式為介入術(shù)、微創(chuàng)封堵技術(shù)、體外循環(huán)修補(bǔ)術(shù)等[6]。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，體外循環(huán)修補(bǔ)術(shù)已趨成熟，術(shù)后病死率不足1%，且療效明顯[7]。但該術(shù)式在體外循環(huán)支持下進(jìn)行，這會加大機(jī)體創(chuàng)傷，對于小兒患者來說，機(jī)體損傷巨大，且手術(shù)耗時偏長，術(shù)后縱隔感染等并發(fā)癥風(fēng)險較高，致使患兒長時間住院，治療費用偏高。隨著科技進(jìn)步及對美觀性的要求，微創(chuàng)技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，經(jīng)皮介入術(shù)微創(chuàng)，無須開胸，創(chuàng)傷小，但大量研究表明，該術(shù)式造成房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率達(dá)30%，降低了手術(shù)療效[8-10]。近些年來，TEE 下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵技術(shù)在VSD 中的應(yīng)用較為廣泛，該術(shù)式將外科手術(shù)與介入術(shù)的優(yōu)點相結(jié)合，切口小且隱蔽性良好，可滿足美觀性，同手術(shù)耗時短，無須體外循環(huán)，可有效避免機(jī)體組織及凝血功能受損，減少輸血，使輸血誘發(fā)的并發(fā)癥顯著降低[11]。本研究結(jié)果顯示研究組手術(shù)耗時、呼吸機(jī)輔助時間、監(jiān)護(hù)室（ICU）滯留時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，輸血量、住院費用均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明了TEE 下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵技術(shù)對改善臨床指標(biāo)方面存在積極意義。

TEE 下經(jīng)胸微創(chuàng)VSD 封堵術(shù)，可避免傳統(tǒng)體外循環(huán)修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷性大、美觀度低、住院久、會引發(fā)全身炎性反應(yīng)等的不足，還能避免X 線輻射、年齡限制等缺點[12]。實施封堵手術(shù)時，TEE 探頭于食管內(nèi)，不會對術(shù)者操作造成干擾，還能對選取穿刺點、VSD 狀況的測量、鞘管的輸送及放置、封堵牢固度等的判斷提供實時監(jiān)測、指導(dǎo)。此外，探頭在食管內(nèi)，與心臟距離較近，可對心臟解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確反映，確保超聲圖像更加直觀、清晰，有利于術(shù)者了解VSD 大小、形狀、周邊關(guān)系等[13]。實施手術(shù)時，TEE 下能多切面、多角度實時觀測封堵器的形態(tài)、殘余分流、對房室瓣膜的影響等狀況，利于評估封堵器跟鄰近組織的關(guān)系。若在手術(shù)時封堵器發(fā)生脫落，借助TEE 可及時發(fā)現(xiàn)，便于針對性手術(shù)。本研究中無封堵失敗病例，無中轉(zhuǎn)體外循環(huán)手術(shù)病例。

僅僅借助超聲心動圖往往不能將VSD 的最大徑及其相鄰的結(jié)構(gòu)清晰顯現(xiàn)，且超聲心動圖對缺損邊緣離主動脈瓣距離的測量不如TEE 精確[14-15]。TEE可作為VSD 封堵的重要監(jiān)測、引導(dǎo)方法，能精準(zhǔn)判斷出VSD 的類型、位置、大小等，并能排除右心室流出道狹窄、主動脈瓣脫垂等其他畸形，因此進(jìn)行經(jīng)胸封堵術(shù)前要再次應(yīng)用TEE 測量。

封堵器釋放時，通過TEE 的指導(dǎo)，封堵器從穿刺點至右心室到卡位，均需借助TEE 圖像的指導(dǎo)術(shù)者才可進(jìn)行手術(shù)操作，若出現(xiàn)偏心傘，需要往心尖方向標(biāo)記左室面，此時TEE 圖像的指導(dǎo)非常重要[16]。封堵器完成釋放后，要在TEE 下觀察有無殘余分流，是否干擾到主動脈瓣、三尖瓣，并通過TEE 監(jiān)測對是否需要更換封堵器、封堵器牢固度等狀況進(jìn)行判斷[17-18]。本研究中，研究組殘余返流、新發(fā)返流、心功能不全、心律失常、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯的總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明在TEE 下開展微創(chuàng)封堵技術(shù)，能顯著減少傳導(dǎo)阻滯等發(fā)生。分析其原因可能是由于手術(shù)不需要應(yīng)用軌道鋼絲，可有效避免左心室面操作干擾，防止刺激左室心內(nèi)膜。除此之外，封堵器容易通過VSD，易更換、收放，可選取型號較小的封堵器封堵缺損的室間隔，避免封堵器擠壓缺損的室間隔邊緣。選取適當(dāng)型號的封堵器是確保封堵成功的關(guān)鍵所在，所選擇的封堵器過小會出現(xiàn)殘余分流、封堵器脫位等，所選擇的封堵器過大會引起瓣膜反流、房室傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥。此次研究中，研究組患兒中有2 例殘余分流，是由于技術(shù)開展早期不能充足認(rèn)識TEE 下VSD 形態(tài)，沒能選擇合適的封堵器所致[19-20]。

綜上所述，將TEE 下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵技術(shù)應(yīng)用至低齡低體重患兒VSD 的臨床治療中，可有效改善患兒臨床治療指標(biāo)水平，減少患兒不良事件的發(fā)生率，還能提高患兒術(shù)后1 年的生活質(zhì)量，應(yīng)用效果滿意，可考慮進(jìn)一步推廣。