葉韜 李成文 高加勝 張海峰 李志堅(jiān)

腎結(jié)石屬于泌尿系統(tǒng)常見病之一，表現(xiàn)為血尿、尿路感染、疼痛、腰部酸脹等，隨著結(jié)石移動(dòng)可誘發(fā)刀割樣劇痛、絞痛，增加患者痛苦，并可排入膀胱、輸尿管，誘發(fā)尿路梗阻、感染等并發(fā)癥，甚至引起進(jìn)行性腎功能減退[1-3]。當(dāng)藥物無法緩解疼痛癥狀時(shí)，需行手術(shù)取石治療，其中輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)（FURL）與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）均可有效清除結(jié)石，減緩?fù)纯?，是目前常用的兩種術(shù)式[4]。為此，選擇2017 年4 月-2019 年8 月本院收治的腎結(jié)石患者84 例，分析FURL 與PCNL 治療腎結(jié)石患者效果，旨在指導(dǎo)臨床選擇合理術(shù)式?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年4 月-2019 年8 月本院收治的腎結(jié)石患者84 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)泌尿系統(tǒng)彩超、腹部CT 等檢查確診為腎結(jié)石；患側(cè)腎臟功能正常；凝血功能正常；單側(cè)結(jié)石；結(jié)石直徑≤2.0 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：尿路解剖結(jié)構(gòu)畸形；肝、腎等重要臟器功能不全；惡性腫瘤；泌尿系統(tǒng)感染急性期；精神疾患；有手術(shù)史、盆腔外傷史；重度腎積水、嚴(yán)重腎積膿或尿路感染；血液系統(tǒng)疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組，各42 例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 試驗(yàn)組行FURL 術(shù)：術(shù)前2 周在患側(cè)置入輸尿管F5 雙J 管。全麻后取截石位，經(jīng)尿道將輸尿管硬鏡插入膀胱，將F5 雙J 管取出，明確輸尿管開口處后，將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)患側(cè)輸尿管開口插入，沿導(dǎo)絲插入輸尿管鏡，插入斑馬導(dǎo)絲至腎盂。沿斑馬導(dǎo)絲將輸尿管軟鏡鞘置入輸尿管，直至腎盂。結(jié)石位置明確后，退出斑馬導(dǎo)絲，置入200 μm 鈥激光光纖碎石，確認(rèn)無活動(dòng)性出血且各腎盞無結(jié)石殘留等情況后，將輸尿管軟鏡、鈥激光光纖等取出，將5F 雙J 管留置于患側(cè)輸尿管內(nèi)，留置導(dǎo)尿管。對照組行PCNL：氣管插管全麻后取仰臥位，將F5 輸尿管導(dǎo)管在輸尿管鏡監(jiān)視下逆行插入患側(cè)腎盂，固定于尿管上。經(jīng)導(dǎo)管尾端用生理鹽水持續(xù)點(diǎn)滴，待“人工腎盂積水”形成后，取俯臥位，超聲下對患側(cè)腎臟積水和結(jié)石位置、數(shù)量等情況進(jìn)行觀察，定位穿刺，創(chuàng)建經(jīng)皮腎通道。做一約1.2 cm 小切口于第12 肋緣與腋后線交叉點(diǎn)處，對腎集合系統(tǒng)穿刺，隨后將斑馬導(dǎo)絲置入，沿導(dǎo)絲方向用筋膜擴(kuò)張器將通道擴(kuò)張至F20。置入輸尿管硬鏡，結(jié)石位置明確后，退出斑馬導(dǎo)絲，導(dǎo)入550 μm 鈥激光光纖碎石，將碎石用灌洗液沖出，確認(rèn)無活動(dòng)性出血且各腎盞無結(jié)石殘留等情況后，將5F 雙J 管留置于患側(cè)輸尿管內(nèi)，留置F18 腎造瘺管，縫合固定。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)中出血量、一期結(jié)石清除率、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后3 d 止痛藥物使用次數(shù)等。（2）分別采集兩組術(shù)前1 d 和術(shù)后1 d 空腹靜脈血5 mL，取上清液備用。使用ELISA 法測定腎功能指標(biāo)：中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）；使用化學(xué)發(fā)光法測定應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（COR）。（3）觀察對比兩組術(shù)后腎包膜下血腫、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 試驗(yàn)組女20 例，男22 例；年齡25～66 歲，平均（49.28±4.63）歲；結(jié)石最大直徑2～3 cm，平均（2.42±0.22）cm。對照組女17 例，男25 例；年齡24～68 歲，平均（49.35±4.59）歲；結(jié)石最大直徑2～3 cm，平均（2.39±0.20）cm。兩組基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 試驗(yàn)組、對照組一期結(jié)石清除率分別為88.10%（37/42）、92.86%（39/42），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.138，P=0.457）。試驗(yàn)組術(shù)中出血量、術(shù)后止痛藥物使用次數(shù)均少于對照組，手術(shù)時(shí)間長于對照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 腎功能 術(shù)前，兩組NGAL、Cr、BUN 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，試驗(yàn)組NGAL 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組Cr、BUN 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 應(yīng)激反應(yīng) 術(shù)前，兩組COR、NE 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，試驗(yàn)組COR、NE 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（）

表2 兩組手術(shù)前后腎功能各指標(biāo)水平對比（）

表2 兩組手術(shù)前后腎功能各指標(biāo)水平對比（）

表3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)對比（）

表3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)對比（）

2.5 并發(fā)癥 試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%（2/42），腎包膜下血腫、發(fā)熱各1 例；對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%（4/42），包腎膜下血腫1 例、發(fā)熱3 例。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.179，P=0.372）。

3 討論

腎結(jié)石多見于青壯年男性，主要表現(xiàn)為血尿、陣發(fā)性劇烈疼痛等，可誘發(fā)腎積水、泌尿系統(tǒng)梗阻，增加泌尿系統(tǒng)腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，危及生命健康[5-6]。腎結(jié)石發(fā)生與營養(yǎng)素缺乏、機(jī)體代謝異常、尿路感染、不良飲食習(xí)慣、異物及梗阻等密切相關(guān)，且近年來隨著飲食結(jié)構(gòu)的不斷變化，人們大量攝入嘌呤、草酸鹽類食物，導(dǎo)致腎結(jié)石患病率呈明顯上升趨勢[7-9]。

PCNL 是治療腎結(jié)石的常用微創(chuàng)術(shù)式，具有可視操作、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快、結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中需行腎穿刺，對機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，會增加患者術(shù)后疼痛程度，延長恢復(fù)時(shí)間[10-12]。另外，術(shù)中需構(gòu)建腎臟通道，會破壞腎實(shí)質(zhì)，同時(shí)術(shù)中取俯臥位，對患者的呼吸循環(huán)可能會造成影響，不適用于合并心肺基礎(chǔ)疾病老年患者[13-15]。NGAL 可促進(jìn)鐵轉(zhuǎn)至近曲小管細(xì)胞內(nèi)，對腎小管細(xì)胞起到保護(hù)作用，其水平在正常生理情況下較低，當(dāng)機(jī)體發(fā)生毒素急性損傷腎小管或腎缺血時(shí)，NGAL 呈高表達(dá)，是判斷早期腎小管損傷的標(biāo)志物之一[16-17]。本研究中，兩組一期結(jié)石清除率、Cr、BUN 水平、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后止痛藥物使用次數(shù)均少于對照組，術(shù)后NGAL、COR、NE 水平均低于對照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示FURL 治療腎結(jié)石優(yōu)于PCNL。FURL 是一種無須腎穿刺的腔鏡技術(shù)，可有效減小手術(shù)對機(jī)體造成的損傷，減輕應(yīng)激反應(yīng)；術(shù)中使用的輸尿管軟鏡具有較好的柔韌性和主動(dòng)彎曲功能，能經(jīng)自然腔道進(jìn)入腎盂，直視下使用鈥激光碎石，減小腎臟與腎周組織損傷，且術(shù)后無須留置腎造瘺管，可減輕患者痛苦，促進(jìn)病情恢復(fù)，縮短住院時(shí)間[18-20]。

綜上所述，F(xiàn)URL、PCNL 均是治療腎結(jié)石的有效方式，但前者具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、應(yīng)激反應(yīng)小、對腎功能影響小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。