曾凡猛 殷萬春 彭立基 葉建俊 李雷 廖智睿

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）主要指的是長期高血壓及腦動脈硬化導致患者的腦內(nèi)小動脈因為發(fā)生病理性變化引起的破裂出血[1]。該項疾病集中發(fā)生于50～60 歲的人群，且男性發(fā)病率明顯女性，該項疾病的發(fā)病率、致殘率與致死率較高。在各種非損傷性腦出血中高血壓大約占60%?；坠?jié)區(qū)出血作為高血壓腦出血部位的疾病發(fā)病部位，大部分患者均會出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙以及偏盲等癥狀。臨床治療高血壓腦出血患者的首選方式均為手術(shù)治療，主要目的為清除患者的血腫，進而降低顱內(nèi)壓，進一步恢復患者的受壓神經(jīng)元，預防出血后發(fā)生繼發(fā)性病理變化，避免疾病惡性循環(huán)[2-3]。傳統(tǒng)手術(shù)方式的治療入路為經(jīng)顳葉皮層，但是手術(shù)對患者的創(chuàng)傷較大，且術(shù)后患者的并發(fā)癥較多，經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)作為目前臨床治療該項疾病的新型手術(shù)方法[4]?；谏鲜鲅芯勘尘埃敬窝芯烤腿?0 例基底節(jié)區(qū)腦出血患者予以不同的手術(shù)入路展開對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年4 月-2019 年4 月本院收治的40 例基底節(jié)區(qū)腦出血患者。（1）納入標準：①通過CT 技術(shù)掃描，均符合高血壓腦出血的臨床診斷標準，均被確診為基底節(jié)區(qū)部位出血[5]；②腦出血量30～60 mL；③格拉斯哥昏迷評分（GCS）大于6 分[6]；④發(fā)病時間＜4 h；⑤無嚴重的凝血功能障礙。（2）排除標準：①伴有嚴重腦動脈瘤、腦動靜脈畸形；②合并嚴重創(chuàng)傷性腦出血；③合并心、肺等相關(guān)疾??；④合并雙側(cè)瞳孔散大。借助雙盲隨機法分為對照組（n=20）、試驗組（n=20）?；颊呒凹覍賹ρ芯績?nèi)容知情并簽署患者知情同意書，研究得到醫(yī)院倫理會批準通過。

1.2 方法 （1）對照組給予經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路顯微手術(shù)治療，對患者進行麻醉后在其顳部做馬蹄形切口，開骨窗4 cm×6 cm，放射狀切開患者的硬腦膜及骨窗邊緣，四周牽引其硬腦膜，借助顳葉皮質(zhì)直接進入患者的血腫腔，開顱后需要對其穿刺血腫腔進行定位，在患者的顳上回或顳中回切開2 cm 皮質(zhì)切口，嚴重患者的切口清除其腦組織，充分暴露血腫腔，借助顯微鏡下清除患者的血腫，隨后常規(guī)放置引流管后縫合切口即可[7-8]。（2）試驗組予以經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療，手術(shù)切口即為患者的外側(cè)裂顱骨投影線，自下向后做6 cm 的馬蹄形切口，借助銑刀開骨窗4 cm×6 cm，咬除患者的蝶骨嵴，隨后剪開其硬腦膜，將其懸吊四周，借助顯微鏡將側(cè)裂池進行解剖，使得腦脊液排出，進一步沿著患者的外側(cè)裂將額顳葉分開，進一步分離側(cè)裂溝。之后確認其血腫位置，在患者的島葉皮層大腦中動脈分支無血管區(qū)作小切口1 cm，充分暴露患者的血腫腔，借助微型吸引其器頭，抽吸其血腫，確認沒有活動性出血后需要止血，隨后清除血腫后將患者的腦組織表面暴露，貼附可吸收止血材料后置入引流管即可[9]。兩組患者均予以術(shù)后常規(guī)治療，即為脫水、降壓以及抗感染等，及時平衡電解質(zhì)，預防患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。

1.3 觀察指標與評價標準 觀察比較兩組治療效果、圍手術(shù)期情況、血腫清除率、骨瓣復位率、ALD 評分與GCS 評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）治療效果。顯效：治療后，血腫清除率、骨瓣復位率、生活自理能力（ALD）評分與GCS 評分提升幅度≥95%；有效：治療后，血腫清除率、骨瓣復位率、ALD 評分與GCS 評分提升幅度為75%～95%；無效：治療后，血腫清除率、骨瓣復位率、ALD 評分與GCS 評分提升幅度≤75%[10]。總有效=顯效+有效。（2）圍手術(shù)期情況：主要包括手術(shù)時間、術(shù)后清醒時間以及術(shù)中出血量[11]。（3）血腫清除率與骨瓣復位率。（4）ALD 評分與GCS 評分：借助GCS評分量表展開評估，主要有睜眼反應、言語反應及運動反應，總分為15 分，得分與昏迷程度成正比[12]。借助Barthel 指數(shù)判定患者ADL，其中無依賴即為100 分，輕度依賴即為61～99 分，中度依賴即為41～60 分，重度依賴即為≤40 分，得分越高提示患者的生活自理能力越好[13]。（5）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。包括再出血、肺部感染、腦梗死、癲癇以及精神障礙。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 試驗組男11 例，女9 例；年齡20～40 歲，平均（29.36±6.32）歲；血腫位置：9 例左側(cè)，11 例右側(cè)。對照組男12 例，女8 例；年齡21～41 歲，平均（30.78±7.32）歲；血腫位置：10 例左側(cè)，10 例右側(cè)。兩組一般資料（性別、年齡與血腫位置）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較 試驗組的總有效率為95.00%，對照組為65.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.625 0，P=0.017 7），見表1。

表1 兩組治療效果比較 例（%）

2.3 兩組圍手術(shù)期情況比較 試驗組手術(shù)時間、術(shù)后清醒時間較對照組均更短，術(shù)中出血量較對照組更低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期情況比較（）

表2 兩組圍手術(shù)期情況比較（）

2.4 兩組血腫清除與骨瓣復位情況比較 試驗組血腫清除率與骨瓣復位率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血腫清除與骨瓣復位情況比較 例（%）

2.5 兩組ALD 評分與GCS 評分比較 治療前，兩組ALD 評分與GCS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組ALD 評分與GCS 評分均較治療前升高，且試驗組均高于對照組（P＜0.05）。見表4。

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%，對照組為55.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.226 7，P=0.022 2），見表5。

表4 兩組ALD評分與GCS評分比較[分，（）]

表4 兩組ALD評分與GCS評分比較[分，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 例（%）

3 討論

高血壓腦出血作為基底節(jié)區(qū)出血中十分常見的非創(chuàng)傷類顱內(nèi)出血，主要是因為高血壓造成腦部動脈發(fā)生破裂病變[14]。該項疾病起病較急，出血后患者的血腫常常會發(fā)生占位效應，血凝塊本身可釋放大量的毒性神經(jīng)遞質(zhì)，進而會損害患者的腦部，可對其的治療及預后具有較大的負面影響，直接影響患者的日常工作及生活[15-16]。

本次研究中，試驗組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）；試驗組手術(shù)時間、術(shù)后清醒時間均較短（P＜0.05），術(shù)中出血量較低（P＜0.05）；試驗組的血腫清除率與骨瓣復位率均更高（P＜0.05）；治療后，兩組ALD 評分與GCS 評分均較治療前升高，且試驗組均高于對照組（P＜0.05）；試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低（P＜0.05）。充分驗證了基底節(jié)區(qū)腦出血患者予以經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療具有顯著優(yōu)勢。進而具體分析經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療的具體優(yōu)勢：（1）可利用大腦的自然間隙可大大緩解對患者的顳葉皮層損傷[17]。（2）手術(shù)視野暴露較為優(yōu)質(zhì)，可在臨床實踐中及時發(fā)現(xiàn)患者的基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫的形態(tài)分布情況，可呈現(xiàn)前后縱向分布，且內(nèi)外徑均為短軸，部分血腫在患者的殼核處呈現(xiàn)不同程度的“腎形”狀態(tài)，通過外側(cè)裂可消除血腫，沿著該通道可進一步清除血腫[18-20]。（3）該手術(shù)入路的大腦中動脈分支十分的稀疏，方便醫(yī)生開展各項操作，可最大程度上降低血管損傷風險。焦松等[21]學者研究中，觀察組患者血腫清除率高于對照組，觀察組治療后GCS 評分（13.57±1.05）分高于對照組（10.87±2.34）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜合上述，基底節(jié)區(qū)腦出血患者予以經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療可在提升患者臨床效果、血腫清除率、骨瓣復位率的同時改善圍手術(shù)期情況、減少術(shù)后并發(fā)癥，提高ALD 評分與GCS 評分，值得臨床進一步研究與采納。