馬松 王晗 焦錕

（睢縣中醫(yī)院外四科，河南商丘476900）

肝外膽管結(jié)石的常規(guī)手術(shù)治療因膽管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜可導(dǎo)致膽管結(jié)石難以清除完全，會(huì)并發(fā)多種危害嚴(yán)重的并發(fā)癥狀[1]。腹腔鏡手術(shù)是目前最先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù)之一，可適用于膽總管切開取石，因其具有創(chuàng)傷小，痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，是結(jié)石患者的首選治療方案。但目前腹腔鏡手術(shù)取石仍存在復(fù)發(fā)率高的問題，故為減少患者復(fù)發(fā)率，中西醫(yī)結(jié)合治療成為專家學(xué)者研究的熱點(diǎn)[2]。疏肝利膽湯出自《中國當(dāng)代名醫(yī)驗(yàn)方大全》，具有疏肝行氣，化瘀消積之功[3]。故本研究將探究疏肝利膽湯聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2017年4月至2018年4月收治的90例肝外膽管結(jié)石的患者按隨機(jī)數(shù)字分表法分為對(duì)照組與聯(lián)合組各45例。兩組患者性別、年齡、肝功能Child-Pugh分級(jí)[4]等一般臨床資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：兩組患者均進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療肝外膽管結(jié)石，具體方法如下：手術(shù)前5～7h禁止進(jìn)食，患者取左側(cè)臥位，采用氣管插管全麻，置入腹腔鏡，對(duì)肝外膽管結(jié)石病變部位及結(jié)石數(shù)量進(jìn)行評(píng)估判定，分析患者肝功能狀態(tài)，根據(jù)病情與切開膽總管括約肌，切口長度保持在1.0～1.5cm之間，如果膽總管內(nèi)結(jié)石直徑＜1.0cm，則對(duì)該類患者進(jìn)行網(wǎng)籃直接取石[6]，如果患者膽總管內(nèi)結(jié)石＞1.0cm，則采用機(jī)械碎石法碎石后用網(wǎng)籃清除取石[7]。肝外膽結(jié)石相對(duì)容易顯露并清除，如果膽總管遠(yuǎn)端有結(jié)石嵌頓，對(duì)網(wǎng)籃套取造成一定阻礙，可以通過鈥激光碎石再取[8]。術(shù)后對(duì)照組常規(guī)治療，觀察腹痛、寒戰(zhàn)高熱與黃疸的消退情況。聯(lián)合組在手術(shù)前4d聯(lián)合疏肝利膽湯治療，疏肝利膽湯方劑組成：川楝子15g，柴胡10g，大黃 10g，枳實(shí) 5g，黃芩 10g，半夏 1g，芍藥10g，雞內(nèi)金10g，生姜15g，金銀花15g。水煎分服，3次/d，100mL/次。兩組治療均至術(shù)后1周為止。

1.3 觀察指標(biāo)：①清石情況：記錄兩組患者術(shù)后的結(jié)石清除率、膽道殘石率，與隨訪1年后的結(jié)石復(fù)發(fā)率；②手術(shù)情況：記錄兩組患者手術(shù)完成所需時(shí)間、術(shù)中出血量、肝功能恢復(fù)時(shí)間與進(jìn)食時(shí)間，其中術(shù)中出血量以稱重法進(jìn)行計(jì)算，分別稱取術(shù)前術(shù)后所用紗布的質(zhì)量，兩者的質(zhì)量之差即為術(shù)中出血量[9]；③夏科三聯(lián)癥癥狀緩解情況：記錄兩組患者術(shù)后夏科三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）的緩解時(shí)間；④并發(fā)癥：觀察住院期間兩組患者并發(fā)癥（創(chuàng)口感染、膽管出血、膽漏）情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS19.0軟件分析，手術(shù)情況、癥狀緩解情況等均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）形式表示，采用t檢驗(yàn)；部分基線資料以[例（百分?jǐn)?shù)）]形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異顯有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者清石情況比較：兩組患者的結(jié)石清除率與膽道殘石率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后隨訪1年，聯(lián)合組患者總復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表 1。

表1 兩組患者結(jié)石清除率、膽道殘石率與復(fù)發(fā)率比較 [n（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較：兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后聯(lián)合組肝功能恢復(fù)時(shí)間及進(jìn)食時(shí)間均低于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表 2。

表2 兩組患者手術(shù)完成所需時(shí)間、術(shù)中出血量、肝功能恢復(fù)時(shí)間與進(jìn)食時(shí)間比較 （）

表2 兩組患者手術(shù)完成所需時(shí)間、術(shù)中出血量、肝功能恢復(fù)時(shí)間與進(jìn)食時(shí)間比較 （）

組別 n 手術(shù)時(shí)間 術(shù)中出血量 肝功能恢復(fù)時(shí)間 進(jìn)食時(shí)間聯(lián)合組 45 128.8±15.6 37.4±9.89 24.3±4.2 30.1±5.3對(duì)照組 45 130.7±16.0 40.7±10.5 27.3±5.4 36.6±6.2 t值 0.570 1.534 2.942 5.346 P值 0.570 0.128 0.004 0.000

2.3 兩組患者的癥狀緩解情況比較：聯(lián)合組腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸癥狀的緩解時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表 3。

表3 兩組患者腹痛、寒戰(zhàn)高熱與黃疸癥狀的緩解時(shí)間比較（，d）

表3 兩組患者腹痛、寒戰(zhàn)高熱與黃疸癥狀的緩解時(shí)間比較（，d）

組別 n 腹痛緩解時(shí)間 寒戰(zhàn)高熱緩解時(shí)間 黃疸緩解時(shí)間聯(lián)合組 45 1.36±0.67 1.18±0.24 2.15±0.61對(duì)照組 45 3.14±1.15 5.23±1.19 6.34±1.27 t組間值 8.972 22.380 19.950 P組間值 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者的并發(fā)癥情況比較：兩組術(shù)后并發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表4。

表4 兩組患者并發(fā)切口感染、膽管出血、膽漏的并發(fā)癥的發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

肝外膽結(jié)石具有反復(fù)發(fā)作性，而且易感染膽道。因?yàn)槟懝艿膹?fù)雜性，如何解決該病的復(fù)發(fā)率高、殘石率高等問題，是專家學(xué)者一直努力的方向。而新技術(shù)的推廣應(yīng)用也使肝外膽結(jié)石的治療從純西醫(yī)治療漸漸向中西醫(yī)結(jié)合治療的方向發(fā)展。

肝外膽結(jié)石中醫(yī)屬于“膽脹”“腹痛”“協(xié)痛”的范疇[10]。中醫(yī)病因多因情志不舒、飲食不潔、外感邪氣與蛔蟲上擾導(dǎo)致肝失疏泄，膽囊失暢，氣機(jī)郁滯，膽汁淤積，濕郁化熱，煎熬膽汁成石[11]。自20世紀(jì)90年代國外醫(yī)生利用腹腔鏡手術(shù)治療膽總管結(jié)石后，因其創(chuàng)傷小、痛苦少、預(yù)后好的特點(diǎn)獲得世界各國的廣泛效仿[12]。臨床研究指出，使用腹腔鏡手術(shù)治療肝外膽結(jié)石始終存在復(fù)發(fā)率高的缺點(diǎn)，根據(jù)本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，聯(lián)合組術(shù)后隨訪1年結(jié)石復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，提示疏肝利膽湯聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)可有效降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。疏肝利膽湯具有疏肝行氣，化瘀消積之功效，入肝、膽、胃三經(jīng)脈，遂選柴胡與黃芩為君，取其疏肝解郁、清熱瀉火之功效，一升一降疏肝利膽；枳殼理中理氣、木香行氣止痛、郁金利膽退黃，三藥合用行疏肝理氣之功；黃芩、黃連清三焦之火，川厚、樸苦辛泄化熱；赤芍、熟大黃涼血活血，退疸逐瘀；雞內(nèi)金通淋化石，可止肝膽疼痛。本方治療患有膽結(jié)石的病人，可緩解其炎癥反應(yīng)，使結(jié)石停止聚集，配合腹腔鏡手術(shù)，以達(dá)到復(fù)發(fā)率低的效果，故本文聯(lián)合組患者隨訪預(yù)后復(fù)發(fā)率更低。

此外本實(shí)驗(yàn)結(jié)果還顯示，聯(lián)合組術(shù)后夏科三聯(lián)癥緩解時(shí)間顯著低于對(duì)照組，證實(shí)疏肝利膽湯可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)?，F(xiàn)代藥學(xué)顯示，柴胡可促進(jìn)膽汁分泌具有松弛膽道平滑肌[13]；枳殼可興奮胃腸道平滑肌，促進(jìn)胃動(dòng)力[14]；大黃具有抗炎、保肝、利膽的作用[15]，故而疏肝利膽湯可有效緩解患者臨床癥狀，控制病情發(fā)展，對(duì)肝功能起到保護(hù)作用，最終促進(jìn)患者更快更好的恢復(fù)。

綜上所述，疏肝利膽湯聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療肝外膽管結(jié)石，治療效果明顯，可有效改善患者預(yù)后，減少疾病復(fù)發(fā)率。