周志亮 劉躍輝 吳 攀 樂明勇 劉特龍 楊輝建

（江西省撫州市東鄉(xiāng)區(qū)人民醫(yī)院外一科，江西撫州331800）

高血壓腦出血（HICH）作為神經(jīng)外科最為常見的急性腦血管疾病之一，是由于腦實質動靜脈或毛細血管破裂所致的急性腦實質內出血[1]。其具有高患病率、高致死率、極易致殘以及高治療費用的特點。近年來隨著我國神經(jīng)外科內鏡技術的發(fā)展，為HICH患者提供了一種新的治療技術方案[2]。本文旨在研究我院開顱手術治療方案與神經(jīng)內鏡手術治療方案對HICH患者的臨床療效，為進一步提高HICH手術治療方式的選擇提供一定的相關理論和技術支持[3-4]。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象：本研究收集2019年1月至2020年2月住院期間行血腫清除手術治療的HICH的患者。根據(jù)患者住院期間接受的治療方案不同，分為神經(jīng)內鏡組（18例）和開顱組（22例）。神經(jīng)內鏡組女10例，男8例，年齡52～80歲，平均64.5±13.4歲?；颊邚陌l(fā)病距手術的時間平均10.5±5.4h。格拉斯哥昏迷（GCS）評分 10～14分的患者 10例，6～9分的患者7例，＜6分的患者1例。神經(jīng)內鏡組中基底節(jié)出血患者10例，顳葉出血患者4例，枕頂葉出血2例，小腦出血 2例。平均出血量為（67.8±33.0）mL。開顱組女12例，男10例，年齡50～82歲，平均62.5±13.2歲?；颊邚陌l(fā)病距手術的時間平均20.3±12.5h（3～46h）。GCS 評分 10～14 分患者 12 例，6～9分患者7例，＜6分患者3例。開顱組中基底節(jié)出血患者15例，頂枕葉出血3例，顳葉出血3例，小腦出血1例。平均出血量（57.1±41.1）mL。兩組患者一般資料相比無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方式：開顱手術治療組進行一般的開顱血腫清除術治療。神經(jīng)內鏡組手術治療設備選擇神經(jīng)內鏡手術治療系統(tǒng)，用0度硬質神經(jīng)外科內鏡，并通過醫(yī)學影像相關數(shù)據(jù)設計并確定骨孔位置，同時需要避開重要血管及皮質功能區(qū)。內鏡手術確定顱骨鉆孔及皮膚切口位置后，取長度4～5厘米縱向切口，取直徑3厘米左右骨瓣。切開硬膜后，使用雙極電凝，電凝局部腦皮質并稍做切開，并盡量避開重要皮層血管及重要功能區(qū)。手術切開局部皮質后，利用有刻度穿刺的導引器穿刺腦內血腫腔，進入腦內血腫腔后，置入有刻度手術透明套筒后拔除有刻度的導引器并固定手術套筒，建立內鏡手術治療的通道后，術者使用0度硬質內鏡通過建立的有刻度的通道直視下清除局部腦內的血腫，內鏡下血腫腔壁徹底止血后再利用內鏡在各角度的血腫壁墊止血紗。術后外置一根引流管于血腫腔內，退出刻度透明套筒，回納骨瓣，用連接板固定，縫合皮膚及皮下各層。

1.3 研究方法及評價標準：收集并比較兩組患者的相關手術資料，包括手術時間（手術時間從切開頭皮至完成頭皮縫合為止）、手術切口長度以及術中平均出血量。于術后3個月，對兩組患者療效進行評價，采用GOS進行隨訪。GOS評分：GOS評分4～5分為預后良好，以1～3分為預后不良。

1.4 統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)：運用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組各項指標比較：開顱組手術操作需要花的時間明顯長于神經(jīng)內鏡組，神經(jīng)內鏡組比開顱顯微鏡手術組的頭皮切口長度短，開顱組出血量顯著多于神經(jīng)內鏡組出血量，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表 1。

表1 兩組各項指標比較 （）

表1 兩組各項指標比較 （）

組別 n 手術用時（h）手術切口（cm）平均術中出血量（mL）神經(jīng)內鏡組 18 1.5±0.5 6.04±1.2 33.0±5.2開顱組 22 4.5±1.5 23.25±4.56 400.5±310 t值 8．559 24.32 6．443 P 值 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01

2.2 格拉斯哥預后評分（GOS）：術后3月使用GOS預后評分系統(tǒng)對所有患者進行隨訪。神經(jīng)內鏡組預后良好率優(yōu)于開顱組（P＜0.05），詳見表2。

表2 術后3月兩組GOS比較

3 討論

HICH是臨床神經(jīng)外科常見的腦血管疾病，具有發(fā)病率程上升趨勢、高致殘率、高致死率以及治療費用高等特點[1]。臨床上對于幕上血腫體積＞30毫升、幕下血腫體積＞10毫升、伴或者不伴有意識障礙的HICH患者需要手術治療。傳統(tǒng)開顱顯微鏡手術有良好的手術視野、確診的止血以及充分的顱內外減壓；但手術創(chuàng)傷大，術后可能需要行顱骨修補術。內鏡手術創(chuàng)傷小、直視清除血腫并止血達到顱內減壓的效果；但通道視野容易形成魚眼效應，不能有充足的顱外減壓。本研究通過神經(jīng)內鏡手術治療HICH與開顱血腫清除術的臨床研究進行對比，進一步探討神經(jīng)內鏡手術治療HICH的臨床意義和不足。

相關研究提示內鏡手術能縮短手術時間或者麻醉時間[3]。本研究結果顯示，內鏡手術與開顱顯微鏡手術比較，內鏡手術的的操作簡單，平均手術僅需約1.5±0.5h；而開顱顯微鏡手術用時平均為4.5±1.5h，內鏡手術大大縮短了手術時間。在術中出血方面，內鏡手術術中出血明顯低于開顱顯微鏡手術組，從而減少了輸血的可能。在切口大小方面，內鏡手術只需要大小約5～8cm的縱行切口；與傳統(tǒng)開顱顯微鏡手術明顯減少了手術的創(chuàng)傷。對于HICH的治療，手術帶來的相關性損傷同樣影響著患者的治療效果。

韓鵬等[4]研究提示在內鏡手術與開顱顯微鏡手術比較中，內鏡手術可以增加6個月后的GOSIVV級的患者數(shù)量。本研究結果同樣提示神經(jīng)內鏡手術組較開顱顯微鏡手術組患者的良好預后率更高。同樣術中因素如手術時間、創(chuàng)傷的大小、術中出血量；術后因素如并發(fā)癥的發(fā)生也有可能影響HICH患者的預后。內鏡手術組在術中因素方面較開顱顯微鏡手術組有手術用時更短、創(chuàng)傷更小等優(yōu)勢，降低了不利因素從而改善預后。

綜上所述，神經(jīng)內鏡手術治療具有手術時間短、出血量小、創(chuàng)傷小等優(yōu)點；提高了患者術后預后。隨著內鏡技術的不斷發(fā)展，內鏡手術可以作為基層醫(yī)院治療HICH患者的一個潛在的治療方案。