林坤城 盧 勇 鄭長征 陳曉生 黃沛東 張 偉 林煜榮 郭高偉

（揭陽市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東揭陽522000）

膀胱結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見病，好發(fā)于男性，約占泌尿系統(tǒng)結(jié)石的5%[1]，成年男性膀胱結(jié)石多繼發(fā)于下尿路梗阻、感染、膀胱異物、代謝性疾病等，其中前列腺增生以及膀胱頸部梗阻導致的膀胱結(jié)石發(fā)生率在10%以上[2]。膀胱結(jié)石臨床表現(xiàn)為典型膀胱刺激征（尿頻、尿急、尿痛），多數(shù)患者同時伴血尿和排尿困難等癥狀，嚴重影響患者生活和工作。膀胱結(jié)石的治療經(jīng)歷了從傳統(tǒng)的膀胱切開取石、體外沖擊波碎石等到內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)碎石，隨著碎石技術(shù)不斷完善和提高，傳統(tǒng)碎石方法逐漸被內(nèi)窺鏡下碎石技術(shù)取代，其中鈥激光碎石術(shù)（Holmium laser lithotripsy，HL）、氣壓彈道碎石（Pneumatic lithotripsy，PL）是內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)碎石術(shù)的主要方法[3]。目前關(guān)于兩種碎石方法治療膀胱結(jié)石對比研究較少，其療效和安全性尚待更多臨床研究證實，鑒于此，本研究設(shè)計臨床隨機對照試驗，觀察兩種碎石技術(shù)治療膀胱結(jié)石的臨床療效和安全性，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2017年7月至2018年11月揭陽市人民醫(yī)院泌尿外科收治的103例膀胱結(jié)石患者為研究對象，納入標準：①膀胱區(qū)X線片或B超提示結(jié)石陰影；②結(jié)石直徑在2～5cm；③男性；④知情同意，依從性良好。排除標準：①惡性腫瘤；②膀胱攣縮、嚴重尿道狹窄；③心肺功能障礙；④抵觸本研究。采用信封法將患者分為兩組，HL組52例，年齡 49～72 歲，平均（62.35±7.19）歲；結(jié)石最大直徑20～50mm，平均（30.06±1.42）mm；結(jié)石停留時間 3～25月，平均（13.26±6.92）月；伴前列腺增生 21例，單純膀胱結(jié)石31例；臨床癥狀：單純膀胱刺激征11例，膀胱刺激征伴血尿41例；單發(fā)結(jié)石35例，多發(fā)結(jié)石17例。PL組51例，年齡46～70歲，平均（61.87±7.06）歲；結(jié)石最大直徑20～50mm，平均（31.02±1.64）mm；結(jié)石停留時間 4～27 月，平均（13.95±7.15）月；伴前列腺增生25例，單純膀胱結(jié)石26例；臨床癥狀：單純膀胱刺激征10例，膀胱刺激征伴血尿41例；單發(fā)結(jié)石32例，多發(fā)結(jié)石19例。兩組患者年齡、結(jié)石部位、結(jié)石停留時間、最大直徑、臨床癥狀、并發(fā)癥等對比均衡性良好，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法：①HL組全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)中取膀胱截石位，同時采取頭低腳高位使結(jié)石固定于膀胱底部，經(jīng)尿道直視下置入等離子電切鏡，不安裝電切環(huán)，而是通過安裝帶有防水膠塞的可視鞘，進入膀胱后，觀察膀胱全貌及結(jié)石情況，從可視鞘的操作通道置入550μm鈥激光光纖，直視下將光纖伸出，將鈥激光光纖接觸結(jié)石表面，采用連續(xù)激發(fā)碎石，直至使每塊碎石能通過電切鏡鞘為止，碎石時膀胱沖水不宜過多過快，讓膀胱少量充盈，以100～150 mL為宜。膀胱少量充盈時，膀胱壁厚，不易損傷穿孔，而且結(jié)石不易移動，提高碎石效率。對于直徑＞2cm的膀胱結(jié)石應逐步將結(jié)石蠶食成3～4mm大小，碎石后連接Ellik沖洗器將碎石沖出，要將膀胱內(nèi)結(jié)石碎屑取盡，以免引起術(shù)后排尿困難。術(shù)畢置入14～16F雙腔導尿管，如行前列腺電切術(shù)，術(shù)后置F22三腔導尿管并沖洗；②PL組采用氣壓彈道碎石，儀器為等離子電切鏡、JML-93型氣壓彈道碎石機。參數(shù)設(shè)置：功率250～300kPa，壓力為0.4MP，灌注液壓力100mmHg?；颊呷“螂捉厥唬材ね饴樽砗脱?，自尿道插入電切鏡，自電切環(huán)安裝通道置入碎石桿，鏡下碎石探桿將結(jié)石輕壓于膀胱壁，連續(xù)脈沖式將結(jié)石擊碎成＜4mm碎石，取石鉗取出。術(shù)后保留導尿管1～3d。兩組患者均由我院泌尿外科副主任以上醫(yī)師主刀完成。

1.3 觀察指標：①碎石療效的：臨床癥狀消失，復查B超或膀胱區(qū)X線片示無殘留結(jié)石影像為顯效；臨床癥狀消失或減輕，復查B超或膀胱區(qū)X線片示結(jié)石縮小或已粉碎為有效；結(jié)石未排出體外，臨床癥狀未改善，復查B超或膀胱區(qū)X線片示結(jié)石無縮小或僅有微小縮小為無效[4]?？傆行剩剑@效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②觀察兩組患者手術(shù)時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況。兩組術(shù)后1個月均行膀胱鏡檢查，統(tǒng)計兩組結(jié)石排凈率，結(jié)石排凈率＝結(jié)石排凈例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析：運用SPSS 25.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者碎石療效對比：兩組患者碎石療效對比差異具有統(tǒng)計學意義（χ2值＝4.471，P 值＝0.034），詳見表1。

表1 電切鏡下鈥激光碎石與氣壓彈道碎石的臨床療效差異 [n（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)時間、住院時間、結(jié)石排凈率對比：HL組患者手術(shù)時間、住院時間短于PL組（P＜0.05）。HL組術(shù)后1個月復查B超或膀胱區(qū)平片顯示結(jié)石排凈率96.15%，PL組80.39%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表 2。

表2 電切鏡下鈥激光碎石與氣壓彈道碎石手術(shù)時間、住院時間、碎石成功率、結(jié)石排凈率的差異 （）

表2 電切鏡下鈥激光碎石與氣壓彈道碎石手術(shù)時間、住院時間、碎石成功率、結(jié)石排凈率的差異 （）

組別 n 手術(shù)時間（min） 住院時間（d） 結(jié)石排凈率（%）HL 組 52 32.64±9.31 3.03±0.71 96.15 PL 組 51 48.51±15.20 4.95±1.04 80.39 t/χ2 值 9.353 16.159 5.800 P值 0.000 0.000 0.016

2.3 兩組患者并發(fā)癥對比：HL組術(shù)中無1例術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無1例出血、尿道損傷、膀胱穿孔、水中毒等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后亦無1例感染、尿液外滲、尿道狹窄、尿失禁等并發(fā)癥。PL組患者術(shù)中5例患者轉(zhuǎn)開放手術(shù)，均因結(jié)石過硬無法擊碎轉(zhuǎn)開放手術(shù)，2例出現(xiàn)膀胱黏膜擊穿，因碎石時間過長碎石桿嵌于黏膜所致，術(shù)后2例感染行膀胱沖洗，兩組并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

成年男性尿路長且狹窄，極容易發(fā)生尿路梗阻，長期尿液排泄不暢，尿液沉淀集聚于膀胱等形成小結(jié)石，其次反復膀胱感染，尿液pH升高，磷酸鹽沉淀亦形成膀胱結(jié)石[5]。臨床現(xiàn)已開展的膀胱結(jié)石手術(shù)方法較多，傳統(tǒng)開放手術(shù)簡單、迅速，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復慢，患者多不愿接受，體外碎石無創(chuàng)，但對多發(fā)、直徑大的結(jié)石效果欠佳。微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，療效確切，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展和日益成熟在臨床應用越來越多，手術(shù)范圍逐漸擴大。鈥激光碎石和氣道彈壓碎石臨床常用的泌尿系統(tǒng)結(jié)石微創(chuàng)碎石方法，在輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石治療中均有廣泛應用[6-8]，對泌尿系統(tǒng)結(jié)石手術(shù)治療來講，成功的標準是最大的無石率和最低的并發(fā)癥率，本研究的主要目的在于尋找一種有效、安全、微創(chuàng)的膀胱結(jié)石治療方法。

腔鏡技術(shù)在膀胱結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)中有重要的作用，輸尿管鏡在泌尿系碎石手術(shù)占據(jù)了主要位置，這項技術(shù)使碎石成功率達到了80%～90%[9]，但是輸尿管鏡術(shù)中需要更換監(jiān)視鏡頭、沖洗管和光源等，手術(shù)過程繁瑣，導致醫(yī)師操作協(xié)調(diào)不好帶來的失誤增加。電切鏡具有循環(huán)可視系統(tǒng)和進出水系統(tǒng)，視野寬大清晰，不需反復進鏡或換鏡，大大提高了手術(shù)效率，醫(yī)師可以單獨完成手術(shù)的操作，對于合并前列腺增生的膀胱結(jié)石患者可在碎石完成后換上電切設(shè)備進行切除。

目前主要碎石器械有鈥激光碎石、氣壓彈道碎石、液電碎石、大力碎石鉗等多種碎石技術(shù)[10]。氣壓彈道碎石原理是利用壓縮氣體產(chǎn)生能量驅(qū)動手柄內(nèi)子彈體，再通過碎石桿將能量傳遞到目標結(jié)石，以脈沖方式?jīng)_擊結(jié)石，導致結(jié)石漸漸解體達到碎石效果。氣壓彈道碎石具有成本低，操作簡便、結(jié)石排凈率高等優(yōu)勢，但是對體積較大、質(zhì)地堅硬且光滑結(jié)石難以粉碎，碎石時間長效果差，容易造成機械損傷和結(jié)石移位[11]，并導致沖洗液外滲、假道和穿孔等發(fā)生率增加。鈥激光是一種新型、安全、高效碎石工具，其碎石原理為利用激光產(chǎn)生光熱學效應，激光釋放的瞬間高能量達10kw，且可迅速被結(jié)石吸收，引起結(jié)石表面溫度變化，高溫引起結(jié)石發(fā)生化學反應，使結(jié)石分解，同時利用水產(chǎn)生汽化泡沖擊結(jié)石，最終將結(jié)石碎裂[12]。鈥激光不論對于何種成分結(jié)石包括草酸鈣結(jié)石和胱氨酸結(jié)石均可將其擊碎[13]，碎石率達80%～90%[9]。本研究分別將鈥激光和氣壓彈道碎石器械通過電切鏡操作孔進行碎石，結(jié)果顯示HL組治療總有效率高于PL組，術(shù)后1月復查結(jié)石排凈率，HL組高于PL組，說明鈥激光碎石效果優(yōu)于氣壓彈道碎石。本研究鈥激光碎石治療手術(shù)時間短于氣壓彈道碎石，說明鈥激光有利于提高手術(shù)效率，分析原因為：①氣壓彈道碎石術(shù)中易導致結(jié)石移動幅度更大，需要碎石桿反復對位延長時間，甚至導致結(jié)石嵌入無法處理；②氣壓彈道碎石后產(chǎn)生結(jié)石碎片較大，需專用取石鉗取出，增加手術(shù)時間；③氣壓彈道對堅硬結(jié)石處理困難增加轉(zhuǎn)開放手術(shù)比例，相應延長了手術(shù)時間。本研究PL組治療過程中出現(xiàn)2例膀胱黏膜擊穿，而HL組無1例膀胱黏膜損傷。

綜上所述，鈥激光碎石和氣壓彈道碎石均是處理膀胱結(jié)石的優(yōu)良方法，但是電切鏡下鈥激光碎石術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復更快、并發(fā)癥更少，因此相比氣壓彈道碎石更具優(yōu)越性，是目前治療膀胱結(jié)石的一種較理想的方法。