天津市和平區(qū)南市街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（300021）楊增

中藥飲片是經(jīng)過(guò)中醫(yī)藥理論研究后篩選出藥材，進(jìn)行加工炮制后直接應(yīng)用于中醫(yī)臨床治療的中藥。中藥材與中藥飲片沒(méi)有明確的界限，中藥飲片原形中藥飲片、經(jīng)工廠加工中藥飲片及經(jīng)炮制、切制的中藥飲片等[1]。前兩者在臨床管理上被視為中藥材，但在中醫(yī)藥理論中于制劑、配方時(shí)被理解為飲片。中藥飲片在國(guó)內(nèi)中藥產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域占據(jù)三大藥業(yè)支柱之一，是中醫(yī)辨證施治的必需武器[2]。中藥飲片是中成藥的重要原料，其獨(dú)特的炮制理論與方法承載著中國(guó)古代與疾病作斗爭(zhēng)的理論知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，是古代自發(fā)的辨證法思想與樸素的唯物論簇?fù)硐麻L(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐后體現(xiàn)出的精深智慧。尤其近年來(lái)，臨床醫(yī)學(xué)開(kāi)始提倡中醫(yī)結(jié)合治療后，中醫(yī)更是異軍突起，成為防治各種疾病的重要手段。中藥飲片處方是辨證論治的憑證和書(shū)面記錄，是醫(yī)師給予中藥調(diào)劑人員的書(shū)面通知及工作支持依據(jù)，也是患者的用藥憑證。處方的合理應(yīng)用對(duì)于臨床規(guī)范用藥、保證治療的安全性具有重要意義。而處方點(diǎn)評(píng)的開(kāi)展對(duì)處方質(zhì)量提高及用藥、醫(yī)療安全保障上存在良好的效益，可有效提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。目前很多醫(yī)院或診所開(kāi)具中藥飲片處方存在不規(guī)范的現(xiàn)象，基于此，為促進(jìn)臨床合理用藥，規(guī)范中藥處方書(shū)寫(xiě)，本研究針對(duì)中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)在臨床中的合理應(yīng)用及對(duì)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的影響進(jìn)行分析。以下是報(bào)告詳情。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，隨機(jī)抽取本院2016年5月～2019年8月間1800張中藥飲片處方。2016年5月～2017年12月為點(diǎn)評(píng)工作開(kāi)展前處方（對(duì)照組），2018年1月～2019年8月為點(diǎn)評(píng)工作開(kāi)展后處方（觀察組），分別為900例。根據(jù)建立的中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)制度與標(biāo)準(zhǔn)在點(diǎn)評(píng)工作開(kāi)展前、后各自900張中藥飲片處方中整理出不合理中藥飲片處方，進(jìn)行具體分類(lèi)。

1.2 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》[3]、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》[4]、《中華人民共和國(guó)藥典》[5]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[6]、《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》[7]及我院制定的《中藥處方管理規(guī)定》建立中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)制度與標(biāo)準(zhǔn)。找出不合理、規(guī)范的中藥飲片處方，進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)。

1.3 點(diǎn)評(píng)方法

1.3.1 臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全或未寫(xiě) 部分患者為自主購(gòu)藥，臨床診斷項(xiàng)未填寫(xiě)，且多數(shù)患者診斷偏西醫(yī)化，只有病名，如胃炎、肺炎、腹瀉等，未書(shū)寫(xiě)中醫(yī)證型?！吨兴幪幏礁袷郊皶?shū)寫(xiě)規(guī)范》中規(guī)定中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)需寫(xiě)明中醫(yī)證型，若病名不明確可不寫(xiě)，但病癥不能缺少，否則調(diào)劑藥師無(wú)法審方，用藥安全性及有效性無(wú)法保障。

1.3.2 處方的前記書(shū)寫(xiě)不全 多數(shù)患者年齡、性別等信息未書(shū)寫(xiě)，不利于調(diào)劑藥師判斷劑量是否恰當(dāng)，未注明處方開(kāi)出日期，不利于調(diào)劑藥師判斷患者病情進(jìn)展程度。

1.3.3 未注明煎煮、調(diào)劑的特殊要求 如先煎、包煎、搗碎、后下等特殊要求未注明，在調(diào)劑過(guò)程中，藥師應(yīng)對(duì)特殊中藥飲片單獨(dú)打包處理，不同的藥物飲片藥物性質(zhì)有差異，煎煮時(shí)間也不同，否則會(huì)影響藥效。

1.3.4 處方修改未注明修改日期或簽名 注明修改日期及簽名是為了保障處方在法律方面的嚴(yán)肅性，避免患者或他人私自調(diào)整處方或劑量釀成不良后果，引起醫(yī)療糾紛。

1.3.5 飲片劑量書(shū)寫(xiě)不規(guī)范 《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》中規(guī)定中藥飲片單位應(yīng)為g，除部分處方，如生姜單位應(yīng)為“片”，胖大海單位應(yīng)為“枚”、蜈蚣單位應(yīng)為“條”。

1.3.6 用量不宜 單味飲片未按《中華人民共和國(guó)藥典》規(guī)定開(kāi)方，如細(xì)辛用量6g，但《中華人民共和國(guó)藥典》中規(guī)定細(xì)辛用量應(yīng)為1～3g。且處方用量用法不統(tǒng)一，如“煎服，100ml/次，早晚各一次”，“煎400ml分早晚兩次服用”，這些均不符合《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》中的規(guī)定。

附表 兩組患者滿(mǎn)意度調(diào)查[n(%)]

1.4 觀察指標(biāo) 使用我院編制的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，評(píng)估患者對(duì)中藥飲片處方治療的服務(wù)質(zhì)量滿(mǎn)意度，問(wèn)卷內(nèi)容涉及治療效果、書(shū)寫(xiě)質(zhì)量等內(nèi)容，包含三個(gè)選項(xiàng)，分別為：不滿(mǎn)意、滿(mǎn)意和非常滿(mǎn)意?？倽M(mǎn)意度=（非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意）/n×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不合理中藥飲片處方 對(duì)照組有176張不合理中藥飲片處方，占比19.56%（176/900），其中不規(guī)范處方又占123張，占比69.89%（123/176），53張用量不宜處方，占比30.11%（53/176）。觀察組有34例不合理中藥飲片處方，占比3.78%（34/900），其中不規(guī)范處方又占23張，占比67.65%（23/34），11張用量不宜處方，占比32.35%（11/34）。不規(guī)范內(nèi)容主要包括臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全或未寫(xiě)、處方的前記書(shū)寫(xiě)不全、未注明煎煮、調(diào)劑的特殊要求、處方修改未注明修改日期或簽名、飲片劑量書(shū)寫(xiě)不規(guī)范等。兩組不合理中藥飲片處方差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=108.701，P=0.000）。

2.2 滿(mǎn)意度 觀察組處方的患者滿(mǎn)意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)附表。

3 討論

中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)是對(duì)中藥處方規(guī)范性、適宜性、每劑味數(shù)、處方副數(shù)等方面進(jìn)行全面點(diǎn)評(píng)，通過(guò)制定的措施來(lái)提升臨床用藥的準(zhǔn)確性、安全性及有效性。加強(qiáng)中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)不僅可提高臨床應(yīng)用效果，用藥規(guī)范性可有效降低用藥不良事件發(fā)生，進(jìn)而促進(jìn)了藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的提升[8]。中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)工作的進(jìn)行時(shí)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，由中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)小組通過(guò)《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《中華人民共和國(guó)藥典》及院內(nèi)自制的《中藥處方管理規(guī)定》等文件作為循證依據(jù)實(shí)施點(diǎn)評(píng)，可有效避免錯(cuò)誤處方的發(fā)生，規(guī)范醫(yī)師中藥飲片處方。

中藥點(diǎn)評(píng)以中醫(yī)藥理論為核心，遵循中醫(yī)分型，辨證論治。以陰陽(yáng)五行為理論基礎(chǔ)，將人體構(gòu)成分為氣、聲、形三種。通過(guò)“望聞問(wèn)切”四診合參，探求致病因素、性質(zhì)及位置，分析其病機(jī)所在，通過(guò)體內(nèi)五臟六腑、氣血津液、經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)等狀態(tài)判斷邪正消長(zhǎng)，最終得出病名，歸納證型，實(shí)施“清、補(bǔ)、汗、吐、溫、和”等辨證論治法則，達(dá)到陰陽(yáng)調(diào)和的效果，促進(jìn)疾病康復(fù)[9]。若出現(xiàn)上述點(diǎn)評(píng)中出現(xiàn)的不規(guī)范治療現(xiàn)象，比如未注明煎煮、調(diào)劑的特殊要求，像貝殼、礦物質(zhì)類(lèi)質(zhì)地堅(jiān)硬藥物若煎煮時(shí)間不夠，有效成分可能無(wú)法完全溶解出來(lái)，因而達(dá)不到藥效；附片等有毒飲片若煎煮時(shí)間不夠，極易造成毒副作用；砂仁、薄荷等含揮發(fā)性有效成分，先下容易損失氣味。故如不規(guī)范中藥飲片處方，就很難達(dá)到最佳療效[10][11][12]。

基于此，本研究對(duì)中藥飲片處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)后總結(jié)以下幾點(diǎn)：針對(duì)中藥飲片用藥劑量不規(guī)范問(wèn)題，本院將中藥飲片常用劑量、十九畏、十八反等信息采用不同的字體標(biāo)示于HIS電子系統(tǒng)中，可在醫(yī)師開(kāi)處方時(shí)提醒客戶(hù)超劑量禁忌及危害等，避免藥物調(diào)劑師讓醫(yī)師重新確認(rèn)簽字，方便患者取藥的同時(shí)也大大提高了院內(nèi)工作人員的工作質(zhì)量與效率，提高了患者的就醫(yī)滿(mǎn)意度。對(duì)于處方書(shū)寫(xiě)嚴(yán)格把控，定期進(jìn)行檢查，確保處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范完整性。增加醫(yī)生與調(diào)劑藥師間的溝通交流，不斷完善處方點(diǎn)評(píng)制度。定期對(duì)藥師的專(zhuān)業(yè)化水平及素養(yǎng)進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)于新職員工，進(jìn)行上崗前培訓(xùn)，包括處方書(shū)寫(xiě)、注意事項(xiàng)等，促進(jìn)合理用藥。嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”，調(diào)劑藥師發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)與醫(yī)師進(jìn)行溝通，避免錯(cuò)誤用藥，確?；颊咧兴庯嬈幏桨踩?、有效[13][14]。經(jīng)點(diǎn)評(píng)后，觀察組不規(guī)范中藥飲片例數(shù)顯著降低，服務(wù)質(zhì)量滿(mǎn)意度也顯著高于對(duì)照組，這說(shuō)明制定科學(xué)有效的中藥飲片點(diǎn)評(píng)制度可有效促進(jìn)藥飲片的規(guī)范使用，降低錯(cuò)誤率，同時(shí)提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

綜上所述，中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)在臨床合理中的應(yīng)用效果良好，可有效提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)規(guī)范使用中藥飲片，提高患者滿(mǎn)意度。