劉碩碩

江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院口腔科 225500

隨著人類的進化以及食物的精細化，頜骨與牙量均在退化，但牙量與頜骨的退化并不一致，導(dǎo)致骨量相對小于牙量，頜骨缺乏足夠的空間容納所有恒牙，最后萌出的第三磨牙便產(chǎn)生不同程度的阻生。伴隨而來的冠周炎、齲齒、食物嵌塞等問題致使智齒拔除率越來越高。傳統(tǒng)拔牙方法使用錘、鑿等方法讓患者對拔牙產(chǎn)生嚴重的恐懼。近年來反角渦輪機結(jié)合微創(chuàng)拔牙刀拔牙法因為創(chuàng)傷小、舒適度高、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點，已替代傳統(tǒng)鑿骨劈冠法越來越多地運用到下頜阻生智齒的拔除中。但渦輪機轉(zhuǎn)速高、產(chǎn)熱大，易造成骨壞死，且轉(zhuǎn)動過程中易損傷軟組織，造成許多不必要的術(shù)后并發(fā)癥。超聲骨刀是一種新型的微創(chuàng)骨切割系統(tǒng)[1]，雖切割效率低，但有創(chuàng)傷小、出血少、精度高、術(shù)野清晰、軟硬組織識別等優(yōu)點[2]。本文應(yīng)用超聲骨刀聯(lián)合反角渦輪機微創(chuàng)拔除下頜阻生智齒，與反角渦輪機微創(chuàng)拔牙法進行比較，客觀評價兩種方法的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月—2019年10月在我院口腔科門診就診需拔除雙側(cè)下頜水平阻生智齒的患者45例作為觀察對象。納入標準：(1)雙側(cè)水平阻生智齒，局部無感染跡象；(2)患者年齡35歲及以下，既往體健，無拔牙禁忌證，無全身系統(tǒng)性疾??；(3)患者及家屬對本研究知情同意，簽署知情同意書。哺乳期婦女、吸煙者和酗酒者排除在外。將同一患者雙側(cè)阻生智齒隨機分為試驗組與對照組，兩次手術(shù)間隔1個月以上，本次研究的手術(shù)均為同一名醫(yī)生操作。研究經(jīng)過我院倫理委員會審查批準。將同一患者的雙側(cè)智齒隨機分為試驗組(n=45)和對照組(n=45)。

1.2 治療方法 患者術(shù)前均行口腔錐形束CT(Cone Beam Computed Tomography,CBCT)檢查，進行阻力分析。所有患者的兩次手術(shù)均于門診手術(shù)室內(nèi)行常規(guī)消毒鋪巾，以含1∶100 000腎上腺素的2%利多卡因行下牙槽、舌、頰神經(jīng)一次阻滯麻醉及局部浸潤麻醉，麻醉顯效后作角形切口，骨膜下翻瓣，暴露阻生齒頰側(cè)和遠中骨面。試驗組采用超聲骨刀去骨，暴露牙冠部分，反角渦輪機及拔牙專用車針將牙冠橫斷后取出近中牙冠，如取出困難，可將牙冠再分成頰舌兩部分后分塊取出，再用微創(chuàng)拔牙挺出牙根，如間隙不夠可用超聲骨刀增隙后挺出，刮匙刮除殘留的碎牙片及骨片，注意保護下牙槽神經(jīng)、血管，復(fù)位黏骨膜瓣后縫合切口，壓迫止血，告知注意事項并給予抗生素(頭孢丙烯+奧硝唑)治療3d。對照組用45°反角渦輪機及拔牙專用車針去骨暴露冠部，渦輪機分牙，方法同試驗組，去除近中阻力后，微創(chuàng)拔牙挺取出牙根部分，如間隙不足，使用渦輪機增隙，刮匙處理牙槽窩，保護下牙槽神經(jīng)血管束，復(fù)位縫合。術(shù)后處理同試驗組一致。

1.3 臨床療效觀察 (1)手術(shù)時間：從切齦開始計時，到縫合完畢結(jié)束。(2)術(shù)中出血量。(3)術(shù)后24h疼痛程度：采用視覺模擬評分法(VAS)，在紙上畫一條10cm的橫線， 0表示無痛，10表示劇痛，讓患者根據(jù)自己疼痛的感覺做記號，以此評分。(4)術(shù)后24h面部腫脹程度：采用線測量法[3]，用線測量面頰周徑，即拔牙側(cè)口角至耳垂距離和外眥至下頜角距離，算出面部測量距離，公式為(口角至耳垂距離+外眥至下頜角距離)/2，再計算出面部腫脹百分率，公式為(術(shù)后面部測量距離-術(shù)前面部測量距離)/術(shù)前面部測量距離×100%，根據(jù)面部腫脹百分率評定面部腫脹情況?；菊＃[脹面積≤3%；輕度，3%<腫脹面積≤6%；中度，6%<腫脹面積≤12%；重度，腫脹面積>12%。(5)術(shù)后24h張口受限程度：輕度，上下切牙切緣間僅可置兩橫指(2～2.5cm)；中度，上下切牙切緣間僅可置一橫指(1～2.0cm)；重度，上下切牙切緣間距不足一橫指(1cm以內(nèi))；上下切牙切緣間距>2.5cm視為基本正常。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間及出血量比較 兩組手術(shù)時間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組術(shù)中出血量顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間及出血量比較

2.2 兩組患者術(shù)后24h疼痛程度比較 試驗組術(shù)后24h VAS評分為(3.14±1.16)分，明顯低于對照組的(4.38±1.52)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.366，P=0.000<0.05)。

2.3 術(shù)后24h腫脹程度和張口受限程度比較 試驗組24h腫脹程度及張口受限程度較對照組程度顯著減輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

下頜阻生智齒拔除是口腔頜面外科門診常見的手術(shù)，牙齒阻生情況有多樣性，術(shù)前對阻力來源進行有效的分析是拔除術(shù)順利進行的關(guān)鍵。下頜水平阻生智齒，因其解剖位置的特殊，拔除時需解除來自軟組織、骨組織及鄰牙的阻力，而且還要注意保護下牙槽神經(jīng)血管束，故手術(shù)操作難度較大。傳統(tǒng)的鑿骨劈冠法創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，已漸漸被去骨分牙快速、精準的渦輪機拔牙法取代，這也代表了牙槽外科開始走向微創(chuàng)。與傳統(tǒng)方法相比，高速渦輪機拔牙法在眾多研究中被證實可顯著縮短拔牙時間，減少術(shù)后疼痛、腫脹，減輕患者的拔牙畏懼[4]。但隨著渦輪機在臨床上的廣泛應(yīng)用，其缺點也被越來越多的報道。比如，高速車針轉(zhuǎn)動時容易卷住牙齦造成撕裂傷使出血增多，影響視野[5]；渦輪機高速運行中產(chǎn)生的熱量可灼傷骨組織，引起壞死、感染[6]；甚至有高速渦輪機導(dǎo)致縱隔氣腫、心包氣腫的報道[7]。臨床上開始尋求更加微創(chuàng)、安全的器械，超聲骨刀逐漸受到口腔科醫(yī)生及學(xué)者的關(guān)注。超聲骨刀是利用壓電超聲頻率微震蕩原理對骨組織進行修整的一種創(chuàng)新型的骨切割系統(tǒng)[8]。該系統(tǒng)最大特點是具有軟硬組織識別功能，其振動頻率低于29kHz，只對聲阻抗高的硬組織有切割作用[9]，可有效避免軟組織損傷。超聲骨刀工作時的溫度控制在38℃以下，避免了骨壞死的發(fā)生[10]。但超聲骨刀也存在明顯的缺陷，即切割效率低，有研究證實使用超聲骨刀分牙或分根時，手術(shù)用時會明顯大于使用渦輪機者，且患者的術(shù)后疼痛感也大大增加[11]。

本次試驗采用同一患者的雙側(cè)水平阻生智齒作為觀察對象，排除了年齡、性別、體質(zhì)以及對疼痛耐受程度不同等因素的干擾，研究結(jié)果比常規(guī)選取同一患者一顆牙齒的試驗更有說服力。本文結(jié)果顯示，超聲骨刀聯(lián)合反角渦輪機方案與單純使用反角渦輪機拔牙方案相比，拔牙時間長短無顯著差異，術(shù)中出血量明顯減少，該結(jié)果證實超聲骨刀去骨、增隙對軟組織的損傷小，從而出血少，而且超聲骨刀聯(lián)合反角渦輪機方案可有效避免單純使用超聲骨刀切割效率慢的問題。在術(shù)后24h疼痛程度、面部腫脹程度及張口受限程度方面的研究結(jié)果顯示，均是試驗組顯著小于對照組，這與多位學(xué)者的研究結(jié)果一致[12-14]，并進一步證實超聲骨刀的微創(chuàng)性。

綜上所述，超聲骨刀聯(lián)合反角渦輪機微創(chuàng)拔除下頜水平阻生智齒臨床效果顯著，即減少術(shù)中出血，又減輕了術(shù)后的疼痛、腫脹及張口受限問題，而且沒有因為超聲骨刀效率低導(dǎo)致拔牙時間延長，在牙槽外科值得進一步推廣應(yīng)用。