邱榮佳 甘永慶 張 鷹 羅淼熙

廣東省信宜市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 525300

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是腦血管病變里的常見病癥，動(dòng)脈瘤破裂患者常常會(huì)迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙，病情危急，因此及時(shí)診斷和治療是降低死亡率和改善預(yù)后的關(guān)鍵。介入栓塞是臨床上治療腦動(dòng)脈瘤的主要手段，其優(yōu)點(diǎn)為療效快、創(chuàng)傷小，但其術(shù)后的常見并發(fā)癥腦血管痙攣(Cerebral vasospasm，CVS)容易導(dǎo)致動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，可致患者死亡或殘疾[1-3]。腦脊液置換常用來治療CVS，根據(jù)置換方式的不同，可分為腰大池持續(xù)引流與腰椎間斷穿刺置換。經(jīng)研究證實(shí)腦脊液置換術(shù)可有效清除血液分解釋放的各種產(chǎn)物，緩解癥狀的同時(shí)有效降低CVS的發(fā)生率。但兩種置換術(shù)對(duì)預(yù)防CVS的效果是否具有差異呢？本文選取68例腦動(dòng)脈瘤患者作為觀察對(duì)象，分別實(shí)施腰大池引流與腰椎間斷穿刺，來探討兩種術(shù)式對(duì)CVS的發(fā)生影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2019年10月在我院接受治療的患者68例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)腦血管造影檢查確診為腦動(dòng)脈瘤；(2)發(fā)病第1天內(nèi)入院治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重昏迷的患者；(2)合并其他嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙的患者。其中男37例,女31例,年齡44～72歲，平均年齡(45.5±8.9)歲。動(dòng)脈瘤類型：大腦前動(dòng)脈瘤30例，大腦中后交通動(dòng)脈瘤31例，大腦中動(dòng)脈瘤7例。將68例患者隨機(jī)分組：試驗(yàn)組34例，男18例，女16例，年齡44～67歲，平均年齡(44.52±8.15)歲；對(duì)照組34例，男19例，女15例，年齡48～72歲，平均年齡(46.34±7.46)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院行動(dòng)脈瘤介入治療術(shù)。術(shù)后絕對(duì)臥床，維持正常血壓、血糖，常規(guī)應(yīng)用止血?jiǎng)?、脫水劑以及鈣離子拮抗劑等按照動(dòng)脈瘤介入療法標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范操作。試驗(yàn)組：患者術(shù)后行腰大池持續(xù)引流。穿刺時(shí)，取側(cè)臥位，于L3～4椎間隙進(jìn)行穿刺，將穿刺針穿入腰大池內(nèi)可見腦脊液流出后，送入硬膜外管15cm后拔出穿刺針。引流時(shí)保持速度3滴/min，24h內(nèi)引流量低于250ml即可。治療時(shí)間7d。復(fù)查頭顱CT結(jié)果如顯示患者顱內(nèi)積血消失，則可結(jié)束治療。對(duì)照組：術(shù)后每日腰穿釋放腦脊液1次，在穿刺時(shí)，取側(cè)臥位，于L3～4椎間隙進(jìn)行穿刺，將18號(hào)針穿入蛛網(wǎng)膜下腔，置入硅膠管，將一次性無菌引流袋與之連接，控制好引流速度，每次引流量為30ml。治療時(shí)間為7d。復(fù)查頭顱CT結(jié)果如顯示患者顱內(nèi)積血消失，則可結(jié)束治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療期間血管痙攣發(fā)生情況。檢測(cè)兩組治療第1、3、7天的腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、腦脊液內(nèi)皮素血管肽-1(ET-1)、大腦中動(dòng)脈平均血流速度(VMCA)以及治療前后NIHSS評(píng)分的情況。CVS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)有癥狀性血管痙攣：患者病情進(jìn)行性加重，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)損害加重或意識(shí)障礙等，但MRI或CT等影像學(xué)檢查結(jié)果顯示顱內(nèi)情況較前無顯著變化。(2)無癥狀性血管痙攣：經(jīng)顱彩色多普勒(TCD)超聲檢查顯示大腦中動(dòng)脈VMCA>120cm/s，或血流速度峰值超過200cm/s，出現(xiàn)湍流現(xiàn)象。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血管痙攣發(fā)生率比較 試驗(yàn)組治療期間血管痙攣發(fā)生率為11.8%(4/34)，對(duì)照組血管痙攣發(fā)生率為26.5%(9/34)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.383，P<0.05)。

2.2 兩組患者腦脊液ET-1水平及VMCA比較 試驗(yàn)組患者治療第3、7天的腦脊液ET-1濃度和VMCA明顯低于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.3 兩組患者治療期間腦脊液紅細(xì)胞數(shù)量比較 治療期間，兩組患者腦脊液紅細(xì)胞數(shù)量隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)都有不同程度的降低。與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組患者治療第3、7天腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)含量下降明顯，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.4 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較 治療前兩組NI-HSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后試驗(yàn)組NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者腦脊液ET-1水平和VMCA比較

表2 兩組患者腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

表3 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較分)

3 討論

CVS嚴(yán)重影響腦動(dòng)脈瘤介入術(shù)的治療效果，也是臨床上兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，?？蓪?dǎo)致患者死亡或昏迷，加重病情。有研究指出，腦動(dòng)脈瘤介入術(shù)后CVS的發(fā)病率可高達(dá)30%以上[5]，致死率高達(dá)15%～20%[6]。因此CVS的早期診斷與治療不僅能有效降低其致殘和致死率，還能顯著提高腦動(dòng)脈瘤介入術(shù)的療效，提高患者的生存率與生存質(zhì)量。有研究表明，CVS的發(fā)生率可能與血管活性物質(zhì)的釋放、蛛網(wǎng)膜下腔積血的刺激、紅細(xì)胞降解產(chǎn)物的積累等因素密切相關(guān)[7]。比如，目前大多學(xué)者認(rèn)為CVS的發(fā)生是一個(gè)多因素、多層次的演變過程，而其中ET-1作為內(nèi)源性血管活性物質(zhì)的參與被認(rèn)為與其發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[8]。ET-1由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成，在腦動(dòng)脈瘤介入術(shù)后大量釋放入血，經(jīng)過一系列信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)產(chǎn)生強(qiáng)烈縮血管作用，引起腦血管痙攣。

目前對(duì)于腦血管痙攣防治策略主要為及時(shí)清除積血，通過腦脊液的引流來降低腦內(nèi)紅細(xì)胞的含量，減低紅細(xì)胞級(jí)相關(guān)血管活性物質(zhì)對(duì)腦血管的刺激[9]，來達(dá)到緩解和預(yù)防CVS的治療目的。目前臨床上有兩種腦脊液的引流方式，一種為持續(xù)性腰大池引流，另一種為間斷性的腰椎穿刺引流，兩種引流方式均能達(dá)到有效預(yù)防CVS的治療目的，均可降低腦脊液中的紅細(xì)胞含量及其相關(guān)性血管活性物質(zhì)[10]，但對(duì)于兩種操作的優(yōu)缺點(diǎn)也存在爭(zhēng)議。

本文結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療期間腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、ET-1水平以及NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組，VMCA高于對(duì)照組，試驗(yàn)組的腦血管痙攣發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。該結(jié)果提示：對(duì)于腦動(dòng)脈瘤介入術(shù)后的患者來說，行腰大池持續(xù)引流可以有效預(yù)防CVS以及患者CVS的不良影響。

腰椎穿刺引流是腦動(dòng)脈瘤介入術(shù)后常用的治療措施，能減少血性腦脊液刺激，促進(jìn)積血吸收，減少腦血管痙攣。但頻繁的腰椎穿刺引流不僅浪費(fèi)了大量的醫(yī)療資源，還降低了患者的治療依從性。采用腰大池持續(xù)引流可以將患者的出血性腦脊液盡快排出，不僅可以有效避免無菌性炎癥的發(fā)生，更可以降低CVS的發(fā)生率。腰大池持續(xù)引流具有創(chuàng)傷小、成功率高的優(yōu)點(diǎn)，在引流過程中，流速均勻、緩慢[11]，操作簡(jiǎn)單，不僅可以減少患者的治療時(shí)間，有效減少術(shù)后CVS的發(fā)生率，有助于患者康復(fù)，更避免了重復(fù)腰穿造成的反復(fù)損傷，以及腰穿時(shí)排出腦脊液速度過快所導(dǎo)致的后遺癥[12]。

綜上所述，實(shí)施腰大池引流是預(yù)防CVS的更佳選擇，在降低腦脊液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和 ET-1水平的同時(shí)，改善了VMCA的變化情況，也進(jìn)一步改善了患者神經(jīng)功能的缺損，有助于患者病情康復(fù)。