丘余良 曹 慧 陳東輝

1 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院,福建省福州市 350004； 2 廈門(mén)石塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

腎病綜合征(Nephrotic syndrome，NS)是腎內(nèi)科臨床常見(jiàn)綜合征之一，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于NS的治療仍以足量、長(zhǎng)期的糖皮質(zhì)激素為主，伴隨著類固醇皮質(zhì)激素的大量和/或長(zhǎng)期使用，其副作用將逐漸顯現(xiàn)。其中，類固醇痤瘡(Steroid Acne，SA)是NS激素治療后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。在痤瘡的治療上，中醫(yī)藥積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)且療效明確。片仔癀為福建三寶之一，有清熱解毒、涼血化瘀、消腫止痛的作用。片仔癀乳膏外用治療痤瘡具有明顯效果，但是起效慢，易反復(fù)。本文通過(guò)觀察片仔癀膠囊口服對(duì)類固醇痤瘡患者的皮損、血清炎癥因子及睪酮的影響，觀察其臨床療效并初步探討其可能作用機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年10月—2018年12月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院住院及門(mén)診的原發(fā)性腎病綜合征且服用激素1周以上患者，同時(shí)符合《臨床皮膚病學(xué)》[1]標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)濕熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。研究共納入患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為兩組，每組35例。試驗(yàn)組男20例，女15例，年齡21～48(28.78±12.11)歲；對(duì)照組男21例，女14例，年齡19～51(26.94±13.54)歲。兩組患者在年齡、性別、病程及病情程度等方面無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。試驗(yàn)組有1例患者服藥1周后自行停藥，未完成療程。對(duì)照組1例患者門(mén)診未復(fù)診而失訪。試驗(yàn)組與對(duì)照組各34例患者完成研究。

1.2 治療方法 囑生活規(guī)律、注意休息、保持心情愉悅。對(duì)患者進(jìn)行腎病綜合征、痤瘡健康教育，禁食辛辣、油膩及刺激性食物等。對(duì)照組按照西醫(yī)常規(guī)治療方案：糖皮質(zhì)激素選用醋酸潑尼松片(福州海王福藥制藥有限公司，藥品批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H35020318),劑量為1mg/(kg·d)，總量不超過(guò)60mg/d，早餐后頓服，1次/d。激素一般口服8周或者尿蛋白轉(zhuǎn)陰后2周緩慢撤減，按每2周減量10%為宜，撤減至半量激素時(shí)，每2周撤減總量5%，直至停藥。在治療過(guò)程中，根據(jù)患者是否存在并發(fā)癥情況配合制酸護(hù)胃、補(bǔ)鈣等對(duì)癥治療。試驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用片仔癀膠囊(藥品批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z35020242)口服，2粒/次，2次/d，于早晚飯后半小時(shí)，溫開(kāi)水送服，連續(xù)用藥2周。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法 (1)炎癥因子檢測(cè)方法：患者治療前及治療2周后，清晨空腹抽取靜脈血5ml，離心后分離血清，置于-20℃冰箱保存。血清IL- 1、IL- 2、IL- 6、TNF-α檢測(cè)采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)方法， 使用美國(guó)伯樂(lè)酶聯(lián)免疫分析儀及相關(guān)試劑盒對(duì)患者行檢測(cè)，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。(2) 血清睪酮檢測(cè)方法：受試者于8：00空腹抽取靜脈血4ml，分離后取上清液保存于-20℃的冰箱中待檢。女性患者應(yīng)在月經(jīng)前或月經(jīng)后1周采血。試劑為天津九鼎醫(yī)學(xué)生物工程有限公司提供的睪酮免疫分析藥盒。儀器為美國(guó)雅培Axsym全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，操作步驟嚴(yán)格按放射免疫分析藥盒說(shuō)明書(shū)要求執(zhí)行。

1.4 療效判定 (1)皮損的評(píng)分方法[3]：采用治療前后痤瘡皮損計(jì)數(shù)法進(jìn)行評(píng)估。治療前和治療后2周天各統(tǒng)計(jì) 1 次，對(duì)患者的粉刺、炎癥性丘疹、膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)、瘢痕進(jìn)行計(jì)數(shù)，皮損減少率=(治療前皮疹數(shù)-治療后皮疹數(shù))/治療前皮疹數(shù)×100%。顯效：皮損減少率>70%；有效：皮損減少率30%～70%；無(wú)效：皮損減少率<30%?？傆行?(顯效+有效)/總病例數(shù)×100%。(2)臨床療效評(píng)分方法，分別于治療前后觀察癥狀及體征情況并評(píng)分，記錄總積分(Total syndrome score，TSS)，并計(jì)算治療后總積分的下降指數(shù)(TSSI)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。痊愈：TSSI 為≥95%；顯效：TSSI 70～94%；有效：TSSI 50～69%；無(wú)效：TSSI<50%?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/病例總數(shù)×100%。

2 結(jié)果

（四）歷史悠久的巴渝文化。西沱鎮(zhèn)是一個(gè)歷史悠久的文化古鎮(zhèn)，形成了長(zhǎng)江上游獨(dú)特的巴文化，分布著商周時(shí)期的觀音寺遺址、沙灣遺址等，有土家族風(fēng)格的吊腳樓群與漢族傳統(tǒng)風(fēng)格的古建筑群組成的云梯街。2003年11月被評(píng)為首批“中國(guó)歷史文化名鎮(zhèn)”，2008年被評(píng)選為“巴渝新十二景”之一。

表1 兩組治療前后疾病療效比較

類固醇痤瘡是糖皮質(zhì)激素治療的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，不僅損害患者皮膚而影響美觀，同時(shí)也給患者帶來(lái)較大心理壓力[4]，影響患者激素治療的依從性。從現(xiàn)代發(fā)病機(jī)制來(lái)看，痤瘡的形成與免疫、感染、炎癥因子、雄激素水平、皮脂腺導(dǎo)管異常角化都有密切關(guān)系。腎病綜合征的激素治療方案遵循“首量足、維持長(zhǎng)、緩撤減”的原則，糖皮質(zhì)激素可損傷毛囊上皮，導(dǎo)致其內(nèi)容物進(jìn)入真皮，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，同時(shí)也與激素治療后血管收縮和免疫力下降導(dǎo)致微生物繁殖有關(guān)[5]。這也是導(dǎo)致類固醇痤瘡反復(fù)難愈的主要原因。中醫(yī)認(rèn)為痤瘡病因以嗜食肥甘厚膩、辛辣油炸為主；中醫(yī)證型以濕熱瘀血、肺經(jīng)風(fēng)熱或者痰濕蘊(yùn)結(jié)為最為常見(jiàn)[6-7]。且中醫(yī)認(rèn)為激素當(dāng)屬“純陽(yáng)之品”，大劑量運(yùn)用時(shí)易致熱毒內(nèi)生。王琦教授認(rèn)為痤瘡的病機(jī)與濕熱密切相關(guān)，且多因嗜食肥甘厚膩、辛辣油炸之品導(dǎo)致的濕熱體質(zhì)而成。因此，中醫(yī)治療痤瘡多以清熱利濕法解毒為主。片仔癀是傳統(tǒng)名貴中成藥，是我國(guó)著名中成藥之一[8-9]，主要是由田七、麝香、牛黃、蛇膽等藥物組成[10]，具有清熱解毒、涼血化瘀、消腫止痛之功。從既往實(shí)踐來(lái)看，片仔癀面霜外用治療痤瘡，取得一定效果，但是起效較慢。因此，本研究觀察片仔癀膠囊對(duì)腎病綜合征患者類固醇痤瘡的影響，探討其可能的作用機(jī)制。

2.1 兩組患者治療前后疾病療效比較 試驗(yàn)組總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.4 兩組治療前后血清睪酮水平比較 兩組治療前血清睪酮差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組血清睪酮均較治療前輕度降低，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表2 兩組治療前后皮損療效比較

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 兩組患者在治療期間均未發(fā)現(xiàn)肝功能、腎功能及心電圖異常改變，未見(jiàn)明顯胃腸道不適及其他不良反應(yīng)。

表3 兩組治療前后IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α比較

術(shù)前預(yù)康復(fù)是指在術(shù)前針對(duì)有可能影響術(shù)后康復(fù)的狀態(tài)進(jìn)行調(diào)理，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速術(shù)后患者的康復(fù)速度。術(shù)前1個(gè)月的戒酒有利于減少出血、傷口愈合不良、心肺并發(fā)癥等。術(shù)前戒煙有利于降低肺部及切口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前戒煙1個(gè)月以上獲益更多。通過(guò)改善營(yíng)養(yǎng)，糾正術(shù)前低蛋白、貧血情況可有效改善預(yù)后，針對(duì)術(shù)前存在中度以上通氣功能障礙的患者，術(shù)前呼吸功能鍛煉(如指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，體位引流及胸背部拍擊等)有利于提高患者肺功能及對(duì)手術(shù)的耐受性，顯著降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。

表4 兩組治療前后血清睪酮比較

2.3 兩組患者治療前后血清IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α比較 治療前兩組IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α均較治療前降低，且試驗(yàn)組均低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

2.2 兩組治療前后皮損療效比較 試驗(yàn)組皮損療效總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

扣分了可以來(lái)這吃飯。近日微博上有消息說(shuō)，云南昆明有一家餐廳只需拿著交警開(kāi)出的罰單，就可以打折，扣3分打7折，扣6分打五折。餐廳表示，“我們不是鼓勵(lì)違章。只是想著你被罰款了拿著罰單來(lái)可以享受打折，這樣你心里肯定會(huì)好過(guò)一點(diǎn)。”很貼心的餐廳。

從本研究結(jié)果看，試驗(yàn)組皮損的改善及臨床療效來(lái)看，優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明片仔癀對(duì)中醫(yī)辨證為濕熱證的類固醇痤瘡患者具有明顯療效，且口服片仔癀膠囊對(duì)類固醇痤瘡起效快，2周內(nèi)多數(shù)患者皮疹明顯減輕；從治療前后炎癥因子的改變來(lái)看，試驗(yàn)組能明顯降低患者血清IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α水平，且優(yōu)于對(duì)照組，因此可以推斷片仔癀可能通過(guò)減輕類固醇痤瘡患者的體內(nèi)炎癥反應(yīng)，從而減輕皮膚損傷。張穎等[11]研究顯示：痤瘡患者血清中的IL-6、IL-8、TNF-α水平高于無(wú)痤瘡的患者，且IL-1、TNF-α的水平越高，痤瘡癥狀就越嚴(yán)重，可見(jiàn)炎癥因子參與了痤瘡的發(fā)病過(guò)程，其中TNF-α可能與痤瘡結(jié)節(jié)的生成、皮損的形成相關(guān)。既往研究[12]顯示：片仔癀膠囊具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫等作用，能促進(jìn)T淋巴細(xì)胞增殖、抗體產(chǎn)生及巨噬細(xì)胞吞噬能力，這可能也是片仔癀治療痤瘡的主要機(jī)制之一。由于雄激素能促進(jìn)皮脂分泌從而堵塞毛孔，誘發(fā)痤瘡，但是本研究未證實(shí)片仔癀膠囊對(duì)血清睪酮水平的影響，因此，關(guān)于睪酮與類固醇痤瘡的影響還需要進(jìn)一步研究。

看來(lái)閱讀的興趣、閱讀的習(xí)慣、閱讀的價(jià)值觀、閱讀的感受和體驗(yàn)構(gòu)成了閱讀品質(zhì)的主要要素。培養(yǎng)小學(xué)生的閱讀品質(zhì)就是要從這些要素入手，加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的培養(yǎng)。

綜上，片仔癀膠囊可通過(guò)改善腎病綜合征激素治療中醫(yī)辨證為濕熱證患者的血清炎癥因子水平，減輕患者的皮損，有效治療類固醇痤瘡，但是其機(jī)制尚需更多的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究來(lái)證實(shí)。