武華杰

湖南省瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院 410300

持續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過(CVVH)是治療重癥急性胰腺炎(SAP)的重要手段，可進(jìn)行長時(shí)間連續(xù)的腎替代治療，但該療法的成功與否很大程度上依賴抗凝方案的有效性，尤其是部分存在活動(dòng)性出血、高危出血危險(xiǎn)患者，若抗凝方案不合理，則可能誘發(fā)出血，或?qū)е鲁鲅闆r加重，危及患者生命[1]。為探索合理的抗凝方案，本文將在CVVH期間分別應(yīng)用不同的抗凝方案，對比其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月—2019年7月在我院ICU治療的108例SAP患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)無凝血功能障礙；(3)心肝功能正常；(4)已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有藥物過敏史患者；(2)妊娠期患者；(3)臨床資料不完整患者等。采取隨機(jī)信封抽簽法，將其分為A、B、C三組。A組33例，男21例，女12例，年齡43～75歲，平均年齡(58.98±4.76)歲，膽源性 SAP 14例，酒精性 SAP 11例，暴飲暴食5例，其他3例。B組38例，男22例，女16例，年齡41～73歲，平均年齡(59.97±5.06)歲，膽源性 SAP 16例，酒精性 SAP 13例，暴飲暴食7例，其他2例。C組37例，男20例，女17例，年齡42～74歲，平均年齡(60.57±4.98)歲，膽源性 SAP 15例，酒精性 SAP 14例，暴飲暴食6例，其他2例。各組患者上述基線資料無明顯差異(P>0.05)。本次研究已經(jīng)過倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法 所有患者均進(jìn)行CVVH治療，進(jìn)行股靜脈穿刺，建立血管通路。使用一次性濾器，血流量150～200ml/min，置換液流速2 000～4 000ml/h，維持8～12h。在連接濾器、血路器前，使用肝素鹽水進(jìn)行預(yù)沖、浸泡?？鼓桨福篈組患者采取局部肝素抗凝，血濾開始時(shí)，在動(dòng)脈端輸入肝素鈉(成都市海通藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H51021209)，劑量首次為 0.5～1mg/kg，追加劑量為0.05～0.1mg/(kg·h)，同時(shí)靜脈端輸入100U肝素+1mg魚精蛋白。B組患者采取低分子肝素抗凝(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060191)，初始透析期間，一次性注射4 000U低分子肝素；期間進(jìn)行凝血監(jiān)測，將活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)維持在50～100s，對給藥劑量進(jìn)行個(gè)體化調(diào)節(jié)。C組患者采取局部枸櫞酸鈉(四川綿竹鴻基制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20073118)抗凝，由動(dòng)脈端輸入枸櫞酸鈉，輸注速率180ml/L，濃度4.0mmol/L，靜脈端輸入10%葡萄糖酸鈣，速率5.5mmol/h；治療后每2～4h測量1次鈣、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，及時(shí)調(diào)整輸入劑量及流速[2]。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對比不同APACHE Ⅱ 評分患者的抗凝劑量[3]。對比各組患者不同時(shí)間的血小板(PLT)下降情況、腎功能指標(biāo)、凝血指標(biāo)及炎癥因子水平，包括部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血肌酐(Scr)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子- α(TNF-α)等[4]。

2 結(jié)果

2.1 不同APACHE Ⅱ評分患者的抗凝劑量對比 20～29分、30～39分、≥40分的A 組、B組患者抗凝劑量均明顯低于同組0～19分患者(P<0.05)；30～39分、≥40分的A 組、B組患者抗凝劑量均明顯低于同組20～29分患者(P<0.05)；不同APACHEⅡ評分的C組患者抗凝劑量無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 不同APACHE Ⅱ 評分患者的抗凝劑量對比

2.2 PLT下降情況 C組患者的8h內(nèi)下降10%～30%比例、24h內(nèi)下降30%～50%比例明顯低于A組、B組(P<0.05)，見表2。

2.3 腎功能、凝血指標(biāo)、炎癥因子水平對比 B組、C組患者的Scr、APTT、AST、TNF-α、IL-6水平明顯低于A組(P<0.05)；C組患者上述指標(biāo)水平明顯低于B組(P<0.05)，見表3。

表3 各組患者腎功能、凝血指標(biāo)、炎癥因子水平對比

3 討論

SAP具有病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)，從其發(fā)病機(jī)制上，目前研究最多的為細(xì)胞因子學(xué)說，認(rèn)為細(xì)胞因子是引起患者全身性炎癥反應(yīng)的主要原因，同時(shí)，各細(xì)胞因子相互作用，可引起多臟器功能障礙[5]。胰腺組織發(fā)生病變后，形成炎癥性刺激物，可刺激炎癥介質(zhì)合成、激活巨噬細(xì)胞、導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂[6]。

目前，常用的SAP治療方案包括手術(shù)及非手術(shù)兩種，同時(shí)需給予個(gè)體化綜合治療。有報(bào)道顯示[7]，SAP患者早期手術(shù)治療效果不理想，分析其原因，可能是由于患者炎癥癥狀無法迅速改善，在持續(xù)炎癥刺激下，可誘發(fā)多器官功能衰竭。因此，為清除炎癥因子，降低血胰酶含量，減輕各臟器損傷，應(yīng)進(jìn)行CVVH治療，而合理的抗凝方案則是CVVH順利進(jìn)行的關(guān)鍵[8]。本文結(jié)果顯示， C組患者的PLT 8h內(nèi)下降10%～30%比例、24h內(nèi)下降30%～50%比例明顯低于A組、B組(P<0.05)；C組患者的Scr、APTT、AST、TNF-α、IL-6水平明顯低于A組、B組(P<0.05)，表明局部枸櫞酸鈉抗凝方案更具應(yīng)用價(jià)值。從整體上看，三種抗凝方案均會(huì)引起PLT 下降，可導(dǎo)致凝血功能障礙，與肝素、低分子肝素相比，枸櫞酸鈉對PLT的影響更小，安全性更高。從腎功能水平上看，枸櫞酸鈉對腎功能的保護(hù)效果更佳，且能夠有效清除炎癥介質(zhì)，控制病情進(jìn)展，避免腎功能發(fā)生進(jìn)一步損傷，分析其原因，可能是由于枸櫞酸可降低血液中 Ca2+濃度，阻止凝血酶原向凝血酶轉(zhuǎn)化，改善生物膜相容性，下調(diào)膜介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)表達(dá)，因此抗凝效果更理想[9-10]。同時(shí)，本文結(jié)果顯示，A組、B組患者中不同APACHEⅡ評分的抗凝劑量差異明顯(P<0.05)，C組患者中不同APACHEⅡ評分的抗凝劑量無明顯差異(P>0.05)，表明肝素、低分子肝素抗凝劑用量與APACHEⅡ評分具有相關(guān)性，在使用時(shí)，可將APACHEⅡ評分作為應(yīng)用劑量的指導(dǎo)依據(jù)，而枸櫞酸鈉抗凝劑用量與APACHEⅡ評分無相關(guān)性，且用量較少。

綜上所述，局部枸櫞酸鈉抗凝方案對PLT影響更小，可有效抑制炎癥反應(yīng)，且能夠發(fā)揮腎臟保護(hù)作用，具有推廣價(jià)值。