毛建雄，肖東，羅燕，張翅，王秀良

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（ecrotizing enterocolitis，NEC）是新生兒常見疾病，是一種嚴(yán)重的腸道感染性壞死性疾病，是嚴(yán)重威脅新生兒生命安全的最常見的疾病之一［1］，尤其是早產(chǎn)兒多見，近年來隨著早產(chǎn)兒出生率的升高，NEC 發(fā)生率越來越高，應(yīng)引起兒科醫(yī)生的高度重視。目前，NEC 的發(fā)病機(jī)理還不十分清楚，但多數(shù)專家認(rèn)為腸壁缺血缺氧是 NEC 發(fā)病的直接因素［2］。NEC 的診斷早期非常重要，目前NEC 多通過臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查來綜合診斷，缺乏一項(xiàng)有效的檢查方法，近年本人通過將近紅外光譜技術(shù)引入NEC腸管血氧飽和度的測定，從而協(xié)助診斷壞死性小腸結(jié)腸炎，取得一定的效果。但腸管血氧飽和度的測量值是否與手術(shù)中腸管壞死程度與范圍相符還是未知數(shù)。本研究主要通過使用近紅外光譜技術(shù)測定NEC 手術(shù)前腸管血氧飽和度以及腦血氧飽和度，了解NEC 患兒腦血氧飽和度是否有改變，然后通過手術(shù)中測量壞死腸管的部位及壞死體積，將手術(shù)前后測量數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，從而進(jìn)一步探討近紅外光譜技術(shù)在NEC 腸管壞死部位與程度的測定中的意義。

1 資料與方法

1.1 分組及一般資料

選取 2017 年 10 月至 2020 年 5 月在我院住院的57 例患兒作為研究對(duì)象，所有對(duì)象均為出生28 d 內(nèi)的新生兒，分為兩組，手術(shù)組與對(duì)照組。對(duì)照組30 例，手術(shù)組27 例，其中手術(shù)組為確診為新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的患兒，且保守治療失敗出現(xiàn)腸壞死需要手術(shù)的患兒，而對(duì)照組是非腸道疾病且生命體征平穩(wěn)的患兒。

手術(shù)組中，男15例，女12例，胎齡為28～41周，平均胎齡 32.1±4.8 周，平均體重為 1985±853 g。對(duì)照組，男 17 例，女 13 例，平均胎齡 35.6±3.4 周，平均體重2012±784 g。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)方法

按照《實(shí)用兒科學(xué)》NEC 診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床表現(xiàn)、腹部X 線片及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷，作出診斷。確診NEC 行保守治療無效出現(xiàn)腸壞死，有腹膜炎體征的采取手術(shù)。手術(shù)采用氣管插管全身麻醉，取右側(cè)中上腹橫切口，切口長約6 cm，切開腹壁后探查腹腔，找到壞死腸管后記錄壞死腸管的部位，比如下腹部，右側(cè)腹，右下腹，上腹部，左側(cè)腹等，同時(shí)切除壞死腸管后將壞死腸管兩端用絲線結(jié)扎，防止壞死腸管內(nèi)內(nèi)容物流出，將切除的壞死腸管放入乘滿水的量杯，量杯水溢出后取出腸管，測量溢出水的體積即為壞死腸管體積，以mL為單位表示。

1.3 外周血氧飽和度測量儀器及腸管血氧飽和度及腦血氧飽和度測量方法

腦血氧飽和度及腸道血氧飽和度測定采用名希醫(yī)療器械有限公司的型號(hào)為MNIR-P100 腦血氧無創(chuàng)檢測儀，探頭采用專機(jī)專用一次性的配套探頭。血液的血氧飽和度測定采用邁瑞監(jiān)護(hù)儀配套的一次性血氧探頭測定。

腸管血氧飽和度測定時(shí)四個(gè)血氧飽和度探頭擺放區(qū)域分別為：下腹部，上腹部，兩側(cè)腹。具體擺放位置為，下腹部探頭區(qū)域位于臍和恥骨聯(lián)合中間，上腹部位于臍和劍突中間，該兩處探頭均水平擺放，兩側(cè)腹壁為臍和側(cè)腹壁中間，該兩處探頭垂直擺放。每個(gè)監(jiān)測探頭測量2 min，待近紅外光譜儀中波形穩(wěn)定后，波形成一直線，所得數(shù)據(jù)即代表該處腸管血氧飽和度。手術(shù)組在手術(shù)開始前測量。

腦血氧飽和度將探頭固定在前額，即眉弓與發(fā)際線中間位置，測量2 min，待數(shù)據(jù)穩(wěn)定后記錄。

外周血氧飽和度測定，使用監(jiān)護(hù)儀配套的一次性血氧飽和度探頭固定于手或足部，待數(shù)據(jù)穩(wěn)定后記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

測量值為計(jì)量數(shù)據(jù)，測量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組之間同一部位之間比較采用t檢驗(yàn)，腸道血氧飽和度測量最低值與腹腔內(nèi)腸壞死部位相符程度使用百分比，腸管血氧飽和度測定值與壞死腸管體積關(guān)系采用Pearson 相關(guān)性分析。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 21，P＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)組與對(duì)照組腸道血氧飽和度測量數(shù)據(jù)比較

對(duì)照組和手術(shù)組四個(gè)測量部位腸道血氧飽和度數(shù)據(jù)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組上腹部、下腹部以及右側(cè)腹三個(gè)部位腸道血氧飽和度較對(duì)照組明顯降低，而且P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而手術(shù)組左側(cè)腹腸道血氧飽和度與對(duì)照組差別不大，兩組數(shù)據(jù)比較P＞0.05，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)數(shù)據(jù)見表1。

表1 對(duì)照組與手術(shù)組四個(gè)不同部位測量腸道血氧飽和度值對(duì)比（%）

2.2 手術(shù)組與對(duì)照組腦血氧飽和度與外周血氧飽和度比較

對(duì)照組腦血氧飽和度數(shù)據(jù)平均值為77.47±5.52，手術(shù)組為73.8±3.16，手術(shù)組腦血氧飽和度較對(duì)照組明顯降低，兩組數(shù)據(jù)分別對(duì)比P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。外周血氧飽和度方面，手術(shù)組的測量值也明顯低于對(duì)照組，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

表2 對(duì)照組及手術(shù)組腦血氧飽和度及外周血氧飽和度測量值對(duì)比（%）

2.3 手術(shù)前測量腸道血氧飽和度最低值及部位與術(shù)中探查情況對(duì)比

手術(shù)組27 例中，壞死部位位于右下腹的占74.1%（20/27），壞死腸管體積最多的23 mL，最少體積為4 mL，平均10.61 mL。術(shù)前每個(gè)患兒測定4 個(gè)部位腸道血氧飽和度最低測定值位于右側(cè)腹最多見，占62.9%（17/27），下腹部23.5%（4/27），其余兩個(gè)部位占13.6%。27 例患兒中，有23 例腸道血氧飽和度最低值部位與手術(shù)探查壞死腸管部位符合，符合率達(dá)到85.2%。將腸道血氧飽和度與壞死腸管體積做散點(diǎn)圖看，兩者據(jù)有負(fù)線性相關(guān)，Pearson 相關(guān)性分析，r=-0.959，P＜0.05，符合負(fù)線性相關(guān)，相關(guān)性較高，絕對(duì)值接近1。見表3，圖1。

3 討 論

3.1 EC對(duì)外周血氧飽和度和腦血氧飽和度的影響

近年來研究發(fā)現(xiàn)NEC 除了危及新生兒的生命以外，會(huì)影響存活患兒的預(yù)后，其中影響最明顯的是神經(jīng)系統(tǒng)。Wadhawan Rd 等從新生兒研究網(wǎng)絡(luò)中的極低出生體重注冊表的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，評(píng)估2000 年至2005 年的出生的極低出生體重兒，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析來評(píng)估臨床組和死亡或神經(jīng)發(fā)育障礙之間的關(guān)聯(lián)，控制多種混雜因素，最后發(fā)現(xiàn)自發(fā)性腸穿孔和手術(shù)壞死性小腸結(jié)腸炎其死亡概率及神經(jīng)發(fā)育障礙和神經(jīng)發(fā)育損害的危險(xiǎn)較中極低出生體重幸存者明顯增加［3］。Merhar SL 對(duì)26 例早產(chǎn)兒NEC 或自發(fā)性腸穿孔的患兒進(jìn)行的大腦磁共振成像研究。對(duì)比經(jīng)手術(shù)治療的NEC 或自發(fā)性腸穿孔的NEC 與保守治療的NEC 相比有更多的腦損傷的磁共振成像［4］。Jiang ZD 用腦干聽覺誘發(fā)電位記錄發(fā)現(xiàn)NEC 能影響未成熟腦干的延髓以上或中部地區(qū)的髓鞘，造成神經(jīng)傳導(dǎo)延遲或受損的［5］。綜上可見，NEC 患兒可能會(huì)有腦損傷，從而影響神經(jīng)系統(tǒng)。

表3 27 例手術(shù)組腸道血氧飽和度（%）測定及術(shù)中腸管壞死情況

本實(shí)驗(yàn)中，通過測量對(duì)照組和手術(shù)組的腦血氧飽和度以及外周血氧飽和度，分別進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)手術(shù)組的腦血氧飽和度與外周血氧飽和度均比對(duì)照組明顯降低，說明NEC手術(shù)組患兒腦血氧飽和度與外周血氧飽和度均低于正常水平。NEC 患兒腦損傷可能跟腦血氧飽和度下降有關(guān)，因?yàn)槌X血氧飽和度下降以外，外周血氧飽和度也有下降，而外周血氧飽和度是反應(yīng)機(jī)體循環(huán)狀態(tài)的指標(biāo)，外周血氧飽和度下降跟循環(huán)灌注不良有關(guān)，很可能是因?yàn)镹EC 患兒感染導(dǎo)致循環(huán)障礙，從而影響腦血流灌注，引起腦血氧飽和度下降，導(dǎo)致腦損傷。

3.2 近紅外光譜技術(shù)在腸道血氧飽和度測定中的應(yīng)用

近紅外光譜技術(shù)由于無創(chuàng)，操作方便等原因已被廣泛應(yīng)用于臨床，在實(shí)質(zhì)性臟器的血氧飽和度測定中發(fā)揮著重要作用。已經(jīng)被應(yīng)用于腦、腎臟、心臟等器官血氧飽和度的測定，并且一些測量數(shù)據(jù)已用于指導(dǎo)臨床治療。邢大軍等［6］利用近紅外光譜測定患兒麻醉前、麻醉中、麻醉后腎臟的血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)腎氧飽和度在麻醉過程中有變化，近紅外光譜光譜能夠用于腎臟氧飽和度的測定，對(duì)于檢測麻醉中腎臟氧飽和度的變化有重要意義。崔威［7］通過近紅外譜觀察康復(fù)訓(xùn)練中大腦皮質(zhì)血流情況從而推斷腦激活情況，可為運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的機(jī)制、診斷和預(yù)后研究提供工具，認(rèn)為很大的應(yīng)用潛力。

國外也有部分學(xué)者將近紅外光譜技術(shù)應(yīng)用引入到腸系膜血氧飽和度的監(jiān)測。美國學(xué)者Zabaneh RN［8］應(yīng)用近紅外光譜技術(shù)分別測定有壞死性小腸結(jié)腸炎和無壞死性小腸結(jié)腸炎雙胎早產(chǎn)兒的腸系膜血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)有壞死性小腸結(jié)腸炎的早產(chǎn)兒，腸系膜血氧飽和度下降，且經(jīng)手術(shù)后腸系膜血氧飽和度逐漸恢復(fù)正常。因此，他認(rèn)為通過光學(xué)檢測腸系膜血氧飽和度，可以判斷腸系膜的血流灌注，從而為早產(chǎn)兒的監(jiān)測腸道血流灌注提供幫助。Marin T 等［9］通過近紅外光譜技術(shù)測定發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒輸注紅細(xì)胞前后腸系膜血氧飽和度有變化。

但近紅外光譜應(yīng)用于腸道研究的比較少，尤其國內(nèi)鮮有報(bào)道。近兩年本人將近紅外光譜技術(shù)引入腸道血氧飽和度的測定，通過研究對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組（保守治療成功）各30 例，測量腹部四個(gè)位點(diǎn)并連續(xù)測量7 d，數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，在對(duì)照組不同部位，不同測量時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而實(shí)驗(yàn)組數(shù)據(jù)明顯低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，認(rèn)為近紅外光譜技術(shù)可以用于腸道血氧飽和度的測定，對(duì)于壞死性小腸結(jié)腸炎的診斷有一定的幫助［10］。但測量數(shù)據(jù)容易受患兒哭鬧，扭動(dòng)等干擾，而且如果探頭在腹壁貼合不牢固也容易影響測量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，測量過程中需要引起注意。

3.3 近紅外光譜技術(shù)在NEC 手術(shù)患兒測定中的應(yīng)用

在本人的前期研究中發(fā)現(xiàn)，近紅外光譜技術(shù)可以判斷新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的腸道血氧飽和度，但測量數(shù)據(jù)是否能夠真實(shí)反映腸道血氧飽和度以及能否反應(yīng)腸管壞死部位與程度等需要手術(shù)中的情況來驗(yàn)證。本研究通過NEC 保守治療失敗需要手術(shù)的27 例患兒，手術(shù)前測定腹壁四個(gè)部位的腸道血氧飽和度，然后通過開腹手術(shù)，記錄壞死腸管部位及體積，通過對(duì)比判定手術(shù)前四個(gè)部位中最低血氧飽和度的部位與壞死腸管部位是否相符以及壞死體積，如相符則能進(jìn)一步證明近紅外光譜技術(shù)能夠有效判定腸道血氧飽和度，如果測定值與體積相關(guān)則能夠一定程度上對(duì)壞死腸管程度進(jìn)行量化。

從測量的數(shù)據(jù)可見，手術(shù)組27 例中，選取四個(gè)部位中腸道血氧飽和度測量數(shù)據(jù)最低的部位，統(tǒng)計(jì)最低值發(fā)生部位，右側(cè)腹占62.9%（17/27），下腹部23.5%（4/27），而手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸壞死位于右側(cè)腹最多見，右下腹占74.1%（20/27），右腹部11.1%（3/27），初步判斷是相符合的。27例中對(duì)比壞死腸管部位與最低腸道血氧飽和度測量部位，有23 例為相同部位，占比達(dá)到85.2%，符合程度較高。說明近紅外光譜技術(shù)測定腸道血氧飽和度有85.2%的比例能夠反映腸管壞死部位，能夠起到對(duì)腸管壞死部位進(jìn)行定位的作用。

本實(shí)驗(yàn)除了證實(shí)近紅外光譜技術(shù)能夠反映腸管的血氧飽和度以及能夠基本定位外，同時(shí)也將腸道血氧飽和度測量值與壞死腸管體積進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，腸道血氧飽和度的測量值與壞死腸管體積有負(fù)性相關(guān)性，而且r 的絕對(duì)值接近1，說明相關(guān)程度較高，除定位外，對(duì)于判定壞死程度也有一定作用。

但由于本實(shí)驗(yàn)的樣本量還不夠，而且由于測量過程中的一些客觀因素的影響，比如測量值受患兒哭鬧，扭動(dòng)的影響，而且也受探頭貼合程度的影響，可能還不能單獨(dú)通過近紅外光譜技術(shù)來判斷壞死程度，不能單獨(dú)依靠腸道血氧飽和度測定來指導(dǎo)臨床是否達(dá)到手術(shù)指征，但對(duì)于多個(gè)部位腸道血氧飽和度的對(duì)比還是有積極意義，如果對(duì)比分析腸道血氧飽和度測量值相對(duì)低很多的話能夠判斷壞死可能性大。期望以后通過不斷深入研究，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善，使近紅外光譜技術(shù)能夠比較客觀的反映腸道的真實(shí)血氧飽和度情況。