李文晶，王浩，陳永其，宋彬

【關(guān)鍵字】 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫； 腺瘤樣增生； 甲狀腺結(jié)節(jié)； 甲狀腺腫瘤； 磁共振成像

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(nodular goiter，NG)是最常見的良性甲狀腺結(jié)節(jié)。NG的病因復(fù)雜，病程長(zhǎng)，繼發(fā)或伴發(fā)病變較多，如何準(zhǔn)確診斷是指導(dǎo)臨床治療和隨訪的重要依據(jù)[1]。NG鏡下分為3類，為膠質(zhì)性結(jié)節(jié)、腺瘤樣結(jié)節(jié)及混合性結(jié)節(jié)[2]。本文按照病理類型將NG分為兩大類：伴有腺瘤樣增生的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和無腺瘤樣增生的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，通過回顧性分析病理證實(shí)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫MRI表現(xiàn)，并與病理分型對(duì)照，旨在探討其MRI表現(xiàn)特征，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診斷水平。

材料與方法

1.研究對(duì)象

搜集本院2016年1月-2018年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)且術(shù)前4周內(nèi)行MRI檢查的52例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①圖像質(zhì)量不佳，無法用于診斷分析；②結(jié)節(jié)直徑小于7 mm者，此類病灶MRI觀察困難。52例患者中共有89個(gè)病灶，排除38個(gè)病灶(31個(gè)病灶最大徑小于7 mm；7個(gè)病灶因圖像質(zhì)量差而無法觀察分析)，最終入組38例患者共51個(gè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病灶。51個(gè)病灶中，最大直徑4.78 cm，平均(2.31±1.23) cm；男5例，女33例，年齡17～84歲，平均(53.74±17.44)歲；腺瘤樣增生組19個(gè)，無腺瘤樣增生組32個(gè)。

2.MRI檢查方法

采用GE Signa Infinity Twinspeed 1.5T超導(dǎo)型MR成像系統(tǒng)，8通道相控陣頸部線圈(晨光醫(yī)療科技有限公司)。檢查序列包括：冠狀面脂肪抑制T2WI快速恢復(fù)快速自旋回波序列(FRFSE)，TE 85 ms，TR 1280 ms，層厚4 mm，層距1 mm，F(xiàn)OV 22 cm×22 cm，激勵(lì)次數(shù)4次，矩陣288×192；橫軸面T1加權(quán)快速自旋回波序列(FSE)，TE 8 ms，TR 460 ms，層厚4 mm，層距0.5 mm，F(xiàn)OV 25 cm×25 cm，激勵(lì)次數(shù)2次，矩陣288×192；橫軸面脂肪抑制T2WI FRFSE，TE 85 ms，TR 3000 ms，層厚4 mm，層距0.5 mm，F(xiàn)OV 25 cm×25 cm，激勵(lì)次數(shù)4次，矩陣320×224；擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)，b值800 s/mm2，TE最小，TR 6550 ms，F(xiàn)OV 25 cm×25 cm，激勵(lì)次數(shù)6次，矩陣128×128，層厚4 mm，層距0.5 mm；增強(qiáng)掃描橫軸面T1WI快速擾相梯度回波序列(FSPGR)，TE 1.7 ms，TR 5.7 ms，F(xiàn)OV 25 cm×25 cm，矩陣192×256，激勵(lì)次數(shù)1次，對(duì)比劑采用馬根維顯(拜耳醫(yī)藥公司)，劑量0.2 mL/kg，流率3 mL/s，對(duì)比劑注射后采用生理鹽水20 mL沖洗，增強(qiáng)后30 s、60 s、120 s、180 s、240 s及300 s，依次屏氣狀態(tài)下掃描6個(gè)期相。

3.圖像分析

所有圖像由兩位MRI診斷經(jīng)驗(yàn)10年以上的醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估醫(yī)師不知道結(jié)節(jié)的臨床及病理結(jié)果信息，評(píng)估不一致時(shí)共同討論達(dá)成一致的結(jié)果。觀察指標(biāo)包括：①形態(tài)特征：病灶形態(tài)(類圓形或不規(guī)則形)、大小(結(jié)節(jié)最大徑)、部位、邊界(清晰或模糊)；②信號(hào)特征：以正常甲狀腺為對(duì)照，記錄病灶T1WI、T2WI及DWI信號(hào)強(qiáng)度(以病灶主體信號(hào)為準(zhǔn)，信號(hào)高于正常甲狀腺為高信號(hào)，等于或低于正常甲狀腺為等低信號(hào))，是否伴囊變(囊變定義為T2WI類似腦脊液信號(hào)，T1WI低信號(hào)且增強(qiáng)未見強(qiáng)化)；③強(qiáng)化特征：病灶動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期強(qiáng)化程度及晚期強(qiáng)化程度(病灶內(nèi)含有強(qiáng)化高于周邊正常甲狀腺的區(qū)域?yàn)楦邚?qiáng)化，反之無高強(qiáng)化區(qū)域?yàn)榉歉邚?qiáng)化)，動(dòng)態(tài)強(qiáng)化曲線(上升或平臺(tái)型、流出或無強(qiáng)化型)，假包膜(延遲期病灶邊緣邊界清楚的環(huán)線樣強(qiáng)化)，病灶內(nèi)充填樣強(qiáng)化(延遲期病灶強(qiáng)化區(qū)域大于早期強(qiáng)化區(qū)域)；是否增強(qiáng)前后病灶大小無變化；④定量分析：測(cè)量病灶興趣區(qū)(ROI)表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值。ROI的勾畫避開病灶囊性、出血或鈣化區(qū)域；根據(jù)病灶大小，ROI的面積設(shè)為10～80 mm2；所有測(cè)量由兩位醫(yī)師分別進(jìn)行三次，并計(jì)算ADC平均值，作為該病灶最終ADC值。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

38例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者中，單發(fā)11例，多發(fā)27例，共有51個(gè)病灶；病灶位于甲狀腺右側(cè)葉31個(gè)，峽部3個(gè)，左側(cè)葉17個(gè)。51個(gè)病灶邊界均清楚，伴有囊變的病灶有29個(gè)(56.9%)，增強(qiáng)前后病灶大小均無變化。

51個(gè)病灶中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生19個(gè)(圖1)；無腺瘤樣增生結(jié)節(jié)性甲狀腺腫32個(gè)(圖2)。單因素分析結(jié)果見表1，觀察指標(biāo)中T1WI信號(hào)(P=0.013)、DWI信號(hào)(P=0.001)、早期強(qiáng)化程度(P=0.000)、晚期強(qiáng)化程度(P=0.000)、動(dòng)態(tài)強(qiáng)化曲線(P=0.000)、充填樣強(qiáng)化(P=0.000)兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的MRI特征指標(biāo)的診斷效能見表2。Logistic多因素回歸分析結(jié)果見表3，顯示早期強(qiáng)化程度、充填樣強(qiáng)化是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫有無腺瘤樣增生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)估計(jì)值，充填樣強(qiáng)化、早期強(qiáng)化程度對(duì)于鑒別結(jié)節(jié)有無腺瘤樣增生的影響力依次遞減。

表1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫兩種病理類型MRI表現(xiàn)比較

表2 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生MRI征象診斷效能 (%)

表3 預(yù)測(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生Logistic多因素回歸分析結(jié)果

討 論

1.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病機(jī)制

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫常由缺碘引起，因甲狀腺素合成受阻，促甲狀腺素(TSH)分泌增多，甲狀腺濾泡上皮增生，充滿膠質(zhì)的濾泡使甲狀腺表現(xiàn)為代償性腫大，但甲狀腺功能不會(huì)發(fā)生障礙[3]。根據(jù)病程，甲狀腺腫可分為彌漫增生期、膠質(zhì)貯存期和結(jié)節(jié)期。其中前2期表現(xiàn)以單純性腫大為主，結(jié)節(jié)不明顯，一般認(rèn)為無需影像學(xué)檢查。結(jié)節(jié)期由于甲狀腺組織內(nèi)不同濾泡上皮增生、萎縮或復(fù)舊，逐漸形成不規(guī)則結(jié)節(jié)，即發(fā)展為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫[4]。

2.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫MRI表現(xiàn)

筆者回顧性分析38例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病例共計(jì)51枚病灶的MRI表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)：①結(jié)節(jié)常多發(fā)：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫MRI上影像表現(xiàn)多樣，背景甲狀腺多呈彌漫性腫大，伴有單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺內(nèi)多個(gè)大小不一局限性結(jié)節(jié)，呈信號(hào)混雜，或表現(xiàn)為多個(gè)巨大結(jié)節(jié)融合。本組單發(fā)和多發(fā)分別為11例(28.9%)和27例(71.1%)，后者略高于文獻(xiàn)報(bào)道[2]。②結(jié)節(jié)邊界清晰：在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中，當(dāng)結(jié)節(jié)周邊間質(zhì)內(nèi)纖維組織增生，其周圍可出現(xiàn)完整或不完整的包膜影[5]。其形成原因一部分是由于周圍組織受壓后，實(shí)質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)萎縮而結(jié)締組織局部未發(fā)生改變；另一部分是病灶周圍組織由于長(zhǎng)期壓力刺激而發(fā)生相應(yīng)反應(yīng)，從而形成新的結(jié)締組織包繞[6]。本組51個(gè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫邊界均較為清晰，與文獻(xiàn)報(bào)道大致相同[4]。③病灶信號(hào)混雜：甲狀腺血供主要來自兩側(cè)甲狀腺上動(dòng)脈和甲狀腺下動(dòng)脈，是富血供的內(nèi)分泌腺體。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫常繼發(fā)出血、壞死、囊變、纖維化及鈣化[5]，組織成分的多樣性使MRI信號(hào)表現(xiàn)不同，可呈混雜信號(hào)。本組51個(gè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病灶中，T1WI序列以等低信號(hào)為主(68.6%)，T2WI及DWI序列以高信號(hào)為主(80.4%，74.5%)。④高ADC值：ADC值可定量、無創(chuàng)測(cè)量水分子布朗運(yùn)動(dòng)，不同組織內(nèi)的生物結(jié)構(gòu)及水分子含量不同，其ADC值亦不同[7]。相關(guān)文獻(xiàn)[8]報(bào)道的一組155個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中惡性結(jié)節(jié)的ADC值為(1.295±0.281)×10-3mm2/s，明顯低于良性結(jié)節(jié)的(2.033±0.387)×10-3mm2/s，根據(jù)ROC曲線確定良惡性界值為1.550×10-3mm2/s，提示甲狀腺惡性結(jié)節(jié)平均ADC值低于良性。本組病例ADC值為(1.86±0.48)×10-3mm2/s，與上述報(bào)道一致。⑤假包膜：甲狀腺結(jié)節(jié)本無包膜，可由其壓迫周圍正常甲狀腺組織形成假包膜，大多并不完整[9]。有報(bào)道指出結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及腺瘤多表現(xiàn)有完整的、邊界清晰的薄壁假包膜，未見侵襲性征象，相反甲狀腺癌的假包膜常不完整[10]。本組51個(gè)病灶中有假包膜的有44個(gè)(86.3%)，包膜完整，無侵襲性表現(xiàn)，符合良性結(jié)節(jié)表現(xiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。⑥結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴囊變：甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲診斷鑒別中，相關(guān)報(bào)道顯示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫易出血、壞死，繼而發(fā)生囊變[11]。本組病例中，伴有囊變的病灶有29個(gè)(56.9%)，敏感度較低，但因惡性結(jié)節(jié)囊變少見，故特異度較高，甲狀腺結(jié)節(jié)伴有囊變多提示為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，惡性風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。⑦增強(qiáng)前后病灶大小無變化：本組51個(gè)病灶(100%)增強(qiáng)前后大小均無變化，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[12]一致。鏡下結(jié)節(jié)性甲狀腺腫邊緣可見間質(zhì)成分呈線樣分布，病灶內(nèi)多為大小不一排列的濾泡組織，與鄰近正常組織分界清楚。相反，甲狀腺乳頭狀癌邊緣多見相對(duì)較粗的纖維基質(zhì)，與鄰近腫瘤細(xì)胞交錯(cuò)分布，分界不清，注入對(duì)比劑后間質(zhì)血管表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化，晚期病灶強(qiáng)化程度與周圍強(qiáng)化明顯的甲狀腺正常組織之間的信號(hào)差異降低，因此表現(xiàn)為增強(qiáng)前后病灶大小不一致，邊界模糊。

3.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生MRI表現(xiàn)特征

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生發(fā)生率高，可達(dá)5%～10%[13]，近年來其發(fā)病率呈增多趨勢(shì)。甲狀腺良性結(jié)節(jié)中腺瘤的比例逐漸減低，而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生的比例上升明顯，推測(cè)原因可能是病理診斷水平的提高，以前很多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生誤診為腺瘤。本研究依據(jù)病理類型將結(jié)節(jié)性甲狀腺腫分成腺瘤樣增生組和無腺瘤樣增生組，研究結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生在MRI上的表現(xiàn)特征。多因素回歸分析結(jié)果顯示早期強(qiáng)化程度和充填樣強(qiáng)化是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，符合率為94.1%。

鏡下結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀增生背景中腺瘤樣改變區(qū)域，該區(qū)域呈現(xiàn)細(xì)胞豐富的微濾泡或小濾泡，增生濾泡密集排列，濾泡上皮增生明顯，無乳頭狀癌異型核特征，結(jié)節(jié)周圍常伴有厚薄不均的纖維間質(zhì)包膜，無包膜侵犯。增生小濾泡密集排列，細(xì)胞結(jié)構(gòu)相對(duì)緊密，單位面積內(nèi)血管結(jié)構(gòu)豐富，故早期呈現(xiàn)高強(qiáng)化特征。同時(shí)密集分布的增生微濾泡范圍廣泛，多分布于結(jié)節(jié)周邊區(qū)域，其內(nèi)局部區(qū)域由大小不等、形態(tài)不規(guī)則的較大濾泡結(jié)構(gòu)組成，排列相對(duì)疏松，故動(dòng)態(tài)強(qiáng)化病灶內(nèi)局部區(qū)域呈現(xiàn)特征性的充填樣強(qiáng)化表現(xiàn)。無腺瘤樣增生結(jié)節(jié)性甲狀腺腫鏡下病理特征為含有豐富膠質(zhì)的大濾泡、濾泡大小不一、細(xì)胞無明顯異型、間質(zhì)纖維組織增生伴纖維間隔形成，濾泡相對(duì)較大，疏松排列，單位面積內(nèi)血管結(jié)構(gòu)較少，加上結(jié)節(jié)內(nèi)出血、壞死及囊變常見，纖維分隔厚薄不均，部分纖維分隔或壞死內(nèi)不同程度的鈣化，增強(qiáng)后呈不均勻等低強(qiáng)化，無早期高強(qiáng)化及充填樣強(qiáng)化表現(xiàn)。

4.鑒別診斷

①甲狀腺乳頭狀癌：多為實(shí)性結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，較少囊變，增強(qiáng)前后病灶大小不一致；MRI表現(xiàn)特征為：T2WI病灶內(nèi)可見等低信號(hào)，水分子擴(kuò)散受限故DWI呈高信號(hào)，對(duì)應(yīng)ADC圖呈低信號(hào)[14]，ADC值多小于1.5×10-3mm2/s(b=800)，低于良性結(jié)節(jié)[15]，增強(qiáng)后“不規(guī)則流出環(huán)征”是特征性改變[16]。此外，多發(fā)壞死鈣化淋巴結(jié)對(duì)甲狀腺乳頭狀癌有提示[17]。②甲狀腺腺瘤：常為單發(fā)結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，有包膜，信號(hào)均勻；DWI呈高信號(hào)，對(duì)應(yīng)ADC圖呈高信號(hào)，ADC值多大于1.5×10-3mm2/s(b=800)；增強(qiáng)后呈高強(qiáng)化，可見較完整包膜。甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生增強(qiáng)后均呈高強(qiáng)化，容易混淆。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生常多發(fā)、信號(hào)不均，增強(qiáng)后強(qiáng)化不均勻，較腺瘤表現(xiàn)不同。

富血供的甲狀腺結(jié)節(jié)包括伴腺瘤樣增生的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、濾泡性腺瘤、濾泡癌，這三種類型結(jié)節(jié)在MRI表現(xiàn)上有一定的重疊。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺結(jié)節(jié)最常見的病理類型，相對(duì)應(yīng)伴腺瘤樣增生的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病率遠(yuǎn)高于濾泡性腺瘤、濾泡癌，所以首先需要把伴腺瘤樣增生的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫鑒別出來，掌握其MRI表現(xiàn)特征。本研究不足之處在于回顧性研究可能造成一定的偏倚；另外，因甲狀腺腺瘤病例數(shù)不足，沒有和腺瘤分組比較，有望今后繼續(xù)擴(kuò)充樣本量來解決這一不足。

綜上所述，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫MRI表現(xiàn)主要為：多發(fā)結(jié)節(jié)，邊界清楚，囊變，信號(hào)混雜，高ADC值，增強(qiáng)前后病灶大小無變化，延遲期可見假包膜；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生具有早期高強(qiáng)化及充填樣強(qiáng)化兩個(gè)MRI表現(xiàn)特征。掌握上述MRI表現(xiàn)有助于提高結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診斷符合率。