萬(wàn)云青，楊亞英，馮艷玲，施裕新，黃進(jìn)幫，張浩，施楠楠，卓瑤瑤，陸陽(yáng)，單飛

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)是一種罕見的非霍奇金淋巴瘤，隨著人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染者的增加，PCNSL發(fā)生率迅速升高[1]。PCNSL是獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)患者的晚期表現(xiàn)，其侵襲性高、預(yù)后差[2]，早期準(zhǔn)確診斷、及時(shí)治療可以有效地延長(zhǎng)患者生命。本文回顧性分析上海市公共衛(wèi)生臨床中心收治的11例AIDS相關(guān)PCNSL患者的臨床及MRI資料，并結(jié)合文獻(xiàn)分析，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)并減少誤診。

表2 AIDS相關(guān)PCNSL患者顱腦MRI表現(xiàn)

材料與方法

1.一般資料

搜集2015年12月-2019年8月上海市公共衛(wèi)生臨床中心收治的AIDS相關(guān)PCNSL患者共11例。其中既往馬爾尼菲籃狀菌肺部感染1例、梅毒感染3例、隱球菌腦膜炎2例、巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎1例、播散性非分支桿菌肺部感染1例、左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血(已軟化)1例及肺結(jié)核1例。11例患者均無全身性淋巴瘤。

2.確診依據(jù)

AIDS患者的HIV抗體陽(yáng)性均經(jīng)疾病預(yù)防控制中心確認(rèn)實(shí)驗(yàn)確診，AIDS的診斷符合《艾滋病診療指南(2018版)》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)。PCNSL依據(jù)病理學(xué)蘇木精-伊紅(Hematoxylin-eosin，HE)染色+免疫組織化學(xué)染色確診；10例經(jīng)開顱手術(shù)病灶或部分病灶切除，1例經(jīng)立體定向活檢。

3.檢查方法

采用Philips Intera 1.5T超導(dǎo)MR儀，行常規(guī)顱腦掃描，掃描參數(shù)如下：橫軸面T1WI：TR 528 ms，TE 15 ms，層厚5.0 mm，層間距1.0 mm，F(xiàn)OV 23 cm×23 cm，激勵(lì)次數(shù)2;橫軸面T2WI：TR 4014 ms，TE 100 ms，層厚5.0 mm，層間距1.0 mm，F(xiàn)OV 23 cm×23 cm，激勵(lì)次數(shù)2；橫軸面T2FLAIR：TR 7000 ms，TE 140 ms，層厚5.0 mm，層間距1.0 mm，F(xiàn)OV 23 cm×23 cm，激勵(lì)次數(shù)2；DWI：TR 2711 ms，TE 86 ms，層厚5.0 mm，層間距1.0 mm，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，b值=0，1000 s/mm2，激勵(lì)次數(shù)1。增強(qiáng)掃描采用釓噴酸葡胺(GD-DTPA)，標(biāo)準(zhǔn)0.2 mmol/kg靜脈注射，行抑脂T1WI橫軸面、矢狀面及冠狀面掃描。

4.圖像分析

由兩名高年資影像科醫(yī)師對(duì)11例患者的MRI圖像進(jìn)行觀察分析，觀察內(nèi)容主要包括：發(fā)病部位、病灶形態(tài)大小、信號(hào)特征及強(qiáng)化方式，當(dāng)意見不一致時(shí)由兩名醫(yī)師討論決定。

結(jié) 果

1.臨床資料

11例PCNSL中男10例，女1例，年齡30～70歲，中位年齡49歲?；颊咧饕园l(fā)熱、頭暈頭痛、惡性嘔吐、暈厥、抽搐、視物模糊、肢體乏力及活動(dòng)受限就診。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1～329個(gè)/μL，中位數(shù)為39個(gè)/μL。術(shù)前5例血清抗EB病毒抗體IgM陰性，6例未行EB病毒相關(guān)檢查。11例PCNSL術(shù)后病理均為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，免疫組織化學(xué)染色中7例(63.6%)EBER陽(yáng)性，3例(27.3%)EBER陰性，1例未獲得免疫組織化學(xué)染色結(jié)果(表1)。

表1 11例AIDS相關(guān)PCNSL患者臨床資料

2.發(fā)病部位

11例PCNSL共14個(gè)病灶，其中單發(fā)9例(81.2%)，多發(fā)2例(18.2%)；位于幕上8例(72.7%)，幕下3例(27.3%)。病灶單發(fā)者位于幕上6例，其中位于右側(cè)基底節(jié)區(qū)1例、右側(cè)側(cè)腦室旁1例、右側(cè)額葉2例、右側(cè)丘腦-中腦1例、右側(cè)額葉-胼胝體膝跨中線1例；病灶單發(fā)者位于幕下3例，位于左側(cè)小腦半球1例、右側(cè)小腦半球1例、小腦蚓部1例；病灶多發(fā)者2例均位于幕上，分布于額葉、側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)及海馬區(qū)(表2)。

3.MRI表現(xiàn)

14個(gè)病灶表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或腫塊狀異常信號(hào)(圖1～4)，最大徑0.7～5.1 cm，中位數(shù)3.1 cm。T1WI病灶多表現(xiàn)為等低信號(hào)，T2WI病灶信號(hào)高低不均、實(shí)性區(qū)以等低信號(hào)為主，T2FLAIR顯示10個(gè)病灶周圍不同程度水腫，4個(gè)結(jié)節(jié)病灶周圍未見水腫，其中1個(gè)病灶因行穿刺活檢術(shù)于病灶周圍見亞急性出血。增強(qiáng)掃描病灶環(huán)形強(qiáng)化9個(gè)(64.3%)，團(tuán)狀強(qiáng)化3個(gè)(21.4%)，結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化2個(gè)(14.3%)；3個(gè)病灶周圍腦膜明顯增厚強(qiáng)化，1例病灶沿鄰近室管膜匍匐生長(zhǎng)，12個(gè)(85.7%)病灶出現(xiàn)不同程度壞死。DWI顯示病灶實(shí)性區(qū)呈高信號(hào)9個(gè)(64.3%)，呈等信號(hào)3個(gè)(21.4%)，呈低信號(hào)2個(gè)(14.3%)，見表2。

討 論

PCNSL的發(fā)生率極低，僅占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的2.2%[4]。但AIDS人群的PCNSL的發(fā)生率比一般人群的發(fā)生率高出3600倍，約有2%～12%的AIDS患者可罹患PCNSL，是除弓形蟲腦炎外AIDS患者最常見的顱內(nèi)腫塊樣病變[5]，約95%的PCNSL組織學(xué)類型為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤[4]，本組11例PCNSL均為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。目前認(rèn)為AIDS相關(guān)PCNSL與重度免疫抑制[6]及EB病毒感染有關(guān)[7-8]。本組病例中，10例(90.9%)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μL，提示重度免疫抑制。雖然本組5例患者術(shù)前抗EB病毒IgM檢查均為陰性，但術(shù)后免疫組織化學(xué)染色示7例EBER呈陽(yáng)性，EBER為EB病毒編碼的小mRNA，EBER陽(yáng)性提示患者感染EB病毒[2]。AIDS相關(guān)PCNSL好發(fā)于中青年男性[9]，本組中位年齡49歲，10例(91%)為男性，臨床癥狀無明顯特異性，主要有顱內(nèi)高壓(頭痛、惡性、視覺障礙)、神經(jīng)認(rèn)知功能障礙(嗜睡、記憶力喪失)、局灶性神經(jīng)功能缺失(偏癱、言語(yǔ)障礙、顱神經(jīng)麻痹及癲癇)[10]及全身癥狀。

AIDS相關(guān)PCNSL的MRI表現(xiàn)與非AIDS患者PCNSL有所不同，非AIDS患者PCNSL通常以幕上單發(fā)多見，囊變及壞死極少見，增強(qiáng)后“握拳征”、“缺口征”及“尖角征”具有一定特點(diǎn)[11]，而AIDS相關(guān)PCNSL以幕上、多發(fā)病灶常見，好發(fā)于中線部位，主要分布于基底節(jié)區(qū)、胼胝體、室周白質(zhì)區(qū)、額葉和丘腦，有時(shí)局限于室管膜下區(qū)域，甚至可以完全位于腦室內(nèi)，病灶可侵及室管膜、軟腦膜或硬腦膜，并可沿之播散[12]。本組病例以幕上單發(fā)為主，其中單發(fā)9例(81.8%)，多發(fā)僅2例(18.2%)；位于幕上8例(72.7%)，幕下3例(27.3%)，主要分布于基底節(jié)區(qū)、腦室周圍及額頂葉白質(zhì)區(qū)，與以往文獻(xiàn)報(bào)道略有不同，可能與樣本量較小有關(guān)。PCNSL病灶多呈結(jié)節(jié)或腫塊狀，邊緣模糊不清；T1WI上呈等低信號(hào)，T2WI信號(hào)不均，實(shí)性區(qū)為等信號(hào)，病灶周圍多有不同程度水腫；增強(qiáng)掃描呈明顯結(jié)節(jié)狀、線狀、團(tuán)狀及環(huán)形強(qiáng)化[10]；當(dāng)病灶位置較深累及胼胝體可跨越中線，增強(qiáng)掃描后呈“蝶翼狀”改變。本組病例以環(huán)形強(qiáng)化(64.3%，9/14個(gè))為主，1例累及胼胝體膝部跨越中線，與文獻(xiàn)相符。在免疫功能正常的患者中PCNSL主要表現(xiàn)為實(shí)性病灶，但在AIDS患者中病灶易發(fā)生囊變、液化壞死和出血[13]，且當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<50個(gè)/μL時(shí)更常見[14]。本組病例團(tuán)狀強(qiáng)化、環(huán)形強(qiáng)化病灶內(nèi)均出現(xiàn)不同程度壞死(85.7%，12/14個(gè))，其中3個(gè)壞死較少的病灶呈團(tuán)狀強(qiáng)化，3例患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為329個(gè)/μL、24個(gè)/μL及165個(gè)/μL。另外，本組3個(gè)病灶旁腦膜增厚、信號(hào)異常、明顯強(qiáng)化，1例沿鄰近室管膜匍匐生長(zhǎng)，術(shù)后證實(shí)3例侵犯鄰近腦膜、1例侵犯右側(cè)側(cè)腦室室管膜。

Lolli等[5]的研究約84% PCNSL水分子擴(kuò)散受限，DWI實(shí)性區(qū)呈高信號(hào)、ADC圖呈低信號(hào)，這與腫瘤細(xì)胞高度密集、細(xì)胞核大、細(xì)胞胞質(zhì)較少、細(xì)胞器缺乏、核漿比大、含水量較少有關(guān)，基于這些病理基礎(chǔ)導(dǎo)致腫瘤內(nèi)水分子擴(kuò)散受限[14]。本組9個(gè)(64.3%)病灶實(shí)性區(qū)DWI呈高信號(hào)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，另有5個(gè)病灶DWI呈等-低信號(hào)的原因可能與腫瘤細(xì)胞分布不均、變性壞死區(qū)較大或細(xì)胞間質(zhì)水腫有關(guān)。

AIDS相關(guān)PCNSL需要與弓形蟲腦炎、進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病、腦結(jié)核瘤及高級(jí)別膠質(zhì)瘤進(jìn)行鑒別。①弓形蟲腦炎是AIDS 患者顱內(nèi)最常見的腫塊樣感染性病變，血清學(xué)IgM、IgG陽(yáng)性有提示意義，但價(jià)值有限。弓形蟲腦炎病灶以雙側(cè)多發(fā)為主，多發(fā)生于腦皮髓質(zhì)交界區(qū)或基底節(jié)區(qū)，腦室及室管膜很少發(fā)生，室管膜、軟腦膜或硬腦膜受侵更多見于PCNSL[11]，而T1WI增強(qiáng)“偏心靶征”及T2WI“同心靶征”高度提示弓形蟲腦炎[15-16]。②腦結(jié)核瘤患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)一般>200個(gè)/μL，成熟型腦結(jié)核瘤呈環(huán)形強(qiáng)化，非成熟型結(jié)核瘤多呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查易鑒別。③進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病多有JC病毒感染，好發(fā)于大腦半球白質(zhì)及灰白質(zhì)交界，病灶不對(duì)稱，無水腫、無占位、無強(qiáng)化，T2FLAIR廣泛高信號(hào)并繞開皮層灰質(zhì)是本病的特點(diǎn)，DWI序列典型活動(dòng)期表現(xiàn)為中央低信號(hào)區(qū)和外周高信號(hào)區(qū)[10]。④高級(jí)別膠質(zhì)瘤多見于老年人，病灶主要位于腦白質(zhì)區(qū)，占位效應(yīng)較PCNSL更明顯，T2WI 信號(hào)高于PCNSL，呈花環(huán)狀強(qiáng)化，與PCNSL相比，高級(jí)別膠質(zhì)瘤瘤體實(shí)質(zhì)部分為高血流灌注[17]。

綜上所述，AIDS相關(guān)PCNSL的MRI表現(xiàn)具有一定特異性，病灶以幕上為主，單發(fā)或多發(fā)且多分布于中線附近，可侵及室管膜、軟腦膜或硬腦膜；大部分病灶實(shí)性區(qū)T2WI呈等低信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，囊變壞死多見，增強(qiáng)掃描多呈環(huán)形強(qiáng)化。當(dāng)中青年男性AIDS患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<50個(gè)/μL，緊密結(jié)合MRI特征及臨床表現(xiàn)，有助于PCNSL的診斷。