陳露，魏文洲，劉遠健，王建春，袁波

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)是由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)感染引起的肺炎，于2019年12月在湖北省武漢市被首次報道。新型冠狀病毒核酸檢測和胸部CT檢查是COVID-19診斷和治療的重要依據(jù)，由于在部分恢復(fù)期COVID-19患者的鼻咽拭子標本中再次檢測出新型冠狀病毒，因此廣東省要求COVID-19患者出院后轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院繼續(xù)14天的醫(yī)學隔離觀察。根據(jù)深圳市衛(wèi)生健康委部署安排，本院自2020年2月陸續(xù)接受多名深圳市第三人民醫(yī)院的COVID-19出院患者[出院標準均參照國家衛(wèi)生健康委頒發(fā)的新型冠狀病毒感染診療方案(第七版)]，部分患者進行了多層螺旋CT(multi-slice CT，MSCT)掃描。筆者回顧性分析這些MSCT特點，對比分析新型冠狀病毒核酸檢測復(fù)陽患者與非復(fù)陽患者(以下簡稱復(fù)陽患者與非復(fù)陽患者)的MSCT表現(xiàn)，旨在加深對恢復(fù)期COVID-19的認識，對疫情的防控起到積極作用。

材料與方法

1.研究對象與分組

搜集本院2020年2月下旬-4月131例恢復(fù)期COVID-19 患者的病例資料，所有患者均在入院1～2周后行1次或1次以上胸部MSCT掃描，保留完整CT影像資料，行1次以上掃描者采用第1次的CT資料。新型冠狀病毒核酸檢測采用實時熒光定量 RT-PCR 法，于入院的第7天及第14天進行鼻咽試子采樣，檢測依據(jù)參照國家衛(wèi)生健康委頒發(fā)的新型冠狀病毒感染的肺炎實驗室檢測技術(shù)指南(第二版)。

病例分為兩組：非復(fù)陽組，醫(yī)學隔離期間鼻咽試子標本新型冠狀病毒核酸檢測持續(xù)陰性患者；復(fù)陽組，醫(yī)學隔離期間鼻咽試子標本新型冠狀病毒核酸檢測再次轉(zhuǎn)陽患者。

本研究告知所有參與患者獲得同意，并通過深圳市薩米醫(yī)療中心倫理委員會評審。

2.一般資料

非復(fù)陽組：共93例，男45例，女48例，年齡20～81歲，平均(51.3±14.9)歲。臨床癥狀：1例咳嗽、咳痰伴痰中帶血絲，余患者均無不適。合并癥：19例高血壓；11例Ⅱ型糖尿??；7例貧血(輕-中度)；3例慢性乙肝；2例左心室擴大；1例急性戊型病毒性肝炎；1例冠心?。?例痛風。既往手術(shù)史：1例卵巢成熟性畸胎瘤術(shù)后；1例心臟瓣膜人工置換術(shù)后；1例心肌梗死支架術(shù)后。

復(fù)陽組：共38例，男16例，女22例，年齡19～78歲，平均(42.7±18.0)歲。臨床癥狀：患者均無不適。合并癥：12例Ⅱ型糖尿病；3例高血壓；3例高脂血癥；2例雙肺感染(細菌、真菌)；1例中度貧血；1例高尿酸血癥；1例干燥綜合征；1例膿毒血癥；1例慢性甲狀腺炎；1例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；2例繼發(fā)性甲狀腺功能減退；1例混合性結(jié)締組織病。

3.分析方法

回顧性分析所有病例的MSCT圖像，雙肺共分6個葉(左肺上葉舌段列為單獨一葉)，記錄病灶累及范圍、分布特點、病灶形態(tài)及各征象出現(xiàn)率。征象包括：磨玻璃樣密度影(ground glass opacity，GGO)、實變影、小結(jié)節(jié)灶、樹芽征、索條影、鈣化灶、支氣管擴張、鋪路石征、胸腔積液、胸膜增厚、縱隔及/或肺門淋巴結(jié)腫大、肺不張。將兩組病例數(shù)據(jù)分別進行統(tǒng)計學分析，總結(jié)其差異。

4.檢查方法

采用GE Optima CT 680 Expert 64層螺旋CT掃描，轉(zhuǎn)速0.4秒/轉(zhuǎn)，準直器寬度40.0 mm，螺距0.984：1，管電壓120 kV，管電流400 mA，掃描前對患者進行屏氣訓(xùn)練，掃描時囑患者在平靜呼吸下屏氣，患者吸氣狀態(tài)下常規(guī)從肺尖至橫膈水平進行掃描，將原始數(shù)據(jù)以1.25 mm層厚、1.25 mm層距重建后傳入ADW 4.7工作站，以肺窗(窗寬1500 HU，窗位-650 HU)和縱隔窗(窗寬350 HU，窗位50 HU)進行觀察。

由1位主治醫(yī)師和2位主任醫(yī)生分別閱片，閱片前未告知新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果。肺葉受累程度以0～4分計：0分(0%)、1分(1%～25%)、2分(26%～50%)、3分(51%～75%)、4分(76%～100%)?？偡譃?個肺葉之和，分數(shù)范圍為0～24分[1]。

5.統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)用SPSS 17.0 軟件分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，計量資料比較采用t檢驗(正態(tài)分布)或 Mann-WhitneyU檢驗(非正態(tài)分布)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，所有統(tǒng)計結(jié)果以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

恢復(fù)期COVID-19患者共131例，其中男61例，女70例，平均發(fā)病年齡(48.6±16.3)歲。非復(fù)陽組(45∶48)與復(fù)陽組(16∶22)男女比例差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.428，P=0.513)。非復(fù)陽組的平均發(fā)病年齡大于復(fù)陽組[(51.3±14.9)歲 vs (42.7±18.0)歲，t=2.836、P=0.005]，差異有統(tǒng)計學意義。

恢復(fù)期COVID-19患者肺葉受累情況如下：右肺下葉(143分)、左肺下葉(140分)、右肺上葉(93分)、右肺中葉(90分)、左肺上葉舌段(84分)、左肺固有上葉(70分)。

兩組病例肺葉受累情況見表1。雙肺所有肺葉、右肺上葉、右肺中葉、右肺下葉及左肺下葉受累情況計分，非復(fù)陽組均高于復(fù)陽組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組病例肺葉受累情況計分 [計分(秩均值)]

病灶分布位置分為外帶(一側(cè)肺野外1/3)、中內(nèi)帶(一側(cè)肺野內(nèi)2/3)、彌漫分布(一側(cè)肺野內(nèi)中外帶均有病灶)，病灶分布位置情況見表2。非復(fù)陽組病灶外帶及中內(nèi)帶分布均低于復(fù)陽組，彌漫分布高于復(fù)陽組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.711、P=0.035)。

表2 病灶分布位置情況 [例(%)]

恢復(fù)期COVID-19患者MSCT主要征象為：GGO和索條狀影，其次是GGO合并實變影(圖1)，少見征象有鈣化灶、小結(jié)節(jié)灶(圖2)、樹芽征(圖3)、支氣管擴張(圖1)、肺氣腫/肺大泡、胸膜增厚伴/不伴鈣化、鋪路石征(圖4)、肺不張。各征象出現(xiàn)率見表3。其中MSCT表現(xiàn)陰性者共22例，包括非復(fù)陽組13例，復(fù)陽組9例。

表3 病例HRCT主要征象出現(xiàn)率的比較 [例(%)]

經(jīng)統(tǒng)計學分析得出:兩組病例HRCT各征象出現(xiàn)率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=10.196、P=0.423)，GGO與GGO合并實變征象出現(xiàn)率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.011、P=0.915)。支氣管擴張形態(tài)均為柱狀和囊狀，分布位置見表4，兩組病例差異無統(tǒng)計學意義(χ2=4.821、P=0.438)。非復(fù)陽組單發(fā)支氣管擴張3例，多發(fā)4例，復(fù)陽組單發(fā)支氣管擴張2例，多發(fā)3例，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.378)。5例胸膜增厚病例3例位于左側(cè)，1例位于右側(cè)伴鈣化，1例呈雙側(cè)胸膜增厚伴鈣化。1例肺不張位于右肺中葉，1例胸腔積液位于雙側(cè)。1例患者雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，未計入HRCT征象中。

表4 病例支氣管擴張分布位置 (例)

討 論

SARS-CoV-2是一種新型的包膜 RNA乙型冠狀病毒，它屬于正冠狀病毒亞科(orthocoronavirinae subfamily)的Sarbe冠狀病毒亞屬(subgenus sarbecovirus)，但形成另外一簇的進化分支，與SARS-CoV具有系統(tǒng)發(fā)育相似性，可引起嚴重疾病和死亡[2-4]。

COVID-19患者隨病情發(fā)展肺部CT表現(xiàn)呈進展模式：從單側(cè)局限性病灶到單側(cè)多發(fā)性或雙側(cè)累積，部分患者雙肺廣泛滲出、實變，部分肺結(jié)構(gòu)扭曲，內(nèi)可見支氣管擴張或亞段性肺不張，嚴重時呈“白肺”。年老或合并基礎(chǔ)疾病患者死亡率高。多數(shù)患者經(jīng)正規(guī)臨床治療病情好轉(zhuǎn)，滲出物被機體吸收或機化進入恢復(fù)期，CT表現(xiàn)為病變范圍縮小，密度減低，肺實變灶逐漸吸收，GGO完全消失，出現(xiàn)長索條影，其中少數(shù)患者在其它肺葉見新的斑片灶。當患者合并其它病原菌感染時，治療效果不佳，部分肺內(nèi)病變累及范圍明顯擴大、密實，合并肺不張、胸腔積液[5-10]。本研究的131例恢復(fù)期COVID-19患者MSCT表現(xiàn)以GGO和索條狀影為主，其次是GGO合并實變影，單純的實變影未見，與其它研究的結(jié)果一致。有學者解剖COVID-19患者的遺體，病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)COVID-19以肺部病變?yōu)橹?，SARS-CoV-2殘留在肺細胞中，引起肺泡滲出性炎和間質(zhì)炎，肺泡上皮細胞增生和透明膜形成[11]。筆者認為實變影與GGO是同一種病理過程的不同階段表現(xiàn)。

恢復(fù)期COVID-19患者的其它MSCT征象：鈣化灶、小結(jié)節(jié)、樹芽征、肺氣腫/肺大泡、胸膜增厚伴或不伴鈣化，在非COVID-19患者中也存在，因無法與患病前的CT圖像對比，很難分清這些征象與COVID-19的相關(guān)性。5.6%的恢復(fù)期COVID-19患者MSCT見支氣管擴張，其中58.3%的支氣管擴張呈雙肺多發(fā)分布，值得注意的是所有支氣管擴張均為柱狀或囊狀，串珠狀支氣管擴張未見，支氣管擴張與冠狀病毒顆粒粘附各級氣道黏膜上皮，至支氣管黏膜部分上皮脫落有關(guān)。僅1例患者表現(xiàn)為雙側(cè)少量胸腔積液，有學者認為病毒性肺炎早期出現(xiàn)胸腔積液并伴有較高的CT或胸片評分(評分反應(yīng)肺部病灶嚴重情況)是預(yù)后不良的標志，并與短期死亡率相關(guān)，其機理可能是胸腔積液的存在使患者的氧合改善受到阻礙。在Das等[12]研究的中東呼吸綜合征病例中1/3的患者出現(xiàn)胸腔積液，而該研究的死亡率是60%，與其它相關(guān)報道數(shù)據(jù)一致。

本研究復(fù)陽患者占恢復(fù)期COVID-19患者的29%，復(fù)陽組病灶累及范圍、程度較非復(fù)陽組輕，平均發(fā)病年齡較非復(fù)陽組小。筆者推測復(fù)陽現(xiàn)象與COVID-19治愈患者出院時的新型冠狀病毒核酸檢測假陰性結(jié)果有關(guān)。有學者對1324例COVID-19門診患者發(fā)病早期的新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果與CT表現(xiàn)進行對比研究，發(fā)現(xiàn)GGO與假陰性呈負相關(guān)，并將陽性檢測的時間窗口(患者患病后到第一次核酸檢測陽性結(jié)果時間)縮短了26%，GGO合并實變征象與假陰性呈正相關(guān)，并將陽性檢測的時間窗口延長了44%[13]。本研究COVID-19恢復(fù)期患者的主要MSCT征象為GGO和索條狀影，其次是GGO合并實變影，兩組患者GGO與GGO合并實變影征象的出現(xiàn)率無差異，但是復(fù)陽組的GGO累及范圍和程度大于非復(fù)陽組，因此有理由推測復(fù)陽組的假陰性結(jié)果高于非復(fù)陽組。COVID-19確診患者經(jīng)過正規(guī)臨床治療，癥狀好轉(zhuǎn)，肺泡內(nèi)病毒載量減少，鼻咽試子的核酸檢測標本可能會出現(xiàn)假陰性結(jié)果?；颊咴侥贻p、肺部病灶越少，假陰性率越高。當患者停止治療時，肺內(nèi)的病毒載量再度恢復(fù)，出現(xiàn)核酸檢測復(fù)陽現(xiàn)象。

為了減少新型冠狀病毒核酸檢測假陰性率，建議采集同一患者多部位標本合并進行檢測，特別是對肺內(nèi)GGO較少的患者，適當延長檢疫時間，必要時采集下呼吸道標本進行檢測。鼻咽試子的核酸檢測標本是上呼吸道標本，不能代表下呼吸道肺內(nèi)SARS-CoV-2病毒的存在。研究結(jié)果表明，下呼吸道采集的痰、肺泡灌洗液標本陽性率高于上呼吸道的口鼻咽拭子采集的標本陽性率[14-15]。

有研究表明女性患者的假陰性率較男性高[13]，但本研究的復(fù)陽組和非復(fù)陽組不存在性別差異。

綜上所述，COVID-19恢復(fù)期MSCT表現(xiàn)有其特征性，新型冠狀病毒核酸檢測復(fù)陽現(xiàn)象與患者的年齡、病灶的累及程度、分布范圍有關(guān)，MSCT可以反映COVID-19的進展情況，對疾病的診斷、預(yù)防起到積極作用。對本研究復(fù)陽患者的追蹤隨訪表明復(fù)陽患者未出現(xiàn)傳染給他人的情況，大部分患者經(jīng)治療后新型冠狀病毒核酸檢測再次轉(zhuǎn)陰。COVID-19的發(fā)病機理復(fù)雜，由于時間倉促，本研究的樣本量有限，本文僅考慮了CT表現(xiàn)這一單一變量，還有與臨床癥狀、實驗室檢查等因素的相關(guān)性有待進一步研究與論證。